Radiologia tuberculozei pulmonare

Comunități - Piept 11 martie 2019 9:16 AM | Data ultimei modificări - 03 ianuarie 2021 11:24 | Sursă: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2017160032

Ceea ce face ca tuberculoza să fie o problemă majoră de sănătate publică este că populația lumii are o populație de cca. o treime. În fiecare an, 9 milioane de oameni se infectează și 1,5 milioane mor din cauza acestuia.

Tuberculoza este cauzată de complexul Mycobacterium tuberculosis. Dintre aceste specii, M. tuberculsosis este responsabilă pentru majoritatea cazurilor, dar boli similare pot fi cauzate de alte specii, cum ar fi Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti și Mycobacterium canettii. Micobacteriile se răspândesc prin infecția cu picături și, după ce un pacient cu TB tuse, strănută sau vorbește, picăturile de 1-5 microni care conțin bacteria pot fi prezente în aer timp de până la ore. Din fericire, nu toți indivizii expuși se infectează, probabilitatea transmiterii depinde în mare măsură de infecțiozitatea purtătorului, de mediu, de durata expunerii și de starea imunitară a individului. Bacteriile intră pe căile respiratorii terminale prin inhalare, unde infectează macrofagele alveolare.

Cazurile sunt de aprox. În 5%, sistemul imunitar este incapabil să controleze infecția inițială și tuberculoza activă se dezvoltă în decurs de 1-2 ani; această categorie se numește tuberculoză primară. În alte 5% din cazuri, sistemul imunitar este capabil să controleze infecția inițială, cu toate acestea, micobacteriile viabile devin inactive și sunt capabile să se reactiveze mai târziu; acestea se încadrează în categoria postprimer. Restul de 90% nu vor dezvolta niciodată boli simptomatice, vor purta infecția doar la nivel subclinic; aceasta se numește tuberculoză latentă. Acești indivizi sunt asimptomatici și neinfecțioși, deoarece corpul lor împiedică creșterea și răspândirea micobacteriilor.

Risc factori

Factorii de risc pot fi împărțiți în două grupuri.

Persoanele cu risc crescut de expunere:

Imigranți din zone cu venituri mici și endemice, cu acces limitat la asistență medicală (Asia, Africa, Rusia, Europa de Est și America Latină)
consumatori de droguri intravenoase
persoane aflate în secții de îngrijire, adăposturi fără adăpost, instituții penitenciare
muncitori in domeniul sanatatii

Factori care cresc riscul apariției tuberculozei active la persoanele deja infectate:

Vârsta sub 4 ani
consumul de droguri intravenos
infecția cu tuberculoză sau conversia testului în termen de doi ani
utilizarea unor condiții imunodeficiente precum HIV/SIDA, transplant de organe, agenți imunosupresori (de exemplu, inhibitor alfa TNF)
alte afecțiuni: diabet zaharat, silicoză, insuficiență renală cronică, greutate corporală redusă, gastrectomie anterioară sau bypass jejunoileal, abuz de alcool, fumat și anumite tumori maligne (leucemie, carcinom al capului și gâtului, cancer pulmonar)

Caracteristici clinice

Tuberculoza activă are inițial doar simptome minime, dar după luni simptomele se agravează. Simptomele pot include tuse productivă, hemoptoză, scădere în greutate, oboseală, stare generală de rău, febră și transpirații nocturne. Deoarece aceste simptome nu sunt specifice, clinicienii trebuie să fie atenți, mai ales în prezența factorilor de risc; iar radiologii pot fi de mare ajutor în stabilirea unui diagnostic - chiar și în absența suspiciunii clinice.

Tuberculoza extrapulmonară se poate dezvolta în timpul răspândirii hematogene sau răspândirii directe din organele adiacente, care pot implica laringele, ganglionii limfatici, pleura, GIT, tractul genito-urinal, sistemul nervos central sau oasele. Copiii și persoanele imunosupresate prezintă un risc crescut de a dezvolta tuberculoză extrapulmonară.

Tuberculoza activă

Radiologia joacă un rol important în investigarea persoanelor suspectate de tuberculoză activă. Algoritmul de diagnostic pentru pacienții suspectați de TBC activă este rezumat în Figura 1. Dacă nu există suspiciuni clinice de tuberculoză, dar o anomalie observată pe o serie de raze X sau CT crește posibilitatea apariției tuberculozei active, este recomandabil să contactați imediat medicul de referință pentru a plasa pacientul în izolare respiratorie până când examinarea sputei împiedică infectarea .

Tratamentul tubersulozei active constă în două faze. În timpul fazei bactericide, au fost utilizate patru combinații de medicamente timp de 2 luni: izoniazidă, rifampicină, etambutol și pirazinamidă. În a doua fază de sterilizare, se utilizează o combinație de izoniazidă și rifampicină - a cărei lungime variază.

