Știri și curiozități despre sănătate

Tratamentul dislipidemiei nu este o sarcină de lipidologie sau cardiologie, ci o sarcină medicală generală pe care toți medicii ar trebui să o gestioneze cu un sistem de cunoștințe ordonat. Există atât de multe dovezi ale beneficiilor tratamentului, reducerea numărului de evenimente cardiovasculare, încât este posibil să nu existe multă exagerare în opinia că un tratament de scădere a lipidelor bine executat la un pacient vascular se încadrează în categoria riscului intenționat. în ocupație.

Există o distanță mare între potențialul de prevenire și realizarea acestuia. Scriind despre acest spațiu, Lenfant, pe atunci șef al Institutului Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui din SUA, a subliniat în 2003 că cele mai recente descoperiri ale cercetării în domeniul sănătății trec cu greu în viața de zi cu zi. Era lăudabil faptul că speranța de viață în țara sa a crescut cu încă 6,0 ani între 1970 și 2000, din care 3,9 ani s-a datorat unei reduceri a mortalității cardiovasculare, dar atunci când rezultatele cercetărilor în practica medicală sau comportamentul individual al oamenilor și auto-sănătatea ar trebui să fie investit în îmbunătățirea relației lor, se pierde ceva, exploatarea oportunităților nu este completă sau există o mare întârziere (N Engl J Med 2003; 349: 868.). În Ungaria, conform sondajului Sober, speranța de viață la naștere a crescut cu 5,33 ani între 1993 și 2010, iar acest lucru a fost contribuit de o îmbunătățire a mortalității cardiovasculare cu 2,39 ani, în care, pe lângă intervențiile de revascularizare, principiile de prevenire utilizarea statinelor are un rol proeminent.

Problema reducerii lipidelor, ca să spunem simplu, este dacă medicul acceptă rezultatele medicamentelor bazate pe dovezi și dorește să prelungească viața unui pacient cu lipide crescute din sânge. Cei care răspund da la acestea ar trebui să înceapă tratamentul hipolipemiant, în prima etapă primul său pas către colesterolul LDL sau colesterolul total, administrarea de statine. Acest lucru nu necesită clasificarea clasei de metabolizare a grăsimii Fredrickson deja depășită, este suficient să tratați „produsele cosmetice lipidice”, adică LDL-colesterolul la o valoare țintă. Contrar propunerilor anterioare, nu este acceptat să începeți cu o doză mică și să titrați treptat, ci să începeți cu o doză care ne permite să ne atingem obiectivul ca prim pas.

Dar beneficiile scăderii lipidelor?

Există dovezi clinice că reducerea lipidelor efectuată corespunzător poate reduce dimensiunea plăcii aterosclerotice existente și că evenimentele cardiovasculare și mortalitatea generală pot fi reduse.

Faptul că regresia plăcilor coronare poate fi realizată prin reducerea nivelului de colesterol LDL cu mai mult de 50% este un rezultat foarte semnificativ al medicamentului, de neimaginat de câteva decenii. Acest lucru a fost confirmat recent de două studii majore, ASTEROID (Un studiu pentru evaluarea efectului rosuvastatinei asupra sarcinii ateromului coronarian derivat cu ultrasunete intravasculare) și SATURN (Studiul ateromului coronarian prin ultrasunete in travasculară: Efectul rosuvastatinei versus AtorvastatiN).
În studiul ASTEROID, 346 de pacienți cu stenoză de arteră coronariană confirmată prin angiografie coronariană au suferit angiografie coronariană și ultrasunete coronariană (IVUS) pentru a investiga efectul rosuvastatinei 40 mg asupra sclerozei coronare. Pacienții au avut niveluri inițiale de colesterol total de 5,2 și niveluri LDL-colesterol de 3,4 mmol/l, care au fost reduse la 3,4 și, respectiv, 1,55 mmol/l, ca urmare a intervenției. Nivelul colesterolului LDL a scăzut cu o medie de 53%, iar regresia sa dovedit a fi proporțională cu nivelul atins. Cea mai semnificativă reducere a stenozei a fost observată la niveluri de colesterol LDL sub 1,8 mmol/l (Figura 1).

În studiul SATURN, 1.385 m de pacienți cu stenoză coronariană cunoscută au primit rosuvastatină 40 mg sau atorvastatină 80 mg. Primul a avut un nivel mediu de colesterol LDL de 1,62 și cel de-al doilea 1,82 mmol/l (Figura 2).

