Site-ul web privind tulburarea de panică a depresiei profesorului Dr. Tibor Gere

Depresia din perspectiva unui psihiatru

Efectul sunătoarei asupra depresiei

Diagnosticul și terapia depresiei

Rihmer Zoltán dr.

Institutul Național de Psihiatrie și Neurologie, Budapesta

Depresia în sens medical (adică recunoscută și vindecabilă eficient) este una dintre cele mai frecvente boli ale timpului nostru. Potrivit datelor internaționale și interne, aproape 20% din populația adultă trece prin cel puțin o fază a depresiei în timpul vieții, iar prevalența depresiei recurente sau cronice este de peste 10%. Este vorba de 2 milioane în Ungaria, respectiv. Înseamnă 1 milion de oameni.

Depresia nu este aceeași cu supărarea legitimă și motivată în mare parte cauzată de bunăstarea socială slabă. Acest lucru este confirmat și de experiența că majoritatea persoanelor care trăiesc în condiții foarte dificile nu sunt deprimate, în timp ce o proporție semnificativă a persoanelor cu depresie trăiește în condiții semnificativ mai bune decât media.

Depresia este cauzată în principal de o predispoziție genetic-biologică. Resp. Familiei studii gemene au demonstrat în mod clar că familiarizarea cu depresia nu este una educativă sau prin mecanisme de transmitere socială. Boala în sine este adesea - la persoanele predispuse la aceasta - cauzată de factori externi provocatori, așa-numiții manifestată prin evenimente negative de viață. Studiile din ultimele două decenii au arătat, de asemenea, că afecțiunile depresive sunt asociate cu anomalii biochimice cerebrale relativ bine definite și pot fi tratate cu succes cu medicamente care le sunt benefice (antidepresive).

Tünettan

Simptomele necesare diagnosticării depresiei și constelația lor este rezumată în Tabelul 1 al Manualului de diagnostic oficial al Asociației Americane de Psihiatrie (DSM-IV).

Depresia netratată sau tratată necorespunzător este o afecțiune extrem de periculoasă: mai mult de 50% dintre infractorii sinucigași complet suferă de depresie netratată sau tratată necorespunzător, iar un pacient deprimat este cu 30 până la 35% mai probabil să moară din cauza sinuciderii în absența unei terapii adecvate. Cu toate acestea, mai multe studii au arătat că acest risc extrem de ridicat de sinucidere este redus cu ordinele de mărime (0,5-2 la sută) la pacienții tratați și îngrijiți profesional.

Fără îndoială, cea mai tragică consecință a depresiei este sinuciderea, dar există o serie de alte complicații. pot apărea și complicații, cum ar fi alcool secundar, resp. abuzul de droguri (dependență), populația de pacienți pe termen lung, pensionarea cu handicap, conflictele familiale, multe și inutile examinări de specialitate etc. Acestea sunt prezentate în Tabelul 2.

În cazul depresiilor mai severe (acest lucru este relativ rar), pot apărea și amăgiri depresive (vină, sărăcire, doxisme nihiliste, persecuționale), caz în care pacienții sunt, din păcate, adesea diagnosticați cu o schizofrenie de bază sau psihoză paranoică foarte diferită, deși diagnosticul corect este.

Opinia care identifică depresia este doar o schimbare nejustificată și durabilă în direcția negativă a stării de spirit, viața este greșită. Deși acest simptom este aproape întotdeauna prezent, într-o măsură mai mare sau mai mică, alte simptome precum de ex. anxietate, tulburări cognitive, resp. vegetativă. simptome somatice (insomnie sau hipersomnie, pierderea poftei de mâncare sau creșterea poftei de mâncare, scăderea în greutate, constipație, amenoree, scăderea activității sexuale) și niveluri ridicate de oboseală, slăbiciune, durere și alte senzații corporale (cefalee, senzație de piept, senzație de gât) care nu pot fi explicate prin cauze organice. plângeri abdominale, parestezii etc.).

