Capitolul 22. Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj. Romics Imre Fazakas László Juhász Ferenc Makó János

Recomandați documente

Afectarea organelor excretoare și excretorii urinare Romics Imre Fazakas László Juhász Ferenc Makó János

Partea generală Romics Imre, Fazakas László

Anatomia funcțională a tractului urinar, a drenajului și a organelor genitale masculine Perechea de secreție renală și de reglare a homeostaziei este localizată pe ambele părți ale coloanei vertebrale, retroperitoneal, la nivelul ultimelor vertebre dorsale și a primelor două vertebre lombare. Eliberează corpul de deșeuri prin selectarea apei și a soluțiilor sale. Acesta joacă un rol semnificativ în reglarea cantității, compoziției și osmolalității fluidelor corporale, în formarea echilibrului electrolitic, în menținerea echilibrului acido-bazic, în îndepărtarea metabolismului și a produselor străine, în producția și secreția de anumiți hormoni.

Moleculele sub 20 Å sunt complet filtrate, moleculele peste 42 Å nu sunt deloc filtrate, iar cele între 20 și 42 Å sunt filtrate în cantități variabile. Încărcarea electrică negativă a proteinelor inhibă trecerea acestora peste bariera glomerulară. Proteina apare și în urină în condiții normale. Proteina poate pătrunde în urină în două moduri: • prin filtrare și reabsorbție incompletă, • prin sinteză în bucla Henle. Când bariera este deteriorată din motive imunologice și inflamatorii, filtrarea proteinelor crește și apare proteinuria. Creșterea permeabilității glomerulilor la proteine se numește sindrom nefrotic, caracterizat prin hipoaalbuminemie și edem ca urmare a proteinuriei.

Structura și funcția rinichilor Elementele principale ale structurii rinichilor sunt descrise în secțiunea 22.1. Figura arată. Funcția renală este întruchipată în două procese de bază, filtrarea glomerulară și reabsorbția fluidului tubular. Primul pas este producerea de urină prin ultrafiltrare a plasmei în glomeruli. Filtrarea glomerulară se caracterizează prin clearance-ul, cantitatea de material eliminat din plasmă în timp. În practica clinică, determinarea clearance-ului creatininei este utilizată pentru a o măsura. Scăderea clearance-ului este una dintre cele mai importante dovezi ale afectării funcției renale. Filtrarea glomerulară se bazează pe dimensiunea și proprietățile electrice ale materialelor - a

Structura rinichiului uman

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

se aplică la. Clinic, apare sub formă de disfuncție neurologică, greață, cefalee, confuzii, letargie, afecțiuni convulsive, comă. Pe măsură ce osmolalitatea crește, se întâmplă opusul - cu simptome practic similare. Cantitatea și osmolalitatea urinei sunt reglate de hormonul antidiuretic. Producția de hormoni este reglementată de condiții de osmoză (osmoreceptori) și hemodinamici (baroceptori). Producția defectuoasă de hormoni are ca rezultat poliuria și polidipsia - acestea sunt cele mai importante simptome ale diabetului insipid.

22.2. figura. Corpurile de apă ale corpului

22.1. foaie de calcul. Efectul temperaturii exterioare și al efortului fizic asupra pierderii de apă (ml/zi)

Efort durabil, greu

Hormonul antidiuretic crește permeabilitatea canalelor renale la apă. Dacă conductele colectoare nu răspund adecvat la ADH, apare diabetul insipid nefrogen. La persoanele sănătoase, cantitatea efectivă de sânge din circulație, volumul de lichid extracelular, este determinată de echilibrul Na +. În insuficiența cardiacă, volumele extracelulare și vasculare cresc, iar lichidul se acumulează în plămâni (edem pulmonar) sau în țesuturile înconjurătoare (edem generalizat). În ciroza, lichidul se acumulează în cavitatea abdominală (ascită) și circulația splanchnică este depășită. Cu toate acestea, în ciuda creșterii volumului, perfuzia țesuturilor nu este eficientă, ducând la reținerea electroliților și a apei de către rinichi, rezultând o creștere suplimentară a cantității de lichid din celule și vasele de sânge. Starea corpurilor de apă ale corpului este detectată printr-un mecanism complex de detectare, reglat de efectele nervoase și hormonale (Figura 22.3).

