Boala ulcerului peptic

Avem 5-10% șanse să suferim de boală ulcerului peptic la un moment dat în viața noastră. Această șansă crește la 10-20% Helicobacter pylori în prezența. H. pylori la indivizii pozitivi, incidența anuală a ulcerelor este de 1%, ceea ce reprezintă aprox. De 6-10 ori a H. pylori observată la indivizii negativi. Boala ulcerului peptic este astfel o boală obișnuită și, deși a H. pylori a scăzut constant în țările civilizate (în special juvenile) de la descoperirea Helicobacter Numărul ulcerelor negative (în principal la vârstnici, în principal AINS) este în creștere, iar mortalitatea acestora este ridicată din cauza complicațiilor hemoragice.

DIAGNOSTICUL PEPTICUS INSIDIS ÎN PRAXIS

Când medicul de familie trebuie să suspecteze boala ulcerului? Evident dacă pacientul are durere sau simptome dispeptice. Cu toate acestea, știm că o proporție semnificativă dintre pacienți, în special pacienții vârstnici care iau AINS, nu se plâng de simptome dispeptice. Adesea, simptomele de anemie (Weber scaun sau pozitivitate cu benzidină) sau deficit de fier atrag atenția asupra unui ulcer sângerând. Până la 20% din ulcerele cu o complicație pot fi clinic asimptomatice și adesea primul simptom indică deja complicația (sângerare, perforație, strictură). De asemenea, trebuie să suspectăm un ulcer la un pacient asimptomatic care prezintă un risc de boală ulcerului peptic și, din anumite motive (de exemplu, înainte de intervenția chirurgicală sau înainte de introducerea tratamentului anticoagulant), trebuie să știm dacă au ulcere.

Examinare fizică

Un pacient ulcerativ este adesea capabil să marcheze durerea la un punct al abdomenului, iar această zonă indică, de asemenea, sensibilitate marcată în timpul examinării. Deși examinarea fizică nu este întotdeauna informativă, pacientul trebuie totuși examinat cu atenție pentru evaluarea riscurilor și diagnostic diferențial. Pielea palidă și limba acoperită, precum și scaunele negre detectate în timpul examinării digitale rectale, pot fi importante în stabilirea diagnosticului.

Teste de laborator

Valoarea informațională a testelor de laborator nu este mare. Negativitatea lor nu exclude prezența bolii ulcerate. Detectarea anemiei, a deficitului de fier, a sângerărilor oculte în fecale pot fi importante, dar nu indicative. Anemia cu deficit de fier la un pacient asimptomatic este întotdeauna un motiv pentru a exclude malignitatea.

Helicobacter pylori definiție

Este important să știți că, dacă un pacient dezvoltă boală ulcerului peptic sau are antecedente de ulcerare, H. pylori cunoașterea statutului este acum esențială.

Standardul de aur pentru diagnosticarea bolii ulcerului peptic este examinarea endoscopică a stomacului și a duodenului. Deși testul nu este popular la pacienți, deoarece este neplăcut, nu este dureros, nu este împovărător, durează de obicei câteva minute, este sigur în mâinile unui examinator experimentat și este extrem de informativ. De asemenea, detectează ulcere mici, eroziuni superficiale și oferă informații utile despre starea membranelor mucoase. Diagnosticul histologic și H. pylori permite, de asemenea, definirea. În cazul ulcerului gastric, examenul histologic este obligatoriu, iar controlul endoscopic este corect după recuperarea clinică, deoarece cancerul gastric apare adesea ca ulcer în stadiile incipiente. În cazul ulcerului duodenal, dacă pacientul nu răspunde la tratament, poate fi endoscopie de control.

Radiografie gastrică

Examenul gastric cu dublu contrast este potrivit pentru detectarea ulcerelor gastrice și duodenale în mâinile unui radiolog atent, dar sensibilitatea sa nu rămâne în urmă cu cea a endoscopiei. Pacienții preferă examinarea decât endoscopia, deoarece nu provoacă niciun disconfort, ci implică expunerea la radiații, este nepotrivită pentru detectarea leziunilor mucoase mici și nu se pot obține informații histologice în timpul examinării. Dacă se suspectează boala ulcerului peptic, este mai bine să convingi pacientul de necesitatea endoscopiei.

