21 de fapte despre bolile mieloproliferative

Înainte de Ziua de Informare MPN, Fundația Maghiară pentru Pacienți Oncohematologici lansează o campanie de 21 de zile pe Facebook care vizează creșterea gradului de conștientizare a semnelor de avertizare ale bolilor mieloproliferative, prezentând complexitatea bolilor, mutațiile genetice din spatele acestora și opțiunile de tratament. Am fost ajutați de personalul Grupului de cercetare oncohematologie moleculară din cadrul Departamentului 1 de cercetare a patologiei și cancerului experimental, Universitatea Semmelweis.

Măduva osoasă este organul nostru, locul hematopoiezei, care se găsește în oasele spongioase, în special în stern și pelvis. Celulele stem hematopoietice ale măduvei osoase au capacitatea de a se dezvolta și de a se maturiza în diferite tipuri de celule găsite în măduva osoasă și în sânge. Urmând anumite etape de maturare, formele de celule mature ies în sânge pentru a-și îndeplini funcțiile acolo. Celulele roșii din sânge transportă oxigenul legat de hemoglobină, celulele albe din sânge oferă protecție împotriva infecțiilor, iar trombocitele joacă un rol cheie în coagularea sângelui.

Neoplasmele clasice mieloproliferative (MPN) sunt tumori maligne derivate din celulele stem hematopoietice ale măduvei osoase. Acestea includ policitemia sanguină (PV), trombocitemia esențială (ET) și mielofibroza (MF). Prefixul „mielo” se referă la originea măduvei (osoase), sufixul „proliferativ” se referă la formarea continuă, excesivă a celulelor sanguine, în timp ce termenul „neoplasm” se referă la creșterea tumorii. Modificările (genele) din anumite regiuni care codifică genele (genele) din materialul ereditar (ADN) sunt responsabile pentru dezvoltarea bolii.

În marea majoritate a cazurilor, mutațiile genetice responsabile de dezvoltarea MPN nu sunt moștenite și nu pot fi moștenite, ele apar la un pacient dat dintr-un motiv necunoscut, independent de individ. La persoanele sănătoase, hematopoieza este reglată sensibil: atunci când crește cererea, formarea măduvei osoase accelerează. De exemplu, într-un mediu la altitudine mare, sunt necesare mai multe celule roșii din sânge pentru transportul oxigenului și este necesară o creștere a producției de trombocite pentru a opri sângerările abundente. Proteinele modificate care rezultă din mutații transmit semnalul eronat al necesității supraproducției celulelor sanguine, deși acest lucru nu este justificat de niciun factor.

Datorită numărului crescut de celule roșii din sânge sau trombocite, sângele devine vâscos (curge mai dens), deoarece există mult mai multe elemente celulare în același volum. Datorită fluxului încetinit, cheagurile de sânge sunt frecvente în MPN, adesea trombozele apărând într-o locație particulară, atipică (de exemplu, în vasculatura hepatică, intestinală și splenică). Dacă tromboza apare la aceste locuri anatomice, medicul trebuie să ridice suspiciunea de MPN și trebuie efectuat un examen hematologic.

Dintre MPN-urile clasice, sângele policitemiei și mielofibroza afectează în mod egal femeile și bărbații, în timp ce în trombocitemia esențială, o dată și jumătate mai multe femei se îmbolnăvesc ca bărbații. La momentul diagnosticului, vârsta medie a pacienților este de 65 de ani, dar MPN apare și la adulții tineri și foarte rar la copii. În Ungaria, cca. Sunt diagnosticați 1.000 de noi pacienți cu ET și PV și 500 MF. Bolile mieloproliferative sunt în prezent incurabile, dar pot fi menținute mulți ani cu monitorizare și tratament regulat.

Pacienții sunt cel mai adesea asimptomatici din cauza unei anomalii a sângelui (creșterea numărului de celule roșii din sânge și/sau trombocite) găsită la un test de laborator din alte motive și, într-o măsură mai mică, se suspectează că MPN este localizat anormal. Departamentele de hematologie examinează și tratează bolile măduvei osoase, sângelui și sistemului limfatic. În caz de suspiciune de MPN, elementele esențiale ale examinării pacientului sunt înregistrarea istoricului medical (tromboză la o vârstă fragedă, avorturi spontane multiple, MPN la ascendenți întărește suspiciunea de MPN) și examinarea splinei.

Pe lângă examinarea clinică, este necesară și examinarea moleculară și histopatologică pentru diagnosticarea bolii și determinarea tipului de MPN. ADN-ul este izolat din sângele pacientului într-un laborator de diagnostic molecular și sunt examinate mutațiile caracteristice MPN. Dacă se confirmă prezența uneia dintre mutații (JAK2, CALR, MPL), este aproape sigur MPN. Hematologii prelevează un eșantion de umărul șoldului sub anestezie locală (cristabiopsie), al cărui examen histologic poate fi utilizat pentru a face un diagnostic precis.

