Rolul antidiabeticelor orale în tratamentul diabetului de tip 2

Marea majoritate a persoanelor cu diabet de tip 2 sunt obezi, nu fac exerciții fizice în mod regulat și consumă un număr relativ mare de calorii. Acesta este motivul pentru care prima opțiune terapeutică pentru diabetul de tip 2 recent descoperit este schimbarea stilului de viață. Aceasta include o dietă bogată în calorii, vitamine și fibre insolubile, scăderea în greutate și exerciții fizice regulate. Începeți tratamentul cu comprimate numai dacă nivelul zahărului din sânge nu revine după cel puțin 3 luni de dietă controlată, scădere în greutate și exerciții fizice.

Pe baza relației lor cu secreția de insulină endogenă, se disting două clase majore de antidiabetice orