Strategiile de gestionare a arsurilor din copilărie și adolescent

Arsurile la copii și adolescenți au consecințe fizice și psihice grave atât pentru pacient, cât și pentru rudele lor.

În Ungaria, există 1-1,5 arsuri fatale la 100.000 de locuitori, necesitând 11-13 internări în spital și 40-50 de tratamente ambulatorii. Prejudiciul afectează cel mai frecvent copiii cu vârsta sub 5 ani și adulții cu vârsta peste 65 de ani. Frecvența leziunilor în cele două grupe de vârstă este cauzată de posibilitatea limitată de evadare și de recunoașterea inadecvată a pericolului. În populația generală, bărbații sunt mai predispuși să fie răniți (70%), în timp ce rata mortalității pentru leziunile feminine este de două ori mai mare decât cea a bărbaților. Explicația acestei diferențe urmează să vină, existența ei este confirmată doar de date statistice.

CAUZE DE ARSURI

1. Arsuri solare. Nu avem statistici exacte cu privire la incidența acesteia, deoarece numai arsurile solare severe sunt tratate de către un medic.

2. Opărire (60-70%). Este cel mai frecvent rănit prin arsuri, în prevenirea căruia rolul părinților și al educatorilor este important.

3. Arderea flăcării (15-20%). Această formă de arsuri severe este de obicei cauzată de o temperatură foarte ridicată pentru o perioadă scurtă de timp. Când flacăra este inhalată, căile respiratorii suferă aceleași leziuni ca și pielea (arsuri respiratorii). Recunoașterea într-un stadiu incipient impune o sarcină importantă primului îngrijitor, ale cărui activități pot sta la baza supraviețuirii unui pacient cu arsuri extinse. Leziunile oculare sunt frecvente cu arsurile cu flacără care afectează fața.

4. Arderea electrică (2,5-3%). Curentul dăunează țesuturilor profunde, vaselor de sânge, nervilor, tendoanelor și oaselor. Extern, se poate observa o leziune relativ ușoară, dar în profunzime, musculară, vasculară, nervoasă și, eventual, poate să apară moartea osoasă. Arderea electrică este o indicație chirurgicală; deteriorarea permanentă sau temporară a diferitelor organe justifică tratamentul intensiv la clasă.

5. Arderea de contact (2-5%). O formă obișnuită de rănire în copilărie este arsurile cauzate de contactul direct cu un aparat de uz casnic fierbinte, încălzitor sau trapa. Deteriorarea apare într-o proporție semnificativă de cazuri la nivelul palmelor și tălpilor, adesea sub formă de leziuni adânci.

6. Arderea chimică (1-2%). Leziuni cauzate de agenți acizi sau alcalini. Suprafața arzătoare a plăgii acide rapid, plaga alcalină pătrunzând din ce în ce mai adânc în țesuturi ca urmare a lichefierii țesuturilor afectate. Materialul coroziv din ochi poate provoca leziuni corneene severe.

PRELUNGIREA LEGĂRII

„Regula celor nouă” a lui Wallace este autoritară, conform căreia capul și membrele superioare reprezintă 9% din suprafața corpului, în timp ce membrele inferioare, suprafețele anterioare și posterioare ale trunchiului corespund fiecare cu 2x9 = 18% din suprafață. Regula de mai sus nu se aplică în copilărie. Proporțiile diferitelor părți ale corpului se schimbă odată cu vârsta.

Extinderea și profunzimea sunt considerente importante atunci când stabiliți un plan de tratament. Măsura determină dacă pacientul poate fi tratat în ambulatoriu, posibil necesitând admiterea la clasă sau terapie intensivă. Leziunile superficiale sau profunde ale mai mult de 5% dintre copii necesită tratament spitalicesc, în timp ce o situație similară apare la copil mai mare de 2% la copil.

Ca urmare a schimbării abordării tratamentului arsurilor în ultimele două decenii, tratamentul arsurilor cu o suprafață mai mare promite, de asemenea, succes astăzi. Au fost înființate centre de arsuri în toată lumea, inclusiv în Ungaria, unde pacientul este tratat de specialiști în tratamentul leziunilor arse. Un anestezist pediatru, medic pediatru, chirurg pediatru, kinetoterapeut, dietetician, asistent de terapie intensivă, asistent de operație în chirurgie psihiatrică, psiholog, pedagog și asistent social asistă la vindecarea fizică și mentală a copiilor din centrele de arsuri specializate în îngrijirea copiilor. Munca unui psiholog este esențială și în îndrumarea psihologică a părinților. Datorită reconvalescenței lungi, profesorul joacă un rol în înlocuirea muncii școlare și în utilizarea timpului liber. Majoritatea departamentelor de arsuri și-au înființat propria unitate de terapie intensivă pentru răniți grav, care reprezintă 15-30% din numărul de paturi. Cei care lucrează aici au o cunoaștere aprofundată a fiziopatologiei leziunilor arse și se asigură că fiecare simptom este tratat în mod adecvat și că sunt utilizate toate metodele de terapie intensivă generală.