Suspiciunea de trombocitemie esențială (ET) se datorează cel mai adesea unui număr mare de trombocite descoperit în timpul prelevării de rutină a sângelui, de unde și numele bolii (număr mare de trombocite de cauză necunoscută). Debutul bolii poate fi însoțit de simptome, cel mai frecvent oboseală inexplicabilă, transpirații nocturne, amețeli, cefalee, avorturi spontane recurente, arsuri și roșeață ale degetelor și cheaguri de sânge și/sau sângerări. Dacă ET este confirmat prin examinări moleculare și histopatologice, hematologul tratant va clasifica pacientul ca fiind un risc foarte scăzut, scăzut, mediu sau ridicat pe baza riscului de formare a cheagurilor de sânge, care va determina necesitatea și tipul tratamentului.

Deoarece trombocitemia esențială crește riscul formării cheagurilor de sânge cu risc potențial de viață (accident vascular cerebral, infarct miocardic, embolie pulmonară) datorită formării crescute a trombocitelor, este vital ca pacientul să reducă alți factori de risc. Tensiunea arterială ridicată, diabetul și fumatul cresc toate tendința la tromboză, astfel încât primele trebuie tratate și monitorizate regulat, precum și renunțarea la fumat. Dacă pacientul acordă atenție factorilor de risc cardiovascular, face deja multe pentru sănătatea sa, pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge.

Una dintre pietrele de temelie ale tratamentului trombocitemiei esențiale este aspirina cu doze mici (100 mg), care, odată cu doza antipiretică și antiinflamatoare (500 mg), provoacă mici supărări gastrice, dar reduce semnificativ riscul de tromboză și simptomele asociate cu ET (cefalee, cefalee, senzație de arsură și roșeață a degetelor). Un număr foarte mare de trombocite crește paradoxal probabilitatea de sângerare, astfel încât aspirina nu este utilizată în acest caz. Deoarece aspirina nu este eficientă la pacienții cu fumat, se recomandă renunțarea la fumat în acest sens.

În tratamentul pacienților cu risc crescut de ET (peste 60 de ani cu mutație JAK2 și tromboză profilactică), așa-numita medicamente citoreductive. Cea mai frecvent utilizată este hidroxiureea orală, care inhibă acumularea de ADN în megacariocite (precursori ai trombocitelor), reducând efectiv numărul de trombocite formate. Deoarece medicamentul nu este specific, acesta afectează și alte tipuri de celule, care pot duce la anemie și infecții datorate scăderii numărului de celule roșii din sânge și de celule albe din sânge, precum și a unei incidențe mai mari de ulcere la nivelul picioarelor. Datorită riscului pentru făt și sugar, nu trebuie administrate femeilor însărcinate și care alăptează.

În plus față de hidroxiuree, interferonul-alfa, o injecție utilizată în principal la femeile mai tinere sau gravide sau care alăptează, este luată în considerare la pacienții cu TE care necesită terapie de epuizare celulară. Interferonul alfa este, de asemenea, eficient în reducerea numărului de trombocite, dar la unii pacienți efectele sale secundare sunt greu de tolerat, deoarece pot provoca simptome asemănătoare gripei. Anagrelida poate fi administrată pe cale orală, de asemenea reduce numărul de trombocite prin inhibarea coacerii preformei sale și vine după medicamentele anterioare.

Pacienții cu TE sunt supuși numărului de sânge și fizic la ambulatoriile de hematologie la fiecare câteva luni. Dacă scăderea numărului de trombocite nu este adecvată, creșterea dozei de medicament sau trecerea la un alt medicament care reduce numărul de celule este soluția. Speranța de viață a pacienților cu ET se apropie sau atinge cea a indivizilor sănătoși. Unii pacienți dezvoltă mielofibroză cu un curs mai puțin favorabil, iar o proporție foarte mică dezvoltă leucemie mieloidă acută după ET, care este o afecțiune nefavorabilă.

Suspiciunea de policitemie din sânge (PV) este crescută cel mai frecvent în timpul hemogramei din alte motive, pe baza numărului ridicat de celule roșii din sânge și a nivelurilor de hemoglobină. Deoarece există mult mai multe celule roșii din sânge decât la persoanele sănătoase, sângele devine mai dens (crește vâscozitatea), astfel încât cheagurile de sânge sunt frecvente, adesea în locuri neobișnuite (cum ar fi tromboza intestinală și splină). Boala este adesea însoțită de amețeli, cefalee și durere în splină (sub cutia toracică stângă) în caz de splină mărită. Senzația de arsură, mâncărimea și roșeața pielii după scăldat sunt tipice.

