Estetică și ocluzie - Când trebuie să schimbăm sistemul ocluzal?!

Costin Marinescu
(Germania)

Abstract

Principiile ocluziei au fost cercetate și dezvoltate continuu de mai bine de 100 de ani. Accentul se bazează pe relația dintre dinți și dinți - același arc, între arcuri - și geometria comună. Ocluzia este considerată o cheie a integrării funcționale a tratamentului estetic și ar trebui luată în considerare în toate cazurile în protezele estetice frontale. În ultimii ani, cercetările au furnizat mai multe date care au arătat efectele modificării sistemului ocluzal asupra dinților și impactul implicit al prognosticului pe termen lung asupra tratamentului estetic. Acești factori includ permeabilitatea căilor respiratorii, dimensiunea limbii sau postura capului și a corpului. Acest articol prezintă două cazuri specifice: într-unul, sistemul ocluzal a fost păstrat pentru Ryan, iar sistemul ocluziv a fost schimbat pentru Sabine. În ambele cazuri, accentul este pus pe diagnosticul de abraziune, împreună cu homeostazia musculară și articulară.

Introducere

Mai multe evaluări estetice și protocoale de proiectare (Digital Smile Design - DSD, Smile Designer Pro, Digital Smile 3D și altele) au fost introduse în lumea dentară și par să fi devenit foarte populare în rândul stomatologilor în tratamentul pacienților. Beneficiile vizualizării pentru pacient și dentist sunt clare. Cu toate acestea, aceste sisteme au asistență limitată pentru dentist în integrarea funcțională a sugestiilor estetice. Împreună cu aceste protocoale, ar trebui efectuată o analiză funcțională amănunțită, inclusiv starea articulațiilor temporo-mandibulare, tonusul mușchilor capului și gâtului, determinarea sistemului ocluzal cu integritatea structurală a componentelor biologice (structurile dentare, parodontal, suport osos, receptori proprioceptivi aferenți).

Cercetări recente includ patru date suplimentare despre permeabilitatea căilor respiratorii superioare: 1., influența oxigenării sângelui asupra chimiei fluidelor articulare, frecvența și durata parafuncțiilor, 2. și efectele dezvoltării patologice genetice și epigenetice, capacitatea compensatorie și consecințele tratamentului estetic succes.

Protocolul actual de diagnostic propus de Spear F. și colab. Ține seama de componentele estetice, funcționale, structurale și biologice (E.F.S.B.), în timp ce planificarea tratamentului se efectuează în ordine inversă, fiecare aspect fiind tratat simultan. Deși acest proces se dovedește a fi relativ cuprinzător și elaborat, credem că lipsește o componentă: Durata. Trecutul și prezentul se ocupă de anamneză, dar datele sunt deseori limitate la prezența patologiei și nu se corelează cu fiziologia individuală, în special cu dezvoltarea.

Specificitatea genetică, interacțiunile de mediu și tratamentele medicale/dentare anterioare (care pot intra în categoria 3 a efectelor epigenetice) și provoacă mecanisme de compensare care aduc pacientul mai aproape de limita intervalului de compensare sau de zona patologică (conducând la structură și funcționalitate rezultatele degradării). În funcție de gradul de tratament individualizat, pacienții sunt compensați pentru adaptabilitate specifică 4. iar provocările sunt compensate pentru o perioadă mai lungă de timp sau nu. Întrebarea cheie la care trebuie răspuns este dacă pacientul se află în intervalul de compensare și, dacă da, posibilul tratament recomandat:

1. O altă provocare pentru mecanismele de compensare, dar acestea rămân în limitele degradării nestructurale și funcționale.

2. Consolidarea în continuare a mecanismelor de compensare și „depășirea” intervalului de adaptare individuală, conducând la o degradare structurală și funcțională accelerată.

3. Prin stabilizarea sau îmbunătățirea mecanismelor de compensare (sinergic), pacientul se confruntă cu o adaptare mai mare la viitoarele provocări de sănătate.

O astfel de cuantificare este dificil de stabilit și sperăm că studii suplimentare ne vor aduce mai aproape de diferitele protocoale de evaluare a abilităților compensatorii. Cu toate acestea, clinicienii de astăzi se confruntă cu o evaluare critică și subiectivă a abilităților compensatorii ale pacientului și își modifică tratamentul în consecință - un diagnostic diferențial continuu. Identificarea factorilor care conduc la stadiul actual de dezvoltare a sistemului de mestecat, caracteristicile respiratorii, de mestecat și de sondare pot furniza informații importante în înțelegerea mecanismelor de compensare biologică specifice pacientului în contextul mediului pacientului.

Uneori nu este posibil să se cuantifice factorii menționați mai sus până când pacientul nu așteaptă un rezultat estetic destul de rapid. Prin urmare, propunem un protocol simplu format din aspecte cheie care evaluează riscul funcțional și compensator, mai degrabă decât să permită o evaluare cuprinzătoare. Dacă răspunsul la oricare dintre cele trei întrebări este „Da”, acest lucru poate însemna o evaluare mai detaliată și un posibil tratament estetic ulterior.

