Febra reumatică acută: studiu de caz și revizuire

Febra reumatică acută (RL) este o boală inflamatorie a articulațiilor și a țesuturilor conjunctive care poate afecta ocazional inima și sistemul nervos central. Fundalul bolii este că organismul răspunde la infecția cauzată de streptococul de grup A cu o reacție autoimună, care de cele mai multe ori înseamnă faringită.

revizuirea

Febra reumatică acută (RL) este o boală inflamatorie a articulațiilor și a țesuturilor conjunctive care poate afecta ocazional inima și sistemul nervos central. Cauza bolii este că organismul răspunde la o infecție cauzată de streptococul de grup A, care de cele mai multe ori înseamnă faringită, printr-o reacție autoimună. Incidența ARL în Statele Unite și alte țări dezvoltate a scăzut în ultimii ani, cu toate acestea, este încă o problemă semnificativă în lumea în curs de dezvoltare, iar cazurile sporadice pot continua să apară în țările dezvoltate. Detectarea timpurie este o condiție prealabilă pentru o terapie eficientă, de aceea este important ca medicii care lucrează în țările dezvoltate să se gândească și la posibilitatea bolii, chiar dacă nu apare întotdeauna într-o formă tipică.

Studiu de caz

Autorii raportează cazul unui pacient în vârstă de 27 de ani, care a vizitat secția de urgență timp de 48 de ore, cu durere și umflături la genunchiul stâng. Trauma nu a fost inclusă în istoricul medical, totuși, când a fost întrebat, el a spus că a suferit dureri articulare cu câteva zile mai devreme, care i-au afectat coatele, șoldurile, genunchii și gleznele. Durerea a fost ameliorată de analgezicele fără prescripție medicală. Parametrii vitali au fost normali, cu o ușoară sensibilitate la presiune în genunchiul stâng. Testele au fost negative pentru HIV, Neisseria gonoree și Chlamydia trachomatis. Pacientul a fost externat din secția de urgență cu un diagnostic de durere cronică articulară.

Nouă zile mai târziu, pacientul s-a întors cu o durere crescută la genunchiul stâng. Nu au existat antecedente de febră sau dureri în gât. În regiunea infrapatelară stângă a apărut o zonă indurată sensibilă la presiune de 3 cm. De data aceasta, pacientul a fost diagnosticat cu celulită și externat cu clindamicină.

Cinci zile mai târziu, pacientul a revenit la ordine, durerea fiind însoțită de o îngustare a gamei de mișcare a articulațiilor mari și a „nodulilor” din membrul superior. Examenul fizic a relevat eritem, sensibilitate și edem la încheieturi, genunchi și glezne, precum și o scădere a gamei de mișcare a umărului drept. Plăcile eritematoase erau vizibile pe trunchi, iar nodulii subcutanati erau palpabili pe braț. A apărut suspiciunea că ARL îndeplinește criteriile Jones. Suspiciunea a fost confirmată prin teste de laborator specifice efectuate (de exemplu, teste de anticorpi). ECG nu a indicat o afectare cardiacă semnificativă. Au fost administrate doze mari de aspirină și penicilină, provocând dispariția completă a durerii articulare, a plăcilor eritematoase și a nodulilor subcutanati.

Discuţie

Pe baza criteriilor Jones (prezența a două criterii majore sau a combinației unui criteriu major și a două criterii minore), se poate face un diagnostic de ARL dacă istoricul include infecția cu streptococ de grup A. În cazul prezentat, diagnosticul a fost pus pe baza prezenței a trei criterii majore (poliartrită, noduli subcutanați și plăci de eritem [eritem marginat]). Având în vedere că nu există un singur test pentru diagnosticarea ARL, o serie de boli care afectează mai multe organe (de exemplu, lupus eritematos sistemic, artrită juvenilă sau artrită reumatoidă, artrită gonococică sau de altă natură, infecții virale sistemice).

Poliartrita afectează articulațiile mari.

Corvoada lui Sydenham apare rar ca singura manifestare a ARL caracterizată prin mișcarea involuntară a membrelor și a feței.

Boala reumatică a inimii se manifestă de obicei sub formă de cardită, care este asociată cu suflu cardiac provocat de valvulită. Ocazional, poate apărea disconfort în piept. În cazuri izolate de miocardită sau pericardită fără valvulită, există puține șanse ca simptomele să fie cauzate de ARL.

Nodulii subcutanati apar adesea pe suprafata cotului, genunchiului, incheieturii mainii si extensorului gleznei, prezenta lor poate fi asociata cu cardita.

Eritemul nodos este o erupție cutanată non-mâncărime, care afectează cel mai frecvent pielea trunchiului și a membrelor. Erupția cutanată nu este însoțită de simptome și progresează adesea către macula eritematoasă sau papule.

Un pas important în investigație este confirmarea unei infecții anterioare cu streptococ de grup A. Acest lucru poate fi indicat de titruri crescute de antistreptolizină O (ASO) și antideoxiribonuclează B (ADN-B). Între o infecție anterioară cu Streptococcus și apariția simptomelor trec o medie de 19 zile, dar este posibil ca pacientul să nu-și amintească nici măcar episodul anterior de faringită, uneori complet asimptomatic.

Odată diagnosticat, tratamentul analgezic-antiinflamator trebuie ales în funcție de gravitatea bolii. Scopul terapiei este de a reduce inflamația, febra și efectele toxice. Pacienții răspund de obicei la aspirină în decurs de 1-2 săptămâni. Pacienților intoleranți la salicilați li se pot administra medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) care nu conțin aspirină.

Concluzii

Diagnosticul bolilor cardiace reumatice poate fi stabilit practic prin examinare fizică și ecocardiografie. Pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă trebuie îndrumați către un cardiolog.

Prevenirea primară a ARL necesită un tratament adecvat al faringitei induse de Streptococcus din grupa A cu penicilină orală, cefalosporine de primă generație sau antibiotice macrolide. Cu toate acestea, ARL se poate dezvolta chiar și după o terapie adecvată pentru faringita Streptococcus, deoarece bacteriile viabile pot rămâne în organism în ciuda tratamentului.

Există riscul apariției bolii recurente asociate cu ARL. În astfel de cazuri, se recomandă profilaxia continuă cu antibiotice. Pentru adulți im. benzatina penicilina poate fi administrata la o doza de 1,2 milioane de unitati pe luna. La pacienții adulți, alternativa (deși mai puțin eficientă) este penicilina orală (250 mg de două ori pe zi) sau sulfadiazina (1 g pe zi). Deși nu a fost stabilită durata optimă a profilaxiei cu antibiotice, aceasta poate dura până la 5 până la 10 ani, în funcție de vârsta pacientului, de timpul ARL și de prezența sau absența carditei.

După cum este ilustrat în cazul prezentat, diagnosticul tardiv duce la vizite repetate de urgență și la examinări și tratamente inutile. Deși spitalizarea poate fi necesară în cazurile severe, în cazurile ușoare pacientul poate fi externat după îngrijiri de urgență și apoi monitorizat în ambulatoriu.

Sursa: Ilgenfritz S și colab. Febra reumatică acută: raport de caz și revizuire pentru medicii de urgență. J Emerg Med. 2013; 45: e103 - e106.