Monitorizarea terapiei anticoagulante orale

În Ungaria, bolile cardiovasculare, care includ bolile trombotice arteriale și venoase, sunt cea mai semnificativă cauză de mortalitate și morbiditate. Conform celor mai recente date ale OSC, în 2011, 50,45% din decese au fost de origine cardiovasculară. Pe măsură ce populația țării îmbătrânește, crește și numărul persoanelor care necesită tratament anticoagulant.

Tratamentul anticoagulant vizează prevenirea formării trombului, iar în tromboza acută, trombul este suplimentar pentru a preveni creșterea acestuia. Tratamentul anticoagulant poate fi parenteral sau oral. Tratamentul pe termen lung se realizează în principal cu anticoagulante orale. Formulările (warfarină, fenprocumon, acenocumarol) aparținând clasei de anticoagulante orale ale vitaminei K (VKA), care sunt utilizate de zeci de ani, inhibă activarea factorilor de coagulare care necesită modificări post-translaționale prin inhibarea metabolismului vitaminei K. Noile anticoagulante orale, care acționează prin inhibarea directă a factorului de coagulare X și a trombinei, au o istorie de doar câțiva ani, dar oferă o serie de avantaje față de tratamentul anticoagulant tradițional: acționează rapid cu farmacodinamică previzibilă și sunt eliminate destul de repede cu jumătate -vie de viață de până la 12 ore., monitorizarea lor de rutină nu este necesară, cu toate acestea, nu au antidot și indicația lor nu este încă finală.

În Ungaria, utilizarea de noi anticoagulante orale (Xarelto, Pradaxa) în 2012 a fost doar 0,15% din toate grupurile anticoagulante orale pe baza datelor OEP, deci Deocamdată, tratamentul anticoagulant pe termen lung al pacienților cu preparate VKA se efectuează aproape exclusiv în Ungaria într-un mod clasic.. Aceasta înseamnă utilizarea acenocumarolului (Syncumar) cu un timp de înjumătățire mai scurt (2-8 ore) în 89,4% din cazuri și preparate de warfarină (Marfarin, Warfarină, Marfagen) cu un timp de înjumătățire mai lung (32-43 ore) în 10,4 % din cazuri.

Monitorizarea tratamentului VKA

Preparate VKA efectul său farmacocinetic este dificil de prezis. Există mai multe motive pentru aceasta: pe de o parte, există diferențe semnificative individuale, codificate genetic, în activitatea bazală a enzimei țintă de inhibat (epoxid reductaza de vitamina K, VKORC) și în rata enzimelor care metabolizează preparatele VKA (citocrom) Enzimele P450, dintre care cea mai importantă este CYP2C9 în warfarină) sunt. În plus, aportul în continuă schimbare de vitamina K și interacțiunile medicamentoase datorate obiceiurilor alimentare și tratamentelor cu antibiotice afectează semnificativ doza necesară. Există puține medicamente ale căror cerințe de doză individuală ar fi atât de variate, în ceea ce privește preparatele VKA. Consecința tuturor acestora este că tratamentul VKA eficacitatea trebuie monitorizată. Deși există o serie de programe de dozare parțial validate sau algoritmi de dozare pentru warfarină care iau în considerare variabilele de mai sus și polimorfismele genetice din enzime, acestea nu sunt în general aplicabile acenocumarolului și permit doar inițierea și întreținerea mai ușoară a dozelor, nu monitorizarea în sine. declanșat.

Monitorizarea se face prin testul timpului de protrombină (PI) pe baza valorii INR derivate, întrucât diferiții reactivi și instrumente de măsurare utilizate pentru măsurarea PI indică efectul preparatelor VKA cu diferite secunde. INR (International Normalized Ratio) este o formă de expresie standardizată a PI care face posibilă compararea valorilor secundare ale PI măsurate de diferiți reactivi PI la pacienții anticoagulați reglați stabil. Calculul INR: puterea ratei de protrombină obținută ca raportul PI măsurat de la pacient și plasma de control la valoarea ISI, unde ISI (International Sensitivity Index) este un coagulometru specific, indice adimensional indicat de PI producător de reactivi pentru PI mai sensibil, mai lung. acest număr este mai mic pentru reactivi și mai mare pentru cei mai puțin sensibili).

Intervalul țintă al valorii INR

Liniile directoare pentru necesitatea frecvenței monitorizării INR se bazează pe consens, nu pe studii clinice. Terapia anticoagulantă orală se recomandă frecvența săptămânală în timpul fazei de configurare. Stabil pe baza directivelor propuse a stabilit anticoagulat Monitorizarea INR nu este necesară mai frecvent de 4 până la 6 săptămâni la pacienți. Monitorizare mai frecventă în caz de rezultate instabile justificate, modificări ale dozelor sau medicamente suplimentare sau alte afecțiuni.

Intervalul țintă al INR pentru terapia anticoagulantă orală depinde de indicația pentru tratament și de istoricul personal și familial al pacientului de evenimente trombotice și de orice trombofilie moștenită sau dobândită. Intervalul țintă INR dorit este cel mai adesea 2-3. Orientarea profesională detaliată privind reducerea riscurilor și gestionarea tromboembolismului contribuie la adaptarea la diferite situații clinice din 2009.

O întrebare practică importantă este cât de mult INR ar trebui să crească sau să scadă pentru ca doza de VKA să fie ajustată. INR-ul pacienților stabiliți cu anticoagulare variază continuu și din cauza varianței analitice a măsurării INR (diferența de măsurare în analize multiple ale aceluiași eșantion) și a varianței biologice a INR (diferența dintre valorile INR măsurate la momente diferite într-un pacient) [Fraser, CG, Crit Rev Clin Lab Sci, 1989]. Diferența critică este diferența dintre două valori INR care nu pot fi explicate doar prin aceste două varianțe, adică o schimbare INR care reprezintă o schimbare reală a efectului farmacologic. Folosind valori de variabilitate biologică și analitică caracteristice INR ale fazei stabile a tratamentului anticoagulant, se poate calcula că o modificare de ± 25% în INR cu o probabilitate de 95% este o adevărată modificare, adică o consecință a unei modificări a efectului farmacologic al tratamentului anticoagulant. Pentru un INR țintă de 2,5, nu se recomandă modificarea dozei de VKA până când INR s-a modificat cu ± 25%, adică crește peste 3,1 sau scade sub 1,9, care este cel mai frecvent utilizat INR de 2,0 la De asemenea, se corelează bine cu un interval terapeutic de 3,0.

Sisteme de îngrijire anticoagulante

În gestionarea terapiei anticoagulante orale, obiectivul pe termen lung este de a găsi anticoagulante administrabile oral care au farmacodinamică previzibilă (nu necesită monitorizare) și sunt afectate minim sau deloc de dietă, antibioterapie sau de alți agenți utilizați în mod obișnuit. vârstnici.efectul drogurilor. Noile anticoagulante orale îndeplinesc aceste cerințe în multe privințe, dar nu au fost încă suficient demonstrate în multe indicații clinice, iar mărfurile sunt cu câteva ordine de mărime mai mari decât traditionalul Preparate VKA, cum ar fi a Probleme cu tratamentul anticoagulant oral pe termen lung cu formulări VKA sunt încă relevante și probabil pentru o lungă perioadă de timp și ei ei rămân.

Dr. János Kappelmayer, Director Institut, profesor, Universitatea din Debrețin Centrul de Științe Medicale și de Sănătate, Institutul de Medicină de Laborator
articole ale autorului

Dr. Éva Ajzner, Șef de secție, Spitalul Universitar András Jósa, Nyíregyháza, Laboratorul Central
articole ale autorului