Admisia corectă este cheia succesului pe termen lung

În timpul construcției diferitelor deschideri de intrare, eventualele erori care ar fi putut fi făcute se vor adăuga ulterior. Acesta este motivul pentru care un orificiu de intrare deteriorat poate avea un efect mult mai devastator decât, să zicem, o bandă de gutapercă care nu este introdusă corect la sfârșitul tratamentului.

Indiferent cât de perfectă este munca noastră ulterioară, dacă ne lipsește un canal, ne putem strica întregul caz. Dacă se fac deschideri mari de admisie, ne putem aștepta adesea la dinți cu rădăcini rupte în anii care urmează procedurii. Dacă salvăm lucrările de pre-extindere și nu creăm un pasaj corect de intrare, vom regreta acest lucru în fiecare dintre pașii următori. Fie că introduceți un fișier, o sondă sau chiar o bandă gutapercă.

Înainte de dilatare, este recomandabil să pregătiți cea mai perfectă deschidere de admisie posibilă, fără a regreta timpul. Prin urmare, înainte de a începe o astfel de intervenție, în ciuda celor 35 de ani de practică, mă voi opri la toți dinții pentru a mă gândi cu atenție la opțiuni.

Din momentul în care ne dăm seama cât de importantă este calitatea portului nostru de intrare, ne va veni în minte la fiecare pas.

Planificarea înapoi, eșecul „planificat”

Atul Gawande În cartea sa, Manifestul Achecklist, el explică rolul designului: dacă vrem să obținem un rezultat final continuu și de înaltă calitate, nu este important doar să alegem procedura pe care o alegem, ci și să-i planificăm pașii în detaliu, de la început la sfârșit.

Structurile anatomice potențial provocatoare sunt vizibile în mod clar pe imaginile preoperatorii? Medicul operator are iluminare și mărire adecvate? Am ales instrumentele potrivite de pregătire? Am planificat corect locul de preparare, unghiul și adâncimea acestuia înainte de a începe procedura? Poate procedura aleasă să facă față provocărilor precum canalul radicular calcificat? … Și putem pune mai multe întrebări.

Imagistica radiologică

Konrad X-Ray fără invenția sa, nu am putea începe astăzi un tratament al canalului radicular, deoarece rolul radiografiilor preoperatorii adecvate este de necontestat. Acestea ar trebui să includă o imagine pe care să poată fi luate punctele de contact mezial și distal - periapical sau mușcătură - și alta pe care să poată fi determinat conturul buccolingual al dintelui în cauză.

În practică, incizia din direcția mezială funcționează mai bine pentru incisivi și dinți premolari, deoarece este mai ușor de realizat și oferă aceeași cantitate de informații despre anatomia rădăcinilor ca și cum ar fi luată dintr-un unghi distal. În cazul molarilor, pe de altă parte, sunt de preferat imaginile luate dintr-un unghi distal, deoarece în acestea capătul apical al rădăcinii este atins lateral de rază, ceea ce îl face mai vizibil. Mai mult, la acești dinți, capătul distal al rădăcinii este mai puțin vizibil pe imaginea unghiului mezial, pe măsură ce restul rădăcinii este proiectat pe el.

Beneficiile aproape „nesportive” ale imaginii CT cu fascicul conic (CBCT) sunt utilizate și în endodonție. Dacă ar trebui să aleg între un microscop și un dispozitiv CT, cu siguranță aș alege imagistica 3D. Pentru că numai cu acest lucru suntem capabili să privim dintele din direcția mezială, din care pot fi deduse relațiile bucco-linguale cu cele mai multe informații. Unul dintre cele mai mari avantaje ale utilizării dispozitivului este, de exemplu, când puteți cunoaște cu siguranță numărul de canale din rădăcina meziobucală încă de la începutul tratamentului canalului radicular. Din păcate, pot exista cazuri în care abia după aceea scanarea CT relevă faptul că dintele are unul sau doi alții în plus față de unul dintre canalele descoperite de endodont.

Primul cadou al CBCT pentru endodontiști este să poată găsi toate canalele cu această tehnologie. În plus, a făcut posibilă reducerea dimensiunii deschiderii de intrare, deoarece acesta este singurul mod în care putem obține informații despre camera pulpei și structurile canalelor radiculare. Astfel, avem ocazia să folosim deschiderile - în loc de orientare - exclusiv pentru a efectua tratamentul.