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

În edem, excesul de lichid se acumulează în spațiul interstițial. Motivul este creșterea presiunii hidrostatice a capilarelor sau scăderea presiunii oncotice a plasmei. În sindromul nefrotic, atunci când corpul pierde multe proteine în urină (proteinurie) sau când apare deficitul de albumină (hipoalbuminemie) din cauza insuficienței hepatice, se dezvoltă edem în organism. Reglarea osmolalității este importantă pentru homeostazia organelor și celulelor, iar reglarea volumului este importantă pentru funcționarea sistemului cardiovascular. Rinichii joacă un rol vital în funcționarea sistemului cardiovascular și nervos central prin reglarea apei și a homeostaziei NaCl. Rinichii reglează Na +, - K +, Cl -, HCO3–, H +, Ca ++ și PO43 - cifra de afaceri. Principiul reglementării este că înregistrarea corespunde utilizării. Unitatea de bază a structurii rinichilor este nefronul, care are patru segmente (tubul proximal, bucla Henle, tubul distal și-

22.3. figura. Mecanisme neuronale care simt și reglează starea spațiilor de apă ale corpului

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

Structura și funcția tractului urinar inferior Urina, care iese din pelvisul renal, intră în uretere și apoi în vezică. Vezica urinară are două funcții de bază: • stocarea urinei, • golirea urinei. Vezica urinară este acoperită cu un epiteliu temporar (de tranziție), care este acoperit de fascicule musculare netede, așa-numitul fibrele musculare detrusoare acoperă. În gâtul vezicii urinare, mușchii formează sfincterul interior în trei straturi - longitudinale, circulare și longitudinale exterioare. Sfincterul intern nu se află sub supraveghere voluntară. Tubul de ieșire al vezicii urinare, uretra pe diafragma urogenitală, așa-numitul trece printr-un sfincter extern. Sfincterul extern este compus din mușchi scheletici și funcția sa poate fi reglată voluntar. Sistemul vezical și de drenaj are inervație complexă - contracția rețelei musculare netede, a gâtului vezicii urinare și a uretrei este sub inervație simpatică. Acest mecanism asigură depozitarea urinei. Fibrele parasimpatice sacre inervează corpul vezicii urinare și sunt responsabile de contracția vezicii urinare. A n. fibrele senzoriale pelviene inervează fundul și simt saturația vezicii urinare. De asemenea, n. puden-

22.4. figura. Anatomia și inervația tractului urinar inferior

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

dus inervează sfincterul extern care acționează intenționat (Figura 22.4). Urinarea este mecanismul golirii vezicii urinare, care are două componente: • umplerea vezicii urinare la un nivel critic și • golirea vezicii urinare. Vezica urinară este capabilă să stocheze urina fără o creștere semnificativă a presiunii intravezicale până la atingerea capacității normale a vezicii urinare (300-400 ml). Această dilatație se numește complianță, care este peste 20 ml/cm de apă la persoanele sănătoase. În mod normal, activitatea anormală a detrusorului (contracție involuntară) nu este văzută în faza de depozitare cu creșterea stimulilor de urinare. Această fază este sub control simpatic prin intermediul receptorilor beta din peretele vezicii urinare. Când detrusorul este în repaus, sfincterul uretral interior și exterior sunt într-o stare contractată. Primul este, de asemenea, reglementat de alfa-adrenoceptori în sistemul nervos autonom, cel de-al doilea în n. este sub control voluntar prin pudendus. Când se atinge capacitatea maximă a vezicii urinare, sfincterele se relaxează, sub acțiune parasimpatică, mușchiul detrusor se contractă, iar vezica urină golește urina stocată. Acest proces este întotdeauna rezultatul operației coordonate a mușchiului detrusor și a sfincterului, care este mai mare

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

se află sub reglarea sistemului nervos central. Uretra la ambele sexe are un sfincter intern reglementat vegetativ (filare musculară netedă a gâtului vezicii urinare) și un sfincter extern controlabil voluntar (mușchi striat). La femei, uretra este scurtă (3-4 cm), deci este de înțeles că incontinența urinară este mai frecventă. La bărbați, o uretra mai lungă (25 cm) și alți factori care reduc scurgerea (cum ar fi prostata) explică deținerea mai puțin frecventă, dar, în același timp, tulburările de urinare mai frecvente.

Afectarea tractului urinar, a drenajului și a funcției genitale masculine În ceea ce privește afectarea funcțională, distingem între: • afectarea rinichilor și a tractului urinar superior, • afectarea tractului urinar inferior • și organele genitale masculine.