Studiile de imagistică includ limfadenopatie, consolidare, revărsat pleural și noduli miliari în tuberculoza primară, în timp ce tuberculoza postprimerică apare în principal în câmpurile pulmonare superioare, sub formă de consolidare, noduli și cavitație în vârful plămânului.

1. Figura: Algoritm de diagnostic pentru pacienții suspectați de tuberculoză activă.

Tuberculoza primară

Cele mai frecvente manifestări radiologice ale tuberculozei primare sunt limfadenopatia mediastinală și ilară. Secvențele CT îmbunătățite prin contrast prezintă ganglioni limfatici central hipodensici și o acumulare asemănătoare unui inel de material de contrast la periferia lor, care se bazează pe formarea de spută formată central și pe țesutul inflamator granulomatos din jur. Ganglionii limfatici paratraheali și ilari sunt afectați în principal. Limfadeonopatia se observă la 83-96% dintre copiii cu tuberculoză primară și este adesea singura leziune radiologică, în timp ce se observă la doar 10-43% dintre adulți. Pe măsură ce limfadenopatia trece, pot rămâne ganglioni limfatici cu pereți calcari de dimensiuni normale.

Leziunile parenchimatoase apar cel mai adesea sub formă de consolidare, care poate prezenta o distribuție segmentară sau lobară. În tuberculoza primară, cavitația apare doar într-o proporție mică de pacienți, dar dacă o vedem, se numește boală primară progresivă. Cavitația în sine se dezvoltă în cadrul consolidării existente și nu prezintă o predominanță a lobului superior asupra bolii postprimerice în ceea ce privește localizarea. Imaginea bolii parenchimatoase poate semăna cu pneumonia bacteriană, dar limfadenopatia preexistentă ar trebui să direcționeze suspiciunea către tuberculoză. Regresia consolidatio poate dura mult timp, până la 2 ani și deseori rămâne opacitatea reziduală. La 15-18% dintre pacienți, cicatricile parenchimatoase sunt observate la locul consolidării anterioare, această leziune se numește focarele lui Ghon sau focalizarea Ghon.

În prezența tuberculozei primare, aproximativ 25% dintre adulți observă - în mare parte unilateral - acumularea de lichide toracice. Este mai puțin frecventă la copii (6-11%) și crește odată cu vârsta.

Formarea lichidului pleural nu se datorează de obicei implicării pleurei, ci reacției de hipersensibilitate la proteinele bacteriene, motiv pentru care bacteria nu este adesea izolată de lichidul pleural. Examenul citologic relevă în primul rând limfocite în lichid și unele studii sugerează că determinarea nivelurilor de adenozin deaminază poate fi utilă și în diagnosticarea originii tuberculotice a revărsării pleurale. Dacă rezultatele testului lichidului toracic sunt neconcludente, poate fi luată în considerare o biopsie pleurală suplimentară. Examinarea histologică a probelor pentru granuloame și o încercare de cultivare a agentului patogen.

Empyemara TB se caracterizează prin ocluzie, îngroșare pleurală și acumulare. Dacă nu este tratată la timp, o fistulă bronhopleurală se poate dezvolta ca o complicație sau puroiul se poate rupe prin peretele toracic spre piele (empyema necesitatis). Absența nivelului de lichid aer în empiem se referă la fistula bronhopleurală. Îngroșarea pleurală calcificată poate rămâne după tratament și recuperare, ducând la fibrotorax.

Implicarea pereților bronșici poate fi observată atât în tuberculoza primară, cât și în cea post-primară, deși mai frecvent în prima. Stenoza bronșică poate fi observată la 10-40% dintre pacienții cu tuberculoză activă, care se dezvoltă prin răspândirea directă a limfadenitei cauzată de diseminarea endobronșică sau limfatică.

Există în principal semne radiologice indirecte ale afectării căilor respiratorii proximale: atelectazie segmentară sau lobulară, hiperinflație lobulară, dop mucus și pneumonie postobstructivă. În seria CT, afectarea căilor respiratorii se poate manifesta sub formă de stenoză, ocluzie luminală și compresie externă cauzată de îngroșarea neregulată a peretelui.

Miliaris tuberculoza

Diseminarea hematogenă a infecției cu TBC poate duce la tuberculoză miliară, în special la pacienții și copiii imunocompromiși, manifestată prin radiografie toracică sau tomografii CT de 1-3 mm noduli distribuiți aleatoriu.

Tuberculoza miliară poate apărea atât în tuberculoza primară, cât și în cea post-primară. În tuberculoza primară, forma miliară este cel mai adesea o boală acută, severă, cu mortalitate ridicată, dar poate apărea și insidioasă, cum ar fi febra de origine necunoscută, poate provoca întârzieri în dezvoltare, iar mortalitatea sa este încă relativ mare.