Dacă aceste simptome somatice predomină și tulburarea de dispoziție este mai puțin evidentă, vorbim despre depresie mascată (larvă), ale cărei caracteristici de diagnostic sunt prezentate în Tabelul 3.

Clasificare

Deși tabloul clinic în diferite cazuri de pacienți cu depresie poate fi foarte similar la nivel global, depresia nu este o singură boală.

Vorbim despre depresie secundară (secundară) dacă grupul de simptome este asociat cu o boală severă de organ sau consecințele sale (de exemplu, depresie asociată cu accident vascular cerebral, boala Parkinson, afecțiuni maligne, infecție cu HIV, atrofie cerebrală, epilepsie). Pe lângă tratamentul bolii de bază, pe lângă psihoterapia de susținere, este justificată și farmacoterapia antidepresivă.
În cazul depresiei primare (primare, endogene în limbajul vechi), nu există astfel de factori primari detectabili, „cauzali”, deși există adesea un eveniment de viață negativ care poate fi evaluat ca un factor provocator în istoria recentă. ultimul caz, pe lângă perioadele depresive și asimptomatice, există și așa-numitele faze hipomaniacale sau maniacale ale hiperactivității, acordate, necritice, iritabile, uneori cu agresivitate și megalomanie sau amăgiri de persecuție).

Atât depresia unipolară, cât și cea bipolară pot fi depresii majore (majore) sau relativ ușoare (minore) (dacă aceasta din urmă durează cel puțin doi ani, vorbim de distimie). Depresia primară este, de asemenea, un fenomen eterogen în ceea ce privește periodicitatea cursului: într-o proporție mică de cazuri, boala reapare în mod sezonier (depresia de iarnă și, respectiv, de vară). O clasificare schematică a depresiilor primare este prezentată în Tabelul 4.

Depresia este, de asemenea, asociată cu alte afecțiuni psihiatrice într-un anumit stadiu al evoluției bolii. Pe lângă abuzul secundar de alcool și droguri menționat deja, așa-numita tulburare de panică, fobia socială și tulburarea obsesiv-compulsivă sunt frecvente. comorbiditate, dar din fericire s-a dovedit că antidepresivele sunt foarte eficiente în tratarea acestor afecțiuni, astfel încât prognosticul în astfel de cazuri nu este neapărat mai rău. Cu toate acestea, în cazul comorbidității cu tulburare de personalitate (în special în forma antisocială limită sau isterică) (în principal datorită dorinței scăzute de cooperare), prognosticul eficacității tratamentului nu mai este la fel de bun. Depresia este, de asemenea, asociată cu anumite boli fizice (hipertensiune, boli cardiovasculare, diabet zaharat, boli infecțioase și tumorale) mai des decât accidental. Cunoașterea relației este, de asemenea, importantă, deoarece în depresiile cu o astfel de comorbiditate somatică, numai bolile fizice sunt adesea recunoscute și tratate.

Biologie

În ultimele două decenii, s-au făcut progrese semnificative în clarificarea fondului biologic al depresiilor primare. influență terapeutică. Știm acum că faza depresivă se datorează activității serotoninei și/sau noradrenalinei modificate (de obicei scăzute) în sistemul nervos central, deși rolul altor neurotransmițători și neuropeptide este, de asemenea, foarte probabil.

Antidepresivele cunoscute și eficiente cresc nivelul de serotonină și serotonină. noradrenalina în anumite structuri ale sistemului nervos central și, astfel, corectarea tulburării biochimice subiacente după o scurtă latență (antidepresivele acționează după două până la trei săptămâni) în ameliorarea simptomelor clinice; se manifestă prin încetarea sa.