În cele din urmă, această formă de imagistică permite producerea de șabloane cu până la trei sau patru găuri mici de 1 mm pentru molari, în locul intrărilor curente de 2-4 mm.

Considerații înainte de a începe tratamentul canalului radicular

Mărimea orificiilor de admisie este în principiu determinată de echilibrul dintre accesibilitatea optimă și retenția țesuturilor dure. Pe de o parte, ar trebui să ne pregătim cât mai puțin posibil, deoarece scopul nostru este de a păstra unitatea țesutului dur. În același timp, trebuie asigurat cel mai bun acces posibil la canal, fără de care nu putem efectua tratamentul. În consecință, putem atinge aceste trei obiective ușor de reținut:

1. În cazul incisivilor și molarilor, „forma de conservare” trebuie să fie mezial-distală. În mod tradițional, o intrare triunghiulară a fost utilizată pentru acești dinți datorită coarnelor pulpei meziale și distale. Pentru a face acest lucru, totuși, trebuie să ne gândim dacă merită să slăbim atât de mult țesutul dentar coronal încât să putem curăța complet coarnele pulpei laterale. Mai ales când un cap cu ultrasunete # 2 MuellerBur sau Buc-1 (Spartan) poate fi la fel de eficient. Premolarii au o cameră pulpară în formă de palmă orientată în direcția bucco-linguală, care este, de asemenea, direcția recomandată a „formei confortabile”. Astfel, în acest caz, recomandarea celor două abordări este aceeași.

Este mai dificil să creați o deschidere de intrare „confortabilă” pe incisivi pentru un acces mai ușor, având în vedere așteptările estetice de îngrijire după tratamentul canalului radicular. Prin urmare, trebuie să extindem limita preparatului (deoarece acesta poate fi cel mai drept pasaj de admisie). Marginea de tăiere este încă considerată a fi singura zonă restricționată. Cea mai mare greșeală pe care o putem face atunci când pregătim un incisiv este că, dacă nu o pregătim corect, o dr. Schindler într-o zonă numită „triunghi dentinal lingual” (situat sub cingulum). Acest lucru poate duce la o slăbire a unității structurale a dintelui. Din acest motiv, dimensiunea mezio-distală a cavității nu trebuie să depășească 1-1,5 mm (Figura 1).

2. În cazul dinților premolari și molari, este important să rețineți că structurile suprafeței ocluzale (de exemplu, canelura centrală) nu sunt centrate în raport cu pulpa, ci deplasate spre vârfurile de susținere. Astfel, limita preparatului ar trebui să fie mai aproape de vârfurile de susținere, în timp ce la 1-2 mm de vârfurile de susținere (Figura 2).

3. „Forma conservatoare” pentru molari poate fi formată prin evitarea pregătirii părții distale a suprafeței ocluzale. Canalele distale ale molarilor inferior și superior sunt atât de înclinate mezial în treimea coronară încât se termină aproape de vârfurile MB sau ML. Canalele disto-bucale ale molarilor superiori sunt îndreptate spre vârfurile palatine. Forma „confortabilă” a acestor dinți este posibilă prin formarea peretelui mezial al deschiderii de intrare paralel cu suprafața mezială a dintelui. (Figura 3).

Figura 1: Incisivul mediu superior cu o intrare ovală formată la o distanță adecvată de incisiv, sub cingul, în direcția mezio-distală și într-o manieră suficient de îngustă.
Figura 2: Dinte de măcinat inferior cu o deschidere de intrare pentru un canal. Este demn de remarcat modul în care limita preparatului a fost deplasată în direcția bucală, către vârfurile de reținere.
Figura 3: Incisiv inferior în incizie sagitală - cu o intrare înclinată în direcția mezială, astfel paralelă cu suprafața mezială, economisind partea distală a dintelui.