OBLIGAȚIILE DE PRIMĂ ÎNGRIJIRE

Considerăm că este important să transportăm fără întârziere arsurile rănite, care afectează mai mult de 10% din suprafața corpului.

1. Condiția pentru supraviețuirea unui copil ars este începerea înlocuirii pierderii de lichid din cauza leziunii arse cât mai curând posibil, pentru a preveni complicațiile ulterioare (cum ar fi încetarea așteptată a funcției renale în zilele 5-7). Faza de resuscitare, cunoscută și sub numele de faza de îndepărtare a șocului (primele 24 de ore după vătămare), necesită un aport atent de lichid proiectat conform unui program dat. Procedurile chirurgicale acute nu trebuie întârziate (eliberarea formulelor profunde din tensiunea cauzată de fluidul care scapă).

2. Diagnosticul arsurilor respiratorii (bronhoscopie) și tratamentul precoce (intubație, ventilație mecanică) sunt utilizate pentru a preveni deteriorarea severă a țesuturilor, deoarece hipoxia tisulară adâncește arsura.

3. Dacă este necesar, se efectuează o necrotomie sau posibil fasciotomie a membrului ars circular. Pentru a elimina cât mai mult posibil contaminarea plăgii, pacientul trebuie dus imediat la locul final de îngrijire.

4. Promite cel mai mare succes în primele 6 ore după arderea electrică, prevenind moartea secundară a mușchilor, a nervilor și a vaselor datorită comprimării țesuturilor.

5. Se stabilește un plan de tratament pentru a determina momentul, amploarea și tehnica intervențiilor chirurgicale, pentru a decide dacă acoperim rana cu propria noastră piele imediat sau dacă folosim un pansament temporar sau pentru a trata pacientul într-un pat fluid.

6. Operația la timp îmbunătățește șansele de supraviețuire, reduce incidența sepsisului, scurtează timpul de alăptare și oferă rezultate estetice și funcționale mai bune.

RESUSCITARE (SAU ȘOCANT)

Scutirea este necesară dacă un copil cu vârsta sub doi ani a ars mai mult de 5% din suprafața corpului sau dacă mai mult de 10% din suprafața corpului a fost arsă la vârsta de 2-10 ani.

Următoarele formule sunt de obicei utilizate pentru a calcula înlocuirea fluidului:

1. Schema parcurilor: greutatea corporală (kg) X raportul suprafeței arse (%) X 4 = cantitatea necesară de lactat Ringer (RL) (ml)

2. Formula Galverston: 5000 ml X suprafața corpului arsă (m2) + 2000 ml X suprafața totală a corpului (m2) = cantitatea necesară de RL (ml)

3. Formula Parkland modificată: [4 ml x greutate corporală (kg) X raportul suprafeței arse (%)] + [2000 ml X suprafața totală a corpului (m2)] = cantitatea necesară de RL (ml)

Jumătate din lichidul calculat trebuie administrat în primele 8 ore!

La copii, calculul suprafeței corpului este esențial pentru formulele Galverston și Parkland modificate, care pot fi calculate utilizând diagrama suprafeței corpului.

Reaprovizionarea lichidului pentru a doua 24 de ore: jumătate din cantitatea pentru primele 24 de ore sub formă de soluție deionizată (pentru aceasta recomandăm Fructosol 10, cu care avem o experiență bună), din care 10% este coloidal.

La copiii foarte mici și în arsurile cu suprafață mică, înlocuirea lichidelor bazată pe formula Parkland nu este suficientă, dar pentru leziuni mai extinse, utilizarea atât a formulelor Parkland, cât și a celor de la Galverston are ca rezultat un aport adecvat de lichide. Peste vârsta de opt ani, suma dată conform formulei Parkland este suficientă.

Evaluarea aportului necesar de lichide este complicată de faptul că scăderea tensiunii arteriale nu poate fi evaluată în copilărie, capacitatea rinichiului de a se concentra este mai mică, prin urmare urinarea continuă chiar și cu hipovolemie, astfel încât 1 ml/kg de urină excretată nu reflectă înlocuirea suficientă a lichidului.