Spitalizare

Astăzi, diagnosticul și tratamentul bolii ulcerului peptic au fost transferate la asistența medicală primară. Cu toate acestea, dacă se suspectează o complicație gravă, pacientul trebuie internat în spital. Dacă pacientul este melanenic, chiar și în cazul circulației intacte, acesta ar trebui să fie trimis urgent la un centru de gastroenterologie unde sunt disponibile endoscopie acută și intervenții chirurgicale. Perforarea se manifestă sub forma unei catastrofe abdominale acute și necesită, de asemenea, îngrijiri chirurgicale urgente. La pacienții vârstnici, căzuți, anergici și cu steroizi, perforația poate prezenta simptome larvare și necesită un diagnostic foarte atent. Stenoza pilorică cicatriciată este o complicație mai lentă, care afectează și mâinile chirurgului.

Scopul tratamentului bolii ulcerate este de a vindeca ulcerul, de a elimina simptomele, de a preveni complicațiile, de a preveni reapariția ulcerului și de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului. Este important să evitați un stil de viață stresant, să mâncați sobru fără restricții alimentare speciale și să renunțați la fumat. Tratamentul bolii ulcerului peptic în ultimul deceniu, a H. pylori a suferit schimbări revoluționare de la descoperirea sa. Tratamentul se bazează pe inhibarea puternică a acidului cu un antagonist al receptorilor histaminei-2 (H2RA) sau inhibitor al pompei de protoni (PPI), indiferent de cauza ulcerului. THE H. pylori cu toate acestea, vindecarea definitivă a ulcerelor pozitive poate fi așteptată numai de la eradicarea cu succes a bacteriei.

Există trei moduri de a vindeca un ulcer:

• Inhibarea acidului cu un antagonist al receptorului H2 sau inhibitor al pompei de protoni

• THE Helicobacter pylori eradicare

• Îmbunătățirea protecției mucoasei cu sucralfat, compuși bismutici, analogi ai prostaglandinelor sau antiacide

Blocanții receptorilor H2

H2RA inhibă secreția acidă bazală și stimulată de un mecanism competitiv, reversibil la receptorii H2 ai celulei parietale. Ajută ulcerul să se vindece și să reducă în mod eficient simptomele dispepsiei în câteva ore. Dozele inițiale sunt întotdeauna mai eficiente, dând aspectul de toleranță în administrarea pe termen lung. Abandonarea H2RA-urilor este urmată de hipersecreție de revenire, care poate fi explicată prin reglarea în sus a receptorilor, de aceea se recomandă reducerea treptată la abandon. THE cimetidină (Histodil) este din ce în ce mai scos din uz din cauza efectelor sale secundare. În boala ulcerată, doza recomandată este de 2 până la 150 mg ranitidină (Zantac, Ulceran, Ranitidine-B) sau nizatidină (Axid, Naxidin) și 2´20 mg famotidină (Quamatel). Doza zilnică poate fi administrată pacientului într-o singură doză seara. După ce ulcerul s-a vindecat, în funcție de simptomele clinice și alte afecțiuni (de exemplu, refluxul asociat, dispepsie funcțională), H2RA poate fi continuat la o doză de întreținere sau poate fi luată în considerare administrarea la cerere.

Inhibitori ai pompei de protoni

IPP sunt inhibitori ireversibili ai celulei parietale H + K + -ATPaza. Antiacizi extrem de puternici, scad pH-ul stomacului mai puternic decât H2RAs. Aceștia acționează în principal asupra secreției de acid stimulate (postprandiale). Inhibarea completă a acidului se realizează în câteva zile, cel mai devreme lansoprazol. Doza recomandată pentru tratamentul bolii ulcerului este de 2 până la 20 mg omeprazol (Losec) sau 2 până la 30 mg lansoprazol (Lanson) sau 2 până la 40 mg pantoprazol (Controloc). Mai recent, rabeprazol si esomeprazol, care sunt, de asemenea, preparate PPI cu eficacitate ridicată și biodisponibilitate bună. Administrarea IPP duce la vindecarea ulcerului în 2-4 săptămâni. Dacă este necesar, acestea pot fi administrate permanent (de exemplu, asociate cu boala de reflux), efectele lor secundare sunt nesemnificative. După vindecarea ulcerului, PPI poate fi omis sau doza redusă sau PPI înlocuită cu H2RA în funcție de simptomele clinice ale pacientului.

Helicobacter pylori eradicare

Există peste 100 de regimuri de eradicare în lume, cu o combinație de antibiotice diferite, inhibitori de acid și compuși de bismut în doze cuprinse între câteva zile și câteva săptămâni. Pacientului trebuie să i se administreze un regim cu o rată ridicată de eradicare (peste 90%), ale cărei componente nu se știe că pacientul este alergic și pentru care rezistența este puțin probabilă pe baza studiilor populației.