În urma diagnosticării sângelui policitemiei, pacientul este clasificat de hematolog ca un grup cu risc scăzut sau ridicat înainte de a începe tratamentul. Primul include pacienții cu vârsta sub 60 de ani care nu au suferit tromboză, în timp ce al doilea include pacienții cu vârsta de 60 de ani sau peste care au experimentat un eveniment trombotic. Deoarece PV crește riscul formării cheagurilor de sânge, sunt necesare medicamente și monitorizarea regulată a comorbidităților cardiovasculare (hipertensiune și diabet) și încetarea completă a fumatului, indiferent de grupul de risc. Ca și în cazul pacienților cu ET, aspirina cu doze mici trebuie utilizată în PV pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge, indiferent de grupul de risc.

Una dintre cheile pentru tratarea pacienților cu PV este sângerarea regulată (flebotomie), care, la fel ca donarea de sânge, înseamnă o singură sângerare de 500 ml de sânge. Prin reducerea numărului de celule roșii din sânge circulante, se reduce și tendința la tromboză, precum și amețeli, cefalee și mâncărime. Frecvența flebotomiilor depinde de numărul de celule roșii din sânge și este de obicei necesară la fiecare 1-2 săptămâni. De-a lungul istoriei, multe boli au fost tratate - fără succes - cu sângerări, dar PV este o excepție, este un tratament cu adevărat eficient.

Similar cu ET, medicamentele citoreductive, care reduc tendința la tromboză prin suprimarea producției de celule roșii din sânge, sunt implicate în tratamentul pacienților cu risc crescut de PV. Hidroxiureea este pe primul loc. În caz de efecte inadecvate, efecte secundare intolerabile sau sarcină planificată, interferonul alfa este medicamentul ales pentru injectarea subcutanată (sub piele). Datorită efectelor secundare asemănătoare gripei, unii pacienți nu tolerează interferonul. O opțiune terapeutică vizată este inhibitorul JAK ruxolitinib, care îmbunătățește în primul rând calitatea vieții pacienților prin reducerea dimensiunii splinei dureroase tensionate.

Mielofibroza (MF) este cel mai puțin frecvent clasic MPN. Se poate dezvolta în timpul progresiei MPN profilactic (ET sau PV) (progresia bolii) (MF post-ET sau MF post-PV) sau fără boală profilactică (MF primară). MF este adesea recunoscută cu simptome, inclusiv oboseală, febră, scădere involuntară în greutate, transpirații nocturne și tensiune sub arcada coastei stângi datorită măririi splinei.

Faza timpurie (prefibrotică) a MF amintește de ET, pacienții au, în general, un număr mai mare de trombocite și nu prezintă cicatrici în măduva osoasă. În schimb, MF în stadiu târziu (fibrotic sau evident) se caracterizează printr-o scădere a numărului de celule, cum ar fi anemia (scăderea numărului de celule roșii din sânge) și hematopoieza deplasată de la cicatrizarea măduvei osoase, cauzând mărirea splinei și durere sub stânga arc arc. În urma diagnosticării MF, pacienții sunt repartizați în grupuri de tratament pe baza unei scale de evaluare a riscurilor (cel mai frecvent DIPSS-Plus).

Tratamentul pacienților cu risc mic și mediu cu MF se bazează pe medicamente citoreductive, inclusiv hidroxiureea și interferonul menționate anterior. Inhibitorul JAK ruxolitinib îmbunătățește calitatea vieții pacienților prin reducerea dimensiunii unei spline mărite dureroase tensionate. La pacienții cu risc crescut de MF, tratamentul se bazează pe un tratament simptomatic pentru reducerea anemiei, cel mai frecvent cu preparate de celule roșii din sânge.

Unii pacienți cu risc crescut de MF suferă o transformare acută a leucemiei mieloide, adică, în sânge apar și precursori imaturi de celule albe din sânge, care pot fi însoțiți de infecții, sângerări și anemie. Deoarece leucemia acută după MPN are un prognostic nefavorabil, pacienții alogeni, necomorbizi, sunt eligibili pentru transplant de celule stem de măduvă osoasă alogene (donator străin). Există riscuri pentru intervenție, dar la acest grup de pacienți, acest tratament singur poate oferi un leac real.

Verificările periodice de specialitate sunt esențiale pentru gestionarea MPN-urilor. Hematologul verifică numerele de celule la fiecare control și vă permite să ajustați, să ajustați doza sau să modificați medicamentul care reduce numărul de celule. MPN-urile pot fi menținute mulți ani, dar acest lucru necesită participarea activă a pacientului și continuarea unui stil de viață sănătos pe lângă hematolog. Tratamentul hipertensiunii și diabetului, lichidelor abundente și interzicerea totală a fumatului sunt necesare pentru a reduce tendința la tromboză!