Proiectați intrarea corespunzătoare

Tehnica Schindler, pe de o parte dr. Michael Scianamblódin (Universitatea din Pacific) și apoi în timpul pregătirii mele postuniversitare dr. Cliff Ruddle-Am învățat de la. Am înțeles cât de mult accent a pus Schneider pe pregătirea cavității de intrare adecvate pentru a elimina complet conținutul camerei pulpare. De asemenea, mi-a plăcut să lucrez conform recomandării lui, făcând deschideri mari până când m-am întâlnit dr. Carl Reiderrel, care este un profesor recunoscut de proteză la Universitatea din California de Sud.

Când l-am întrebat cum va caracteriza un endodont perfect, mi-a răspuns: „Cel mai bine ar fi ca tratamentul canalului radicular să poată fi rezolvat„ aspirând pur și simplu pulpa ”fără a afecta deloc țesutul dentar”. În conversația noastră, am devenit din ce în ce mai conștient de cât de importantă este integritatea structurală a dintelui pentru a-i menține pe termen lung. Astfel, am început să cercetez instrumente și proceduri care, cu aceeași rată de succes, necesită pregătirea unei prize mai înguste.

Această abordare a inspirat diverse invenții, cum ar fi de ex. propriul meu, Diametrul maxim de flaut (MFD) și opririle care apar pe fișierele de mașini GT și GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties). Sunt incluse, de asemenea, burghiele cu diamant cu LED LAX (Line Angle Extension) (Sybron Endo) și dispozitivele flexibile de condensare, cum ar fi obturatoarele System-BPlugger sau GT/GTX.

„Comitetul de intrare Ici-Pici”

După impulsul inițial al anilor ’80, în ultimii 10 ani, mi-am exprimat singur teoriile, în timp ce o nouă generație de medici stomatologi a început recent să spună că implantologia dentară poate declanșa tratamentul canalului radicular.

Drept urmare, mai multe persoane au început să abordeze problema umpluturilor rădăcinii de mai lungă durată pentru a păstra structura dintelui. Așa am ajuns la ceea ce eu numesc „Ici-Pici Input Committee” (IPBB), cam umoristic.

Specialist din alt domeniu (dr. David Craig medic stomatolog general) a început să țină prelegeri pe această temă. Asta a observat dr. John Khademi colegul meu, care era foarte interesat de posibilitățile de pregătire mai conservatoare. Ulterior, tinerii endodontiști care gândesc într-un mod similar s-au unit în serie, formând astfel IPBB.

THE 4-10. în cifre cazuri vizibile au fost deja pregătite de membrii IPBB.

Figura 9: În timpul alimentării cu molar inferior, a fost pregătită o admisie mai mică de 2 mm2 pe MB. În al treilea apical, merită remarcat umplerea rădăcinii bine executată văzută în cele patru canale radiculare. (Foto: Dr. Charles Maupin).
Figura 10: Imagine radiologică postoperatorie a umplerii canalului radicular pe molarul inferior („orificiul de intrare X”) cu o pierdere redusă a țesutului dentar în rădăcina coronară a dintelui.
(Cazul autorului.)
11. Figurile a - c: De la stânga la dreapta: proiectarea unei deschideri virtuale de intrare folosind CT (ghid CT acces dendodontic - CT-GEA). Dintele care trebuie tratat a fost îndepărtat din tomografie. Pasajele ideale trec prin suprafața ocluzală. Șablonul de foraj CT-GEA este fabricat cu o imprimantă 3D.

În primul rând, le-am examinat cu surprindere: intrări mici, înguste, acoperișuri intacte ale camerei de celuloză sau tratamente radiculare prin restaurări anterioare? Apoi mi-am dat seama curând că endodonția este foarte bună, ca să spun așa, în mâini extrem de talentate! Am văzut cum ghidul CT dendodontic-chirurgie (CT-GES) pe care l-am dezvoltat poate fi aplicat tehnicilor tradiționale. (Figurile 12 a - d).

Figurile 12 a - d: De la stânga la dreapta: dinte rupt de rădăcină 18, plasat în tencuială după îndepărtare. Șablonul CT-GEA plasat pe dinte, primul dilatator este în poziție. Două mici deschideri de intrare create folosind șablonul. Radiografie postoperatorie cu canale radiculare bine curățate și dense.

A început astfel o nouă eră a endodonției!

Dr. L. Stephen Buchanan (SUA, Santa Barbara)
Sursa: Dental Press