1. Este deteriorarea structurală actuală (lipsa materialului dinților) rezultatul uzurii (contactul dinților între dinți) sau al factorilor externi? Ambele condiții pot fi prezente simultan, de exemplu în cazul în care eroziunea acidă este asociată cu bruxism. Deteriorarea structurii dinților poate apărea și din cauza traumei și, în acest caz, trebuie să ne întrebăm dacă deteriorarea structurii dinților este afectată doar funcțional sau structural.

2. Există o migrație compensatorie, parodontală, osoasă și, dacă da, are un efect structural/funcțional stabilizator sau dăunător? Cele mai frecvente exemple includ atracția accelerată a dinților frontali inferiori urmată de proeminență, abstracții, lipsa localizată de suport parodontal, simptome articulare și modificări osoase datorate traumei ocluzale.

3. Există modificări ale tonusului mușchilor masticatori, pozițiilor condilului mandibular, permeabilității căilor respiratorii superioare sau posturii generale care ar putea duce la un contact prelungit al dinților (mai mult de 20 de minute pe zi în medie) și/sau la suprasolicitare? O analiză clinică și fotografică destul de rapidă sau presiunea suprafețelor de abraziune, contactele ocluzale și sincronizarea adecvată pot arunca o lumină asupra sarcinii structurii dinților și a posibilelor parafuncții care pot duce la eșecul unui tratament estetic rapid.

Cazul 1

Ryan este un tânăr cu o sănătate excelentă la treizeci de ani, nemulțumit de zâmbetul său. Istoricul și examenul clinic nu au evidențiat vreo patologie articulară temporomandibulară sau musculară masticatorie. Permeabilitatea căilor respiratorii în relația centrală este adecvată (nu există restricții respiratorii vizibile în timpul respirației forțate). Chestionarul Stop-Bang prezintă un risc scăzut - 0 pentru apneea obstructivă în somn (OSA) 5. În dinții anteriori superiori existenți, închiderea marginii umpluturilor compozite este insuficientă, acestea trebuie înlocuite.

Provocarea este de a crea proporții estetice plăcute ale porțiunilor stânga și dreaptă ale dinților superiori, în special lățimea 13 care migrează în poziția a 12-a față de cea de-a 22-a stift. Înainte de a încerca orice design digital estetic, am pus întrebări de evaluare a riscurilor funcționale:

Întrebarea 3 - Răspuns: Distribuția contactelor ocluzale - statică și dinamică - prezintă mai multe interferențe posterioare în timpul mișcării mandibulei laterale și înainte. Analiza fotografică a uzurii a arătat ușoare fațete de uzură: muchia de mestecat 41, vârful vârfului 23, vârful disto-palatal 17 și vârful disto-bucal 47.

Marginile fațetelor sugerează vag că atracția de prindere din trecut a încetat odată cu suprasarcina ocluzală actuală. Datele din studiul clinic, istoricul medical și observarea pacientului timp de mai mult de 6 luni au condus la concluzia că, în ciuda naturii dezechilibrate a relațiilor ocluzive, setarea funcțională actuală este stabilă și nu duce la deteriorarea structurală și funcțională. Este adevărat că un tratament ortodontic în arcada mandibulei s-ar putea potrivi mai bine cu dinții anteriori (acest lucru este benefic pentru sănătatea parodontală a dinților și promovează mai bine sprijinul disclusiv înainte și lateral), dar acest lucru ar necesita creșterea circumferinței arcului dentar, ceea ce ar necesita mărirea arcului maxilar. În acest caz, însă, pacientul menține o igienă orală excelentă, iar riscul de boală parodontală este foarte scăzut.

Combinat cu un risc ocluzal scăzut, am ajuns la concluzia că dilema estetică în zona anterioară a maxilarului poate fi rezolvată numai cu un tratament limitat al dinților anteriori superiori fără un tratament invaziv suplimentar. Abia în acest moment am realizat designul estetic al zâmbetului digital cu ceară de diagnostic și șablon din silicon. 10 După finalizarea cazului, nici sistemul ocluzal nu a fost schimbat, nici pacientul nu a primit scuturi ocluzale.

Pe baza evaluării individuale a riscului pentru sănătatea orală a pacientului, a fost stabilită o rechemare profilactică de șase luni. Fotografia de urmărire de 1 lună, 6 luni și 5 ani arată stabilitatea structurală și funcțională a tratamentului în ciuda sistemului de ocluzie dezechilibrat (lipsa dislocării vârfului [fără contact], interferențe multiple posterioare în mișcarea laterală și prezența pete cu încărcare ridicată atunci când avansează), situația este stabilă și menținerea ajustării ocluzale a pacientului este corectă.