Un Maastricht II. Helicobacter pylori Conferința de consens ca prim pas în tratamentul PPI + respectiv două antibiotice. RBC (citrat de ranitidină bismut: Pylorid) + două săptămâni de antibiotice. Nu există nicio diferență semnificativă între IPP în ceea ce privește eficiența eradicării.

Câteva scheme sugerate:

• PPI sau RBC + amoxicilină + claritromicină

• PPI sau RBC + claritromicină + metronidazol (sau tinidazol)

• PPI sau RBC + amoxicilină + metronidazol (sau tinidazol)

Doza de inhibitori ai pompei de protoni și RBC este de 2´1 tabl/caps (2´20 mg omeprazol, 2´30 lansoprazol, 2´40 pantoprazol, 2-400 mg RBC).

Doza de antibiotice: Amoxicilină (Amoxicilină, Humamoxină, Duomox, Ospamox) 2´1000 mg, claritromicină (Clacid) 2´500 mg, metronidazol (Klion) 2´400 mg (notă: comprimatele Klion sunt de 250 mg, se recomandă 2´2 comprimate), tinidazol (Tinidazol) 2´500 mg.

THE H. pylori după eradicare, este întotdeauna necesar să se monitorizeze succesul tratamentului (Conferință consens maghiară). Se recomandă monitorizarea histologică sau UBT la 6 săptămâni după tratament. Testarea serologică nu este adecvată pentru măsurarea succesului tratamentului, deoarece scăderea titrului anticorpilor este lentă și poate dura luni. Antibioticele trebuie întrerupte cu 6, PPI 2 și H2RA cu 1 săptămână înainte de controlul prin testul de expirație. În cazul în care testul de control indică o eradicare eșuată, este adecvat să îndrumați pacientul la un gastroenterolog. Oportunități:

• repetarea protocolului cu alte antibiotice

• repetați protocolul timp de 2 săptămâni în loc de 1

• utilizarea unui alt regim (de exemplu, combinația a patru: omeprazol, bismut, metronidazol, tetraciclină)

• tratament specific după testarea rezistenței.

Tratamentul de eradicare reușit accelerează vindecarea bolii ulcerului peptic și previne reapariția ulcerului. După tratamentul cu succes, în caz de afecțiuni dispeptice, administrarea de antiacide poate fi continuată după cum este necesar, în caz de lipsă de afirmații, poate fi omisă.

Înainte de descoperirea antiacidelor, singura opțiune pentru tratamentul conservator al bolii ulcerate a fost administrarea de antiacide în doze foarte mari. Antiacidele avansate, care sunt în principal agenți neabsorbabili, cu conținut ridicat de legare a acidului și tamponare care conțin baze Al și Mg, sunt încă foarte eficiente în tratarea afecțiunilor dispeptice dependente de acid.

Acest complex de dizaharidă care conține hidroxid de aluminiu protejează mucoasa gastrică printr-un mecanism de acțiune și promovează vindecarea ulcerului într-un grad similar cu receptorii H2. THE sucralfatot (Venter, Alusulin) trebuie administrat în doze mari, iar administrarea a 4 ½ g trebuie să fie independentă de dietă și alte medicamente, ceea ce complică administrarea medicamentului. Utilizarea sa este, de asemenea, limitată de preț.

Analogi ai prostaglandinelor

Odată ce prostaglandinele activează sistemul de apărare al mucoasei gastrice și duodenale, administrarea analogilor PG în boala ulcerului peptic părea evidentă. De fapt, nu s-au dovedit a avea succes în tratamentul ulcerelor, dar AINS sunt benefice în prevenirea gastropatiei. Nu sunt populare din cauza bunurilor lor și a efectelor secundare neplăcute care cauzează diaree severă.

Compuși de bismut

Compușii de bismut se leagă de proteine pentru a forma un strat protector în ulcer, pe lângă un bismut subcitratși -subsalicilatare și efect antimicrobian a H. pylori împotriva infecției.

Îngrijire și urmărire

Boala ulcerului peptic folosit pentru a însoți un pacient pentru o viață care fie a devenit un consumator de droguri pe termen lung, fie a suferit o intervenție chirurgicală (rezecție stomacală sau vagotomie) pentru a pune capăt suferinței sale. THE H. pylori eradicare a H. pylori aduce un tratament pozitiv pentru boala ulcerului pozitiv. Șansa de reinfectie este mică, în jur de 1% la adulți. Pacientul nu are nevoie de îngrijiri suplimentare după recuperare. THE H. pylori ulcerele negative au de obicei o cauză bine definită (aspirină, AINS, stres etc.). Aici, urmărirea pacientului este vindecarea cauzelor care stau la baza acestora, respectiv. înseamnă evitare. Oricine cu antecedente de ulcer peptic de orice origine este probabil să fie predispus la formarea ulcerului. Acești pacienți trebuie protejați o viață de factori de risc pentru predispoziția ulcerului (vezi Prevenire).

