Complicații endoscopice eLitMed

Zsolt DUBRAVCSIK, Gyula PÉCSI, János NOVÁK

15 AUGUST 2011.

„Simpozionul internațional asupra complicațiilor în endoscopie GI” a avut loc pentru prima dată în perioada 25-26 iunie 2009 la Hanovra. Deviza evenimentului este „Să vorbim despre asta!” - să vorbim despre asta. Vorbitorii au fost reprezentanți de renume mondial ai domeniului lor. Următorul este un scurt rezumat al experienței noastre acolo.

Prin complicație (cunoscut și ca eveniment invers) se înțelege, în cazul de față, un eveniment nedorit asociat cu o procedură endoscopică care dăunează pacientului. Crește timpul examinării și necesită etape suplimentare de diagnostic sau terapeutice. Poate fi previzibil sau imprevizibil. Complicația poate apărea înainte, în timpul sau chiar după test.

În schimb, evenimentele previzibile, dar neașteptate, care sunt imediat recunoscute și corectate sunt pur și simplu denumite incidente. În acest caz, pacientul nu este dezavantajat și nu exclude finalizarea procedurii endoscopice planificate, dar nici măcar nu își mărește neapărat timpul. Deci nu atinge severitatea complicației, dar se recomandă și documentarea acesteia.

Disciplina documentară și respectarea obligației de a furniza informații au fost ridicate în mod repetat. Înainte de începerea examinării endoscopice, pacientul trebuie informat (de preferință în scris) cu privire la posibilele complicații, bazându-se parțial pe literatură și parțial pe statistici personale. Semnarea unui formular de consimțământ este oricum o obligație legală.

Răspunderea juridică pentru apariția unei complicații ar trebui, de asemenea, luată în considerare numai dacă nu există un consimțământ valid sau poate fi detectată neglijență în îngrijirea pacientului. Trebuie să informăm pacientul și rudele acestora despre complicația în sine și despre tratamentul așteptat, chiar dacă se întâmplă accidental. Un moment important este acela că complicația trebuie pregătită și recunoscută, astfel încât să se poată aplica un tratament adecvat din timp.

Pacienții mai în vârstă sunt mai predispuși să dezvolte complicații. Până la jumătate dintre complicațiile majore din timpul endoscopiei sunt evenimente cardiopulmonare, care sunt asociate în primul rând cu sedarea datorată hipoxemiei. Pacienții cu vârsta peste 60 de ani au o probabilitate de 4,5 ori mai mare de a face acest lucru. Ar trebui să ne așteptăm la acest lucru mai mult la bărbați, de 2,9 ori mai des. Nici comorbiditățile nu trebuie uitate. Factorii de risc includ boli cardiopulmonare, obezitate, coagulopatie, diabet și insuficiență renală.

Rolul hipertensiunii arteriale este interesant. Sângerarea după polipectomie pare a fi de 5,6 ori mai frecventă la pacienții hipertensivi în decurs de 2 săptămâni de intervenție decât la pacienții normotensivi.

Desigur, în general, cu cât este mai invazivă o examinare, cu atât sunt mai mari șansele unei complicații.

Cele mai cunoscute complicații ale colonoscopiei sunt sângerările și perforația. Acestea apar mai puțin de 1-2 părți la mia, cu toate acestea, dacă se efectuează și o polectomie, acest raport crește: perforația apare la 0,01-0,2% și sângerarea la 0,9-2,7%. În acest din urmă caz, tratamentul trebuie să fie în primul rând conservator, incluzând menținerea circulației, corectarea condițiilor de coagulare și sângerări endoscopice sau chiar angiografice.

Efectuați o intervenție chirurgicală doar în ultimă instanță. În cazul perforației, trebuie să distingem între perforația imediată, când deschiderea este închisă imediat, într-o ședință cu polectomia, endoscopic. În astfel de cazuri, este necesară o monitorizare atentă a pacientului pe lângă administrarea unui antibiotic cu spectru larg. Trebuie să-l anunțăm pe chirurg, dar trebuie doar să îl informăm să fie în regim de așteptare, dacă oricum are nevoie de el.

Situația este diferită dacă perforația nu poate fi închisă sau dacă apare târziu (după 1-5 zile). În astfel de cazuri, trebuie solicitată îngrijirea chirurgicală pentru peritonita locală care a început sau s-a dezvoltat deja. În prevenirea sa, este important să folosiți o tehnică bună și calmă, să stăpâniți și să aplicați mișcări controlate ale mâinii drepte/stângi, pentru a evita furnizarea și forța excesivă de aer.

Un caz special este enteroscopia cu balon dublu. În general, se poate spune și aici că complicația este mult mai mică în cazul unui diagnostic simplu decât în cazul enteroscopiei terapeutice (1,1 vs 4,3%). În același timp, se poate afirma că, în legătură cu enteroscopia terapeutică, rata complicațiilor este mult mai mare decât cea a colonoscopiei terapeutice (4,3% vs 1,2%). De asemenea, pare sigur că metoda balonului dublu este mai favorabilă decât metoda balonului unic în acest sens (1,1 vs 2,5%).

Pe lângă complicațiile generale ale procedurilor endoscopice menționate mai sus, creșterile nivelurilor de amilază și pancreatită sunt relativ frecvente aici. Pentru a preveni acest lucru, se recomandă să mențineți timpul de testare la minimum, să verificați manevrele de retragere în timpul screening-ului, să evitați scurtarea excesivă și să începeți umflarea baloanelor numai sub banda Treitz.