Postprimer tuberculoza

Tuberculoza postprimerică poate rezulta fie din reactivarea unei infecții dormens M. tuberculosis, fie dintr-o infecție secundară dintr-o altă tulpină. Se presupune că, datorită drenajului limfatic relativ redus și tensiunii mai mari de oxigen, care sunt factori favorabili creșterii bacteriilor, vârful pulmonar și câmpurile pulmonare superioare sunt afectate în principal. Simptomele tipice sunt febra, tusea, pierderea în greutate și transpirațiile nocturne. Se recomandă efectuarea unei radiografii toracice pentru a detecta boala activă, dar în cazul unei raze X negative, poate fi utilă și o tomografie.

Consolidare și cavitație

Consolidarea cu margini încețoșate este un semn precoce și consistent al tuberculozei postprimare. Consolidarea și cavitatio apar în primul rând în segmentele apicale și posterioare ale lobilor superiori și în segmentele superioare ale lobilor inferiori. Implicarea izolată a bazei pulmonare este rară, reprezentând doar 5% din cazuri. La 3-6% dintre pacienți, tuberculoza postprimerică se manifestă ca tuberculom. Tuberculomul este un nodul necalcaros cu diametrul de 5-40 mm, care este de obicei înconjurat de noduli solitari, dar mici.

În tuberculoza postprimerică, cavitațiile sunt frecvent observate anomalii (20-45%). Pot avea un diametru de până la câțiva centimetri, iar pereții lor pot fi groși și neregulați. După tratament, pot rămâne cavități reziduale care sunt predispuse la suprainfecție bacteriană, pot forma micetom sau pot eroda vasculatura înconjurătoare, provocând hemoptoză. Dacă nivelurile de lichid de aer apar în cavitație, aceasta se poate datora TB în sine sau poate indica superinfecție bacteriană.

Tuberculoza activă comunică adesea cu bronhiile, ceea ce poate duce la răspândirea endobronșică. Histologic, necroza și inflamația granulomatoasă umple bronhiolele respiratorii și canalele alveolare. Acest aspect histologic se manifestă radiologic ca noduli centrilobulari și sub forma unui model „mugur în copac”. La CT, noduli centrilobulari sunt observați în 95% din cazurile de TBC activă. Spre deosebire de leziunile cavitative și de consolidare, nodulii centrilobulari pot apărea și în lobii inferiori. Implicarea respiratorie și pleurală sunt mai puțin frecvente în tuberculoza post-primară decât în procesele primare, dar apar la fel radiologic.

În general, există multe forme diferite de tuberculoză activă, dar este mai important să se facă distincția între tuberculoza activă și latentă decât între formele primare și postprimare.

1. Tabelul 2: Leziuni radiologice observate în tuberculoza activă și anterioară (inactivă)

* Acestea trebuie să fie stabile timp de 6 luni.

** Singura lor existență indică tuberculoza latentă.

Tuberculoza latentă

Tuberculoza latentă este un termen puțin mai larg care se poate referi fie la infecția cu tuberculoză latentă, fie la tuberculoza anterioară (inactivă) în legătură cu tratamentul unui pacient. Pentru infecția latentă în sens restrâns, doar testele de laborator sunt pozitive, radiologic și clinic, nu există dovezi ale bolii active. Tuberculoza anterioară (inactivă) este atunci când anomaliile clinice și radiologice indică o infecție anterioară, dar în prezent nu există tuberculoză activă.

Tuberculoza inactivă se caracterizează prin modificări fibronodulare stabile, inclusiv cicatrici (fibroză peribronșică, bronșiectazie și distorsiunea structurii pulmonare) și opacitate nodulară a apexului pulmonar, precum și a zonelor pulmonare superioare. Există un risc ridicat de reactivare în prezența leziunilor fibronodulare. În schimb, pentru granuloamele calcaroase și ganglionii limfatici calcari, riscul este extrem de scăzut. Cavitățile tuberculotice vindecate pot persista după încetarea bolii active și pot provoca hemoptoză, infecție bacteriană, micetom.

Figura 2 prezintă algoritmul de diagnostic pentru tuberculoza latentă. În tuberculoza latentă, se administrează fie isoniazidă, fie rifampicină în timpul tratamentului.

2. Figura: Algoritm de diagnostic pentru pacienții suspectați de tuberculoză latentă

Imagistica joacă un rol important în diagnosticul și evaluarea riscurilor pacienților cu suspiciune de tuberculoză. Descoperirea ar trebui să indice dacă observăm granuloame calcaroase, cicatrici fibronodulare (indicând timpul și stabilitatea existenței sale) sau orice leziuni suspectate de tuberculoză activă. În acest caz, medicul de referință sau posibilitatea ca tuberculoza să fie plasată în izolare respiratorie până la excluderea acesteia.