Principalele tipuri de afectare a funcției renale sunt: • afectarea funcției de filtrare, • reabsorbție, • echilibru acido-bazic, • echilibrul apei și sării, • tulburări circulatorii. Insuficiența complexă a funcției renale este însoțită de acumularea de toxine uremice și leziuni ale organelor - colectiv, această afecțiune se numește insuficiență renală. Afectarea renală poate fi împărțită în trei categorii în funcție de evoluția și severitatea acesteia. Insuficiență renală acută. Insuficiența renală acută este o afecțiune bruscă, de obicei reversibilă, care se dezvoltă fără afectarea prealabilă a rinichilor. Adesea primul simptom este oligo- sau anuria. Criteriile decisive sunt o scădere a ratei de filtrare glomerulară (GFR) și o creștere a creatininei serice. Conform mecanismului de formare: • Prerenal: • pierderi de lichide, • insuficiență cardiacă acută, • circulator (sângerare, șoc septic etc.), • hemoliză, mioliză. • Renale: • boli renale (glomerulonefrita, nefrită interstițială, boli renale), • necroză tubulară (medicamente, substanțe chimice),

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

• Proces progresiv. • Tratamentul poate atenua gradul de deteriorare. • Condiții de bază: • infecții recurente ale tractului urinar, • nefrolitiază, • sindrom nefrotic. Etiologie: • 35% • 20% • 15% • 10% • 10%

glomerulonefrita cronică, glomeruloscleroza diabetică, pielonefrita cronică, nefropatia analgetică, rinichiul polichistic.

Ø Etapele (etapele) insuficienței renale cronice și evaluarea lor sunt descrise în secțiunea 22.2. tabel (vezi pagina 1032). Insuficiență renală completă. Nefrectomia sincronă sau asincronă pe ambele părți poate apărea după leziuni renale unilaterale în caz de agenezie renală contralaterală sau insuficiență funcțională completă (hipoplazie, hidronefroză, pielonefrită, rinichi în stadiu final). Un simptom cardinal este anuria. Se tratează prin hemodializă și transplant de rinichi. Progresia afecțiunii depinde de boala de bază (tumoare sau comorbidități asociate bolii), care poate fi cardiomiopatie severă, hipertensiune arterială, boală a sistemului nervos central și așa mai departe. Etape ale insuficienței renale: • Scăderea capacității renale (stadiul I) - clearance-ul creatininei: 75-50, asimptomatic, BUN, niveluri serice de creatinină normale. Calciul și fosforul seric sunt normale. Perioada latentă, asimptomatică. • Scăderea funcției renale (stadiul II) - clearance-ul creatininei: 50-25. Azotaemie, conținut mai mare de BUN, RN, acid uric. Concentrațiile serice ale hormonilor paratiroidieni cresc, concentrația renală și capacitatea de diluare scad, iar producția de eritropoietină (EPO) scade. • Insuficiență renală cronică (stadiul III) - clearance-ul creatininei: 25-10. Isostenurie, hipocalcemie, hiperfosfatemie, hiperkaliemie, scăderea producției de vitamina D, anemie.

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

• Insuficiență renală totală - clearance-ul creatininei 6 mg/dl

acidoză metabolică, osteoneuropatie

Insuficiență renală completă (uremie)

edem, hipercalcemie, acidoză metabolică, osteopatie, prurit, hipertensiune, cardiomiopatie etc.

Procedurile de diagnostic sunt cele descrise pentru insuficiența renală acută. Terapie: dependentă de etapă.

piele • mâncărime • pigmentare gălbuie endocrină/metabolismă • hiperparatiroidism • rezistență crescută la insulină • amenoree • impotență • hiperlipidemie

acid-bazic/electrolit • capacitate anionică • hiperkaliemie • supraîncărcare lichidă • hipocalcemie • hiperfosfatemie • hipermagnezemie

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

sistem nervos (central) (periferic) • iritabilitate • pierderea mănușii și senzație de șosetă • tulburări de somn • „picioare neliniștite” • depresie • picior sau încheietura înclinată • anorexie • convulsii • mușchiul osului comă • slăbiciune musculară • gută și pseudo- guta • osteodistrofie renală

gastrointestinale • anorexie • greață • vărsături • tulburări ale gustului • gastrită • ulcus pepticum • sângerări gastro-intestinale

cardiovascular • cardiomiopatie • aritmii • pericardită • ateroscleroză accelerată

hematologie • anemie • tulburări de sângerare • disfuncție leucocitară pulmonară • edem pulmonar non-cardiogen • pneumonită • pleurezie