Neurotransmițătorii (în principal serotonină și noradrenalină), care se pot dovedi perturbați - în cea mai mare parte scăzuți - în depresie, joacă în mod normal un rol în anumiți hormoni periferici (de exemplu, metabolismul cortizolului, funcția tiroidiană etc.). în reglarea altor funcții fiziologice. Prin urmare, în timpul fazei depresive, apar diferențe subtile, dar clar detectabile în hipotalamo-hipofizo-suprarenale și tot în axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană. După recuperarea din faza depresivă, aceste anomalii neuroendocrine (de exemplu, testul anormal de supresie a dexametazonei și testul TRH-TSH anormal) revin de obicei la normal.

Terapie

Cea mai importantă și folosită procedură pe scară largă în tratamentul depresiei primare este farmacoterapia antidepresivă, dar în unele cazuri pot fi necesare alte tratamente de către un psihiatru (de exemplu, terapia cu lumină pentru depresia de iarnă, tratamentul electroconvulsiv în depresiile cu farmacoterapie profesională).

Psihoeducație (informarea pacientului și a membrilor familiei sale despre boală, tratament, posibile efecte secundare), resp. psihoterapia de susținere trebuie întotdeauna administrată, psihoterapiile direcționate (de exemplu, terapia de familie, terapia cognitivă) ar trebui administrate, dacă este cazul. Cu toate acestea, acestea din urmă sunt deja instruite de psihiatri special instruiți, psihologi, resp. în competența psihoterapeuților.

Farmacoterapia antidepresivă este cea mai importantă în tratamentul depresiei (și mai ales în practica ambulatorie). Antidepresivele triciclice (de exemplu, Melipramină, Noveril, Teperin), care sunt pe piață de zeci de ani, s-au dovedit a fi foarte eficiente în tratamentul depresiei, dar efectele secundare neplăcute frecvente (amețeli, somnolență, uscăciunea gurii, constipație, prelungire retenția urinară, datorită aplicării lor în prezent în posesia unor medicamente mai moderne, a fost împinsă în plan secund. Aceste reacții adverse au împiedicat uneori să se atingă doza optimă (terapeutică), astfel încât pacientul a primit un antidepresiv, dar nu a putut dezvolta un efect clinic benefic datorită dozei sale subterapeutice. În ultimii ani s-au înregistrat progrese semnificative, cu efecte secundare semnificativ mai puține și antidepresive mai sigure pe piață.

Dintre aceștia, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI: Fevarin, Prozac, Seropram, Seroxat, Zoloft) și antidepresivul RIMA (Aurorix) sunt cei mai importanți. Dintre antidepresivele tradiționale, Noveril și Ludiomil au cele mai puține efecte secundare, iar acesta din urmă, fiind singurul antidepresiv noradrenergic de pe piață, este complet indispensabil.

În cazul Prozac, Seropram, Seroxat și Zoloft, este adesea deja o capsulă sau comprimatele (20, 20, 20 și 50 mg) reprezintă doza terapeutică, dar dacă pacientul nu se îmbunătățește semnificativ după două până la trei săptămâni de tratament, doza trebuie crescută treptat. În cazul Fevarin și Ludiomil, este recomandabil să începeți cu doze mai mici (25 mg pe zi) și apoi să creșteți doza în mod incremental la fiecare două până la trei zile.

Doza recomandată pentru Aurorix este de 300 în primele zile, apoi de 450-600 mg, dar poate fi mai mare de 750-900 mg/zi pentru pacienții care nu se ameliorează sau se îmbunătățesc doar parțial. Este important să se explice pacientului și membrilor familiei sale: un efect marcat este de numai aprox. apar după două până la trei săptămâni și îi avertizează asupra posibilelor efecte secundare temporare și mai ales inofensive (cefalee, greață, afecțiuni abdominale).