În ambele grupuri, s-a putut demonstra că procesul de ateroscleroză sa oprit în cei doi ani de studiu și, în două treimi din cazuri, rata sclerozei coronare preexistente a scăzut (mai semnificativ în grupul cu rosuvastatină din cauza efect mai mare de scădere a lipidelor realizat). Semnificația rezultatului este enormă, deoarece nu există nicio altă opțiune medicală care să poată reduce dimensiunea plăcilor sclerotice deja formate în două treimi din cazuri (63-71%) într-un mod neinvaziv.

Beneficiul reducerii lipidelor în reducerea numărului de evenimente clinice a fost demonstrat în multe studii, dintre care cel mai evident este metanaliza Colaborării Trialistilor pentru Tratamentul Colesterolului (CTTC) a aproape 170.000 de pacienți (Figura 3).

Acest lucru a arătat că o reducere de 1 mmol/l a nivelului de colesterol LDL cu statine a redus mortalitatea generală cu 10% și incidența evenimentelor vasculare majore cu 22% și infarctul miocardic non-fatal cu 27%. Prin reducerea nivelului de colesterol LDL cu 2-3 mmol/l, se poate realiza o îmbunătățire cu 40-50% a frecvenței evenimentelor cardiovasculare (Baigent, Lancet 2010; 376: 1670).

Cine ar trebui să primească terapie hipolipemiantă?

Campionul estimează că cel puțin jumătate din populația adultă maghiară ar trebui să ia o statină. Acest lucru, desigur, nu se întâmplă la nivelul practicii zilnice. Dacă se pierde terapia de scădere a lipidelor inițiată pentru prevenirea primară, pe baza considerării că câștigul preconizat aici este, de asemenea, mai mic, este mai acceptabil. Cu toate acestea, tratarea pacienților vasculari deja cunoscuți ar trebui să fie deja o problemă de conștiință medicală. La acest nivel, nu se poate presupune nicio pierdere cuantificabilă din cauza netratării.

Astăzi, în Ungaria, trebuie să lucrăm în conformitate cu liniile directoare valide ale celei de-a V-a Conferințe de Consens Cardiovascular Maghiar. Stratificarea riscului trebuie efectuată mai întâi și apoi trebuie stabilite țintele lipidice ale pacientului.

Primii agenți care sunt aleși sunt statinele, spre deosebire de practica anterioară - acest lucru nu ar trebui să se facă începând cu o doză mică și titrarea dozei, dar în primul pas ar trebui să alegem o doză de statină cu șansa de a atinge valoarea țintă .

Atingerea obiectivelor, deși există o îmbunătățire treptată, nu este acceptabilă. Programul MULTI Goal Attention Program (MULTI GAP) În 2012, rata de realizare a țintei de 2,5 mmol/l a fost de 44% în rândul pacienților cu GP și de 50% în rândul specialiștilor (Figura 5).

Cu toate acestea, la pacienții cu risc foarte mare, doar 22% dintre pacienți au atins un nivel de colesterol LDL de 1,8 mmol/l, ceea ce este un nivel frustrant.
Analizând motivele eșecului, în primul rând este atitudinea inadecvată a colegilor. Atunci când un pacient prezintă o constatare lipidică non-țintă, majoritatea medicilor nu se îndreaptă spre creșterea dozei, schimbarea statinelor sau terapia combinată (care în acest caz ar fi ezetimib).

Dacă analizăm rezultatele studiului observațional multicentric, prospectiv, deschis, realizat în 2010, CORVUS (TaRgets controlate pentru pacienții cu risc vascular ridicat care utilizează statine eficiente), unde specialiștii și-au tratat pacienții cu comutarea cu rosuvastatină (Figura 6), -categoria de risc a fost de 2,5 mmol/l Realizarea obiectivului LDL-colesterol a fost 58% comparabilă cu datele internaționale ale anului (a fost semnificativ mai bună decât 44% din MULTI GAP de atunci). Cu toate acestea, atingerea nivelului de risc ridicat de 19% sugerează că utilizarea ezetimibului în această categorie de pericol este inevitabilă în majoritatea cazurilor.

Recomandare americană, europeană sau maghiară?