Sursa: Andredi, Carpenter, Bennett, Prună; Cecil, Essentials of Medicine, ediția a IV-a

22.5. figura. Principalele manifestări ale grupului de simptome uremice

Deteriorarea tractului urinar inferior Funcția vezicii urinare poate fi afectată din cauza bolii vezicii urinare sau a cauzelor externe, în principal tulburări ale nervilor. Cele mai frecvente deficiențe funcționale sunt: • scăderea sau absența capacității de stocare a vezicii urinare datorită diferitelor boli, tulburări (inflamație, tumori, intervenții chirurgicale repetate, tulburări de dezvoltare, leziuni) care afectează peretele vezicii urinare, • incontinență sau incontinență (incontinență urinară) • urinare dureroasă, care este cel mai frecvent în bolile inflamatorii ale vezicii urinare și ale tractului urinar inferior.

Tulburările de depozitare apar în principal sub formă de incontinență. Tulburările urinare legate de vezică pot fi clasificate ca incontinență de urgență. Este tipică incontinența urinară involuntară asociată cu un stimul puternic, care este legată de contracția detrusorului involuntar în cazul formei motorii (hiperactivitatea detrusorului, hiperreflexia detrusorului) și apare independent de contracția involuntară în cazul formei senzoriale. Cauzele pot include boli locale ale vezicii urinare (inflamație, piatră, tumoare, atrofie senilă, leziuni ale radiațiilor, contracție etc.), declanșatoare extravasculare, în principal deasupra centrului urinar sacral, măduvei spinării și leziuni ale creierului (tumoare, leziuni, intervenții chirurgicale, chirurgie), inflamație, tulburări de dezvoltare). Poate duce la tulburări de depozitare în mușchii pelvisului

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

• Incontinență de preaplin. Apare ca urmare a retenției urinare complete, în special la bărbați (de exemplu, hiperplazie de prostată). • Enuresis diurna și nocturna. Este cauzată de cauze neurogene, psihogene. • Incontinențe mixte. Tulburările urinării pot fi obstructive (urină neuniformă, urină mai subțire, dificultăți la urinare etc.) și iritante (urinare dureroasă, urinare frecventă, comandarea stimulilor de urinare etc.). Leziuni uretrale tipice: • Obstrucție de descărcare. Poate fi organic sau funcțional. Aceasta duce la o creștere a rezistenței la scurgere și, astfel, la reclamații obstructive (disurie) și iritante (polakiurie, nicturie, nocturie, stimuli imperativi). • Incontinență. Poate fi organică (de exemplu, descensul podelei pelvine) și funcțională (afectarea nervilor, podeaua pelviană flască). Pentru uretra, strictura este considerată a fi o leziune specifică care poate necesita dilatare terapeutică intermitentă. Stricturile și fistulele ureterocutane și alte tulburări necesită uneori intervenții chirurgicale complexe, care în sine pot provoca leziuni semnificative (10-20%).

Deteriorarea organelor genitale masculine Afectarea funcției erectile poate apărea din mai multe motive, de la modificări anatomice la factori psihologici. Deteriorarea uretrei și a prostatei poate duce la tulburări ejaculatorii. Leziunile senzoriale ale organelor genitale pot duce, de asemenea, la afectarea funcției sexuale. Ca urmare a bolilor și a leziunilor scrotului, aceste funcții de protecție sunt afectate. Lipsa spermei (azoospermie) sau o scădere semnificativă (oligozoospermia spermei) poate fi, de asemenea, rezultatul obstrucției spermei sau îngustării.

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

Pe măsură ce prostata înconjoară stadiul inițial al uretrei, mărirea acesteia provoacă probleme de urinare obstructivă (incontinență urinară, modificări ale uretrei, disurie, nicturie).

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

(140 - vârstă în ani) × greutate corporală (kg) 72 × creatinină serică (µmol/l)

(140 - vârstă în ani) × greutate corporală (kg) 48,8 × creatinină serică (µmol/l)

Deteriorarea tractului urinar și a organelor de drenaj

22.3. foaie de calcul. Gradele de afectare cronică a rinichilor