Dacă depresia este cauzată de anxietate sau insomnie, antidepresivul cu anxiolitice (de ex. 3 x 0,25-1,0 mg Xanax sau Rivotril, 3 x 5-10 mg Seduxen) sau sedative (Immovan 7,5 - 15 mg, Rohipnol 1-3 mg, Dormicum 7,5 - 15 mg) trebuie adăugate, mai ales în primele câteva săptămâni când antidepresivul nu este încă eficient. Dacă un pacient deprimat nu se îmbunătățește semnificativ cu doza potrivită și pentru cantitatea potrivită de antidepresiv, este recomandabil să treceți la un antidepresiv sau să consultați un psihiatru. Deoarece durata medie a unei faze depresive este de 6-9 luni, tratamentul cu succes trebuie continuat cel puțin pentru această perioadă de timp.

Contrar concepției greșite răspândite în trecut, acum știm cu siguranță că antidepresivele nu cresc, ci reduc în mod specific riscul de sinucidere la pacienții deprimați. Desigur, în primele zile și săptămâni în care antidepresivul nu este încă eficient, pacientul cu intenții suicidare are nevoie de o atenție sporită, iar în cazul unei idei suicidare iminente (de exemplu, ideea suicidară, scrisoare de rămas bun etc.), tratamentul psihiatric sau spitalizarea pot fi necesar.

Tratamentul de clasă este, de asemenea, necesar pentru depresia severă (delirantă) sau pentru trecerea la o fază maniacală. În același timp, răspândirea tratamentelor moderne și eficiente pentru depresie a făcut posibil ca marea majoritate a pacienților să fie tratați în ambulatoriu. Este o practică de dorit și la nivel mondial care este ușoară sau cazurile moderate trebuie tratate de către medicii de familie; întrucât recunoașterea și tratarea unei depresii non-psihotice, non-suicidare nu este mai dificilă și responsabilă decât o apariție miocardică acută, un proces abdominal acut etc., care este, de asemenea, obișnuit în practica generală. îngrijire.

Principalele caracteristici ale antidepresivelor recomandate în practica GP sunt descrise în Tabelul 5.

Semnificație socială

Deși opțiunile de tratament pentru depresie sunt acum destul de bune, o proporție semnificativă de pacienți nici măcar nu știu de ce boală suferă și mulți pacienți deprimați atribuie condiția slăbiciunii, asemănării și posibil factorilor externi. Mai mult de 50% dintre pacienții deprimați văzuți de un medic sunt tratați de către medicii de familie din Anglia, Suedia și Statele Unite. În Ungaria, această rată este cu siguranță mult mai mică și este, de asemenea, un fapt faptul că numărul pacienților cu depresie înregistrați în Ungaria este sub 10% din valoarea calculată din prevalența reală.

Iar depistarea precoce și tratamentul eficient al depresiei au implicații grave asupra sănătății publice. Studiile efectuate în Suedia au arătat că pregătirea tematică scurtă a 20 de medici de familie pe insula Gotland în diagnosticul și tratamentul depresiei a redus semnificativ (cu o treime!) Reducerea deceselor suicidare, dar a existat, de asemenea, o reducere semnificativă a internărilor în spitale și a bolnavilor. zile din cauza depresiei. Conform studiilor din SUA și engleză, cheltuielile pentru pacienții deprimați care primesc tratament (îngrijire spitalicească, salarii, medicamente, examene etc.) reprezintă doar aproximativ 10-20% din daunele sociale cauzate de pacienții deprimați netratați (sinucidere, abandon muncă, alcoolism etc.). Cine.

Costul depresiei este, prin urmare, mult mai mic decât răul depresiei. De asemenea, este important să rețineți că medicamentele reprezintă doar aproximativ 5% din costul total al tratamentului depresiei.

Detectarea timpurie și tratamentul eficient al depresiei, care este o boală globală, pot preveni nu numai suferința pacientului, ci și complicațiile de mare semnificație individuală și socială, îmbunătățind astfel semnificativ calitatea vieții atât a pacientului, cât și a rudelor sale imediate (și în cele din urmă societate).