În ultimul deceniu bun, reducerea lipidelor a trebuit să fie orientată spre obiective. Acest lucru s-a răspândit la inițiativa SUA de la lansarea în 2001 a Programului Național de Educație pentru Colesterol, Panoul de tratament pentru adulți III, care a devenit acceptat în întreaga lume. Categoriile de pericol și valorile țintă corespunzătoare au fost incluse în recomandările europene și interne care definesc activitatea noastră.

Directivele SUA pot fi adoptate ulterior și în Europa. Deocamdată, experții trebuie să își adopte poziția în Statele Unite, deoarece există și o opoziție considerabilă față de recomandările lor.

În orice caz, în Ungaria, astăzi, în activitatea noastră de prevenire zilnică, trebuie să lucrăm pe baza recomandărilor valabile ale celei de-a cincea Conferințe de consens cardiovascular în Ungaria, care este în conformitate cu orientările europene. Este recomandabil să le utilizați dacă considerați că este obligatoriu și ar trebui să depunem eforturi suplimentare pentru a atinge valorile țintă cât mai mult posibil.

Dincolo de colesterolul LDL - risc de lipide reziduale, dislipidemie aterogenă

Unul dintre principalele obiective ale activității noastre medicale este prevenirea bolilor (inclusiv ateroscleroza, care poate fi asociată cu cele mai multe decese) și prelungirea vieții pacienților noștri. Terapia de scădere a lipidelor trebuie continuată cu precauție similară cu hipertensiunea. Analiza de Yudkin și colab. Ne confirmă faptul că studiile ample pe care le-au analizat arată că tratamentul adecvat al colesterolului ridicat și al tensiunii arteriale are o importanță similară în reducerea incidenței evenimentelor cardiovasculare la pacienții diabetici. Pe baza rezultatelor diferitelor intervenții și studii epidemiologice, comparând numărul de pacienți necesari pentru tratarea unui eveniment (NNT) pentru fiecare factor de risc, o reducere a colesterolului de 1 mmol/l Cu o reducere de 10/5 mmHg în 61,8 și 0,9 Reducerea% a HbA1c, cinci ani de tratament la 140,3 pacienți poate preveni un infarct miocardic fatal sau non-fatal sau moartea subită cardiacă (Diabetologia 2010; 53: 2079-85).

În terapia de scădere a lipidelor, obiectivul principal este atingerea țintei LDL-colesterol, statinele și, dacă este necesar, ezetimibul sunt primele medicamente la alegere. Odată ce s-a atins valoarea țintă sau cea optimă (care este cea mai bună abordare posibilă către ținta cu cea mai mare doză tolerată și, dacă este necesar, o combinație a unui inhibitor de absorbție), trebuie să reconsiderăm dacă dorim să reducem în continuare riscul prin îmbunătățind în continuare alți parametri lipidici. Aceasta ar însemna o reducere a riscului de lipide reziduale, adică tratamentul trigliceridelor ridicate și/sau a nivelurilor scăzute de colesterol HDL după atingerea nivelurilor optime de colesterol LDL. Analizele de subgrup ale studiilor clinice mari demonstrează că fenofibratul adăugat la statină poate reduce numărul evenimentelor cardiovasculare cu niveluri de trigliceride peste 2,3 mmol/l și/sau niveluri de colesterol HDL sub 0,9 mmol/l.
Dintre fibrate în plus față de statină, fenofibratul este în mod clar agentul combinat de alegere pe baza experienței studiilor clinice. Fenofibratul trebuie administrat dimineața și statina seara.

Colesterolul non-HDL poate fi, de asemenea, utilizat pentru a determina riscul rezidual. Aceasta se calculează prin scăderea colesterolului HDL din colesterolul total. Colesterolul non-HDL este un parametru adoptat și recomandat de cea de-a V-a Conferință de Consens Cardiovascular Maghiar, valorile țintă ale acestuia sunt obținute prin adăugarea a 0,8 la valorile țintă ale colesterolului LDL, adică 3,3 mmol/l în caz de risc cardiovascular mare. în cazul unui risc foarte ridicat, nivelul care trebuie atins este de 2,6 mmol/l.

Îmbunătățirea colaborării pacienților - o nouă perspectivă lipidologică

Chiar și cea mai bună și mai modernă terapie va avea un efect benefic numai dacă pacientul cooperează corect. În ultimii ani, o atenție deosebită a fost acordată la nivel mondial pentru îmbunătățirea colaborării pacienților. Există mai multe modalități de a examina conformitatea, cum ar fi concordanța (analiza), aderența (fidelitatea terapiei) și analiza persistenței (durabilității). Educația pacientului joacă un rol fundamental într-o bună colaborare. Ar fi important să fie implicați farmaciști, asistenți medicali, asistenți de secție, dar cheia pentru toate acestea este relația medic-pacient, care ar trebui să includă creșterea și menținerea pacientului motivat de fiecare dată când pacientul întâmpină îngrijiri medicale.