Cazul 2

Femeie sănătoasă în vârstă de 40 de ani, cu tonus muscular masticator ușor crescut (sensibilitate tactilă - maseter bilateral 10 din 10, sternocleidomastoid la impresie de mastiod, bilateral 10 afară, mușchi temporal anterior bilateral 3 din 10), partea stângă a capsulei articulare TM slăbită ( clicul reciproc poate fi indus prin apăsarea canalului auditiv extern cu un deget), pe TMI - pe ambele părți în întreaga gamă de mișcare nu există dureri și inflamații articulare, iar căile respiratorii sunt neobstrucționate într-o relație centrală. Pacientul se plânge de „reținere a dinților”, iar analiza structurală a arătat mai multe umpluturi incomplete ale dinților și înlocuiri temporare recurente. La acest pacient, tonusul crescut al mușchilor masticatori și lipsa de integritate a structurii dinților (Întrebările 1 și 3 - Da) ridică necesitatea unei evaluări suplimentare.

Un test de uzură fotografic și o relație centrală T-Scan (Tekscan SUA) a analizei mușcăturii mandibulare în trei puncte (Leaf Gauge, Dr. J. Long, 1973) arată interferențe deflective posterioare, care sunt de cca. Provoacă o alunecare de alimentare de 2-3 mm în relația centrală/de la prima poziție de contact până la intercuspensiunea maximă. Analizând probele tencuite în articulator, folosind o mușcătură centrală, am reprodus alunecarea deflectivă în timpul studiului clinic, care a permis identificarea modelelor de uzură corespunzătoare alunecării. Marginile suprafețelor de uzură sunt ascuțite, sugerând un caracter parafuncțional concomitent, în timp ce degradarea structurală actuală a dinților corespunde tonusului muscular crescut indicând o stare funcțională foarte decompensată.

Dacă nu este tratată, este posibil să conducă la condiții patologice suplimentare, inclusiv boli dentare și parodontale, care sunt asociate cu agravarea simptomelor TM. De asemenea, am constatat că cantitatea de uzură a dinților în segmentul posterior nu corespundea vârstei cronologice a pacientului, sugerând o activitate de atracție extrem de patologică. Am decis apoi ca sistemul ocluzal al pacientului să fie modificat prin relația centrală prin eliminarea contactului timpuriu și alunecării deflective în ocluzia centrală. Vârfurile de ceară pentru diagnostic și conducerea proeminenței nu au prezentat interferențe posterioare. Noul model de ocluzie a fost testat mai întâi cu o șină superioară complet ajustată, iar pacientul a răspuns foarte bine la lipsa contactului defect. Dimensiunea verticală a ocluziei (VDO) a fost redusă treptat pe șină pentru a ajunge cât mai aproape de VDO tratat.

După pregătirea dinților, protezele temporare (Anax-CAD Temp, Anaxdent Germania) au fost proiectate și sculptate în conformitate cu ceară de diagnostic. Din nou, pacientul a fost foarte receptiv la noul cadru ocluzal, la tonusul muscular normal și la lipsa parafuncției. Rezultatele chestionarului Stop-Bang au rămas neschimbate în timpul purtării temporare cu risc scăzut-0 pentru apneea obstructivă în somn (OSA). Pacientul a primit un pulsoximetru purtat la încheietura mâinii pentru câteva nopți, care ne-a furnizat date și mai fiabile cu privire la conflictul potențial dintre noul sistem ocluzal și permeabilitatea căilor respiratorii.

Cea temporară a rămas fără evenimente mai mult de o lună, iar apoi plantările au continuat cu restaurări ceramice complete. Ocluzia a fost echilibrată prin analiza mușcăturii T-Scan (Tekscan SUA) și s-a înregistrat filmarea mandibulei în timpul proeminenței și mișcărilor laterale. Videoclipul identifică zonele speciale de rezistență și căile perturbate care alcătuiesc declanșatoarele parafuncționale prin înregistrarea cu sincronizarea contactului T-Scan.

În cazul Sabinei, a fost necesară o schimbare a sistemului de ocluzie și s-a dovedit foarte utilă, pacientul subliniind subiectiv: „Cu frumosul meu zâmbet, nu mai am dureri de cap și tensiune musculară a gâtului. Ma simt minunat! "

Concluzii

Răspunsurile la întrebări funcționale ajută la determinarea gradului de risc funcțional/structural și la determinarea nevoilor de diagnostic mai profunde înainte de tratamentele estetice. Simțim că, pur și simplu răspunzând la întrebările de mai sus, predictibilitatea tratamentelor estetice poate fi mult îmbunătățită sau chiar îndepărtarea dentiției invazive poate fi evitată prin utilizarea unor proceduri structural minim invazive, cum ar fi mișcarea ortodontică, pentru a distribui sarcina ocluzală optimizată. Dacă este posibil, terapia de ocluzie prin sondă cu terapie pe șine și materiale compozite lipite poate fi etape neprețuite în consolidarea riscului funcțional și a necesității terapiei ocluzive înainte de a utiliza ceramică complet rezistentă la uzură. În același mod, se poate realiza o predictibilitate mai mare a capacității pacientului de a compensa tratamentul.