Ecografia endoscopică (EUS) a fost tratată separat. Complicațiile specifice testului includ cele mai frecvente, cum ar fi perforația, sângerarea și pancreatita acută, și cele rare, cum ar fi infecția, proliferarea celulelor tumorale, peritonita biliară și colangita. În timpul EUS de diagnostic, este de așteptat aproape doar perforarea (0,018-0,15%). Desigur, acest lucru se poate întâmpla și cu EUS terapeutice. În general, endosonografia prezintă un risc mai mare din mai multe motive. Pe de o parte, instrumentul este mai gros, capătul este mai lung și mai bogat decât cel al unui gastroscop, iar în cazul ultrasunetelor liniare, optica arată și lateral, în plus, timpul de examinare este mai lung și, de obicei, există mai puțină experiență Cu acesta. Sângerarea (0,19-6,0%) și pancreatita acută (0,4-2,35%) apar practic numai cu EUS-FNA (aspirație cu ac fin).

Selecția atentă a pacientului, examinarea în indicația adecvată, gastroscopie preventivă, sedare adecvată, tehnică atentă și de due diligence, corectarea coagulopatiei înainte de FNA și antibiotice profilactice pentru leziunile chistice și antibiotice profilactice în timpul FNA sunt importante în prevenirea lor. Obțineți și mențineți un ac optim Control.

Fiind una dintre cele mai invazive tehnici, rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) și disecția submucoasă endoscopică (ESD) prezintă potențialul pentru majoritatea complicațiilor. Cele mai frecvente sunt sângerarea, perforația și strictura. Sângerarea imediată în timpul studiului are loc în 20% din cazuri, care sunt de obicei controlate endoscopic, dar sângerările tardive apar și în proporții de până la 0-9%. Nici perforarea nu este neobișnuită, 3-5%. Similar cu cel menționat pentru colonoscopie, și aici ar trebui încercat mai întâi tratamentul conservator.

Un alt pericol semnificativ de menționat este dezvoltarea stricturii (0-90%). Poate fi prevenită evitând rezecția circulară. Este foarte important să dobândiți abilitățile corecte, precum și alegerea corectă a echipamentului (cuțitul cu cârlig este recomandat pentru începători) și tehnica calmă (nu vă grăbiți).

Unul dintre cele mai controversate studii, cel mai puțin consensuale, dar mai tehnice, este ERCP (colangiopancreatografia endoscopică retrogradă). Cele mai frecvente complicații sunt pancreatita, sângerarea și perforația, toate acestea putând fi tratate cel mai adesea în mod conservator. Cel mai important moment este abilitatea potrivită. Cei care efectuează 1 sau mai puține papilotomii pe săptămână au o rată mai mare de complicații atât în rata generală (11,1 față de 8,4%), cât și în complicațiile grave (2,3 față de 0,9%) și drenajul biliar nereușit (5,4 față de 1,2%).

Aici trebuie menționată importanța antrenamentului endoscopic. Toată lumea este de acord că este foarte importantă, dar nu există un consens cu privire la cea mai bună metodă de formare, metrică și forma de formare pentru a învăța noi abilități. Este cu siguranță un proces în doi pași: pe de o parte, dobândirea de abilități și calificările potrivite și, pe de altă parte, menținerea acestor abilități.

Mai recent, nu este suficient să dovediți competența prin simple „numere”. Faptul că trebuie să ne concentrăm asupra „rezultatului”, adică trebuie să monitorizăm succesul studiului și complicațiile, vine în prim plan. Acesta este motivul pentru care este important să cunoașteți și să documentați complicațiile.

Nu în ultimul rând, ar trebui menționați și asistenții endoscopici. De asemenea, trebuie să știe despre procedurile endoscopice, posibilele lor complicații și modalitățile de prevenire și tratare a acestora. Practic începe cu sedarea. Ei trebuie să cunoască medicamentele folosite, efectele lor secundare, antidoturile. De asemenea, ar trebui să fie familiarizați cu resuscitarea. Instrumentele necesare examinării, inclusiv cele necesare pentru prevenirea și tratamentul posibilelor complicații, trebuie pregătite corespunzător. Munca în echipă este importantă pentru o endoscopie eficientă și necomplicată.

În rezumat, o mulțime de statistici sunt deja cunoscute, dar există încă multe detalii care trebuie clarificate și clarificate. Antrenamentul adecvat, testarea bazată pe respectarea strictă a indicațiilor, evaluarea prealabilă și corectarea factorilor de risc, precum și aplicarea unor tehnici prudente și exacte sunt importante în prevenirea complicațiilor. Și dacă se întâmplă într-un mod nedorit, trebuie să cunoaștem căile, limitele și limitările tratamentului. Munca în echipă este importantă, chirurgii trebuie să fie implicați în decizie, dar suntem capabili să controlăm tot mai multe complicații într-un mod conservator.

Un alt punct important îl reprezintă informațiile, atât înainte de anchetă, cât și după orice complicație. Și, în cele din urmă, documentația exactă, cât mai detaliată, precum și discuția și analiza datelor colectate sunt, de asemenea, critice. Complicațiile nu trebuie ascunse, ci învățate de la ele. "Un laborator endoscopic care nu are complicații sau nu funcționează sau nu spune adevărul (H.D. Allescher)."

Dr. Zsolt Dubravcsik
Spitalul de administrație locală Bács-Kiskun, Kecskemét

Dr. Gyula Pécsi
Spitalul Karolina, Mosonmagyaróvár

Dr. János Novák
Spitalul Pándy Kálmán din județul Békés, Gyula