Având în vedere rezultatele deprimante ale cooperării, este clar că avem un spațiu semnificativ de îmbunătățire în acest domeniu. Pacientul ar trebui să fie convins să își ia medicamentele pentru scăderea lipidelor așa cum este prescris de fiecare dată când se întâlnesc cu furnizorul lor de îngrijire a sănătății. O altă modalitate de îmbunătățire a conformității este îmbunătățirea cunoștințelor de sănătate ale pacientului.

Rolul terapiei non-medicamentoase în scăderea lipidelor

Terapia de scădere a lipidelor, în special în cazul riscurilor mari și foarte mari, este de neconceput în marea majoritate a cazurilor fără medicamente. În același timp, ar trebui subliniat, după cum afirmă toate directivele, că o dietă adecvată este esențială. O dietă pe tot parcursul vieții este recomandată tuturor pacienților cu niveluri ridicate de colesterol, care se bazează pe conținutul scăzut de colesterol și grăsimi din alimentele pe care le consumă. Respectarea unei diete adecvate poate duce la o reducere medie a nivelului de colesterol LDL de 5%, până la 10% (dar și o reducere a nivelului de colesterol HDL) și poate provoca, de asemenea, o scădere a tensiunii arteriale de câțiva mmHg. Administrarea acizilor grași nesaturați poate reduce nivelul colesterolului LDL fără a scădea nivelul colesterolului HDL. Sterolii vegetali, care sunt constituenți ai uleiurilor vegetale (în cerealele, jaluzelele din oleaginoase), pot reduce nivelul colesterolului LDL prin inhibarea absorbției colesterolului, acest efect poate fi observat fără scăderea nivelului colesterolului HDL.

Nivelurile ridicate de trigliceride necesită o dietă mai strictă, împreună cu o reducere a consumului de alcool. Reducerea greutății scade, de asemenea, nivelul trigliceridelor. Activitatea fizică regulată și consumul moderat de alcool și renunțarea la fumat cresc nivelul colesterolului HDL.

Efectul de scădere a lipidelor al dietei este limitat, ar trebui să se aibă grijă să nu se întârzie inițierea medicației, iar aceasta din urmă nu face inutilă respectarea cerințelor dietetice.

Exercițiul regulat, atingerea nivelului adecvat de fitness și menținerea acestuia pe termen lung sunt, de asemenea, esențiale și esențiale în orice recomandare preventivă.

Józan P. Schimbarea sistemului și schimbarea epidemiologică în Ungaria. Orv Hetil 2012; 153: 662-77.

Márk L, Reiber I, Campion L, Karádi I, Paragh Gy: Beneficiul practic al trecerii la rosuvastatină la pacienții cu risc ridicat care iau statine. Studiul CORVUS (TaRgets controlate pentru pacienții cu risc vascular ridicat care utilizează statine eficiente). Metabolism 2010; 8: 263-7.

Paragh Gy, Balogh Z, Pados Gy, Karádi I, Márk L, Reiber I. Recomandări recente pentru tratamentul hiperlipidemiei conform ACC și AHA, se modifică în comparație cu liniile directoare anterioare. Metabolism 2014; 12: 11-7.

Campion L. Avem nevoie de ținte lipidice și dacă da, care? Cardiol Hung 2014; 44: 20-7.

Mark L, Reiber I, Paragh Gy și colab. Terapia de scădere a lipidelor - MULTI GAP 2012. Interacțiunea terapeutică a pacienților, persistența statinelor. Metabolism 2013; 11: 167-72.

Jermendy Gy, Wittmann I, Nagy L și colab. Persistența terapiei antidiabetice orale în rândul diabeticilor domestici în perioada 2007-2009. Metabolism 2011; 9: 21-7.

Deé K, Kardos E, Vági Zs, Lelovics Zs. Efectul sterolilor din plante, oligoelementelor și vitaminelor asupra colesterolului. Metabolism 2013: 11: 312-5.

Dr. László Márk, Spitalul Kálmán Pándy, Gyula