În copilărie, o situație specială este creată de faptul că capul este mai mare, în timp ce trunchiul reprezintă o suprafață corporală mai mică; valoarea volumului normal de accident vascular cerebral diferă (80 ml/kg la copii, 60 ml/kg la adulți); pierderea lichidului de evaporare prin rana arsă poate ajunge la 60% din volumul de sânge, comparativ cu doar 25% la vârsta adultă; copiii sunt mai predispuși la formarea edemului, astfel încât necrotomia membrelor devine mai frecventă și mai timpurie; apa traheei cu diametru mic îngustează exponențial circumferința traheei, astfel încât ventilația mecanică poate deveni necesară chiar și fără arsuri ale căilor respiratorii; hiponatremia apare mai frecvent în primele 48 de ore; potasiul excretat în cantități crescute trebuie înlocuit la vârsta de mai puțin de un an; catabolismul începe mai repede din cauza depozitelor limitate de glicogen, deci suplimentarea calorică timpurie este importantă; GCS din copilărie este mai dificil de judecat decât forma adultului; iar copiii sunt mai sensibili la pierderea de căldură și aritmiile ventriculare, scăderi mai frecvente ale oxigenării periferice și adâncirea suprafeței arsurilor.

În ciuda colonizării aproape legale a plăgii, profilaxia cu antibiotice nu este utilizată. Tratamentul antibiotic vizat cu tablou clinic, starea plăgii și rezultatul culturii.

În admiterea acută a unei persoane rănite care a suferit o arsură circulară a membrelor, trebuie luată o decizie cu privire la necrotomia zonei arse. Procedura se efectuează în linia mediolaterală a membrelor, având grijă să taie pielea arsă și țesutul subcutanat de la arsura proximală până la zona intactă.

Edemul profund poate fi o indicație pentru fasciotomie, care este de o importanță deosebită pentru arsurile electrice ale membrului superior. Inciziile făcute fără întârziere după leziuni previn moartea nervului, compresia arterială și tromboza venoasă - în cele din urmă moartea membrelor - prin prevenirea sindromului compartimentar (Figura 1). Arsurile profunde (de gradul I I/2-III-IV) ar trebui să fie operate cât mai curând posibil.

Moartea țesuturilor din cauza arsurilor creează condiții excelente pentru bacterii, astfel încât agenții patogeni se înmulțesc rapid dedesubt. Scopul este îndepărtarea țesutului mort cât mai curând posibil; operație precoce de 2-3 ori după leziune. înseamnă o zi.

În cazul arsurilor extinse, 15-20% din pielea moartă este îndepărtată într-o singură ședință și apoi înlocuită cu un material temporar. Suprafața plăgii nu trebuie lăsată neacoperită, deoarece o altă necroză poate începe pe terenul deshidratării.

Operația se repetă la fiecare 2-3 zile, după care leziunea este acoperită cu propria piele. Arderea a 70-80% din suprafața corpului necesită 7-8 intervenții chirurgicale pentru a îndepărta toate țesuturile moarte și pentru a suplini deficiența cu propria piele. Datorită suprafeței limitate a pielii disponibile pentru procedură, pielea este plasată cu un dispozitiv în acest scop, mărind astfel suprafața acesteia (Figura 2). Rezultate bune funcționale și estetice târzii ar trebui căutate în timpul operațiilor, în care produsele moderne din piele și piele cultivate joacă un rol important. Utilizarea lor nu este încă obișnuită și extrem de costisitoare, dar a fost utilizată cu succes în anumite cazuri.

Cea mai obișnuită procedură chirurgicală este excizia tangențială, care este o incizie la fiecare zecime de milimetru paralelă cu pielea până când se obține țesut intact, bine sângerat. O altă metodă dovedită de îndepărtare a pielii moarte este de a exciza fascia, unde dorim să ajungem la țesuturile sănătoase în condiții de siguranță și rapid, cu pierderi de sânge mai mici. Rezultatul estetic al intervenției chirurgicale nu atinge excizia tangențială, prin urmare, mai ales la copii, este utilizat judicios. Arsurile care afectează mușchii, oasele și tendoanele sunt de obicei acoperite cu un lob după excizie.

TABELUL 1. CENTRUL NAȚIONAL AL SPITALULUI DE COPII MRE BETHESDA PENTRU TRATAREA COPIILOR ARSI

(PÂNĂ LA 15 NOIEMBRIE 2004)

Îngrijirea arsurilor: 348 de copii
Decedat (TBSA peste 80%): 5
Terapie intensivă: 151
Pacient tratat pentru cicatrice: 72
Altele: 213
Nou ambulatoriu: 2276

MASA 2. TRATATUL IMPORTANȚA PACIENTILOR