Primaer praeventio înseamnă evitarea factorilor predispozanți la ulcer. Medicul de familie poate juca un rol în educația pacienților, educația pentru igienă (H. pylori infecție), renunțarea la fumat, evitarea stresului și tratament. Numărul de ulcer indus de AINS crește. Aici, rolul medicului de familie este de a administra AINS numai în cazuri selectate, justificate, la doza minimă necesară, pentru timpul minim necesar și, dacă este posibil, cât mai selectivi posibil inhibitori COX-2. De preferință, pacienții cu risc nu ar trebui să li se administreze un AINS sau, dacă este inevitabil, doar un inhibitor specific COX-2 (celecoxib: Celebrex, rofecoxib: Vioxx) și, de asemenea, în plus față de protecția stomacului. IPP-urile sunt cel mai bine administrate pentru a proteja stomacul atunci când sunt administrate zilnic 2 ’, iar analogii prostaglandinelor (misoprostol: Cytotec) și H2RA sunt, de asemenea, potrivite, dar numai la doze crescute (de exemplu, 2 până la 40 mg famotidină, 2-300 mg ranitidină).

Unul dintre factorii de prevenire este așa-numitul. „căutați și tratați” metodă. Aceasta înseamnă că pacienții noștri cu antecedente de boală ulcerului peptic ar trebui să fie H. pylori după infecție și în caz de pozitivitate este necesară eradicarea.

Câteva sfaturi pentru medicii de familie

Indicația AINS trebuie întotdeauna luată în considerare cu atenție, întrucât toți pacienții vârstnici polimorfi sunt expuși riscului de ulcer AINS.

H. pylori numai pacienții la care eradicarea este justificată în caz de pozitivitate ar trebui să fie trimiși spre determinare. Rezultatul eradicării trebuie întotdeauna controlat.

Ulcerul gastric poate fi, de asemenea, cancer gastric, de aceea trebuie efectuată întotdeauna o examinare histologică amănunțită și, dacă este posibil, înregistrarea endoscopică a curei.

Pacienții vârstnici cu reclamații dispeptice recente nu trebuie tratați empiric, ci trimiși pentru endoscopie. Inhibarea puternică a acidului afectează diagnosticul endoscopic al carcinoamelor gastrice mici.

Nu există loc pentru o dietă strictă, pe termen lung, în îngrijirea bolilor ulcerate. Cu toate acestea, este corect ca pacientul să evite mâncarea care îl determină să se plângă.

2. Gastroenterologia în practica medicului generalist. MGT-Medicom 1995.

3. Vince Sewing: Gastroenterologie. 1997.

4. Újszászy L., Túry F.: Intestin iritabil sau personalitate iritabilă? Broșuri de consens 1. MGT-MPT-Medicom, Budapesta 1998.

5. Bolile gastrointestinale și hepatice ale Sleisenger și Fordtrans 1998.

6. Tadataka Yamada: Manual de gastroenterologie 1998.

7. ACTUALIZARE GASTRO 1999. RG-RT

8. Zsolt Tulassay: A Helicobacter pylori și boala de reflux gastroesofagian. Eur. J. de Gastroenterol. și Hepatol. Ediția maghiară. 1999. III/3. 81-85.

9. Lonovics J., Simon L., Tulassay Zs., Újszászy L., Wittmann T.: Boli funcționale gastroenterologice. MGT Medicom, Budapesta. 1999.

10. E. Corrazziari: abordarea pacientului în tulburările cronice gastro-intestinale. 1999.

11. M. Michael Wolfe: Terapia tulburărilor digestive 2000.

12. Metzger P., Papp J.: Gastro Update 2000. RG-RT

13. Rácz I., Bajtai A., Lonovics J., Simon L., Tulassay Zs. A Helicobacter pylori diagnostic și tratament. Un MGT Helicobacter pylori Poziția și propunerile reuniunii de consens a grupului de lucru. Eur. J. de Gastroenterol. și Hepatol. Ediția maghiară. 2000. IV/4. 145-154.

14. Revizuirea instruirii suplimentare a medicului generalist Gastroenterologie Ediția specială 5/2000.

15. Lawrence M. Tierney, Jr., Stephen J. McPhee și Maxine A. Papadakis.: Diagnostic și terapie medicală modernă - Ediția în limba maghiară. 2000.

16. Medicus Anonymus GASTRO/2 februarie 2001.

17. Metzger P., Papp J.: Gastro Update 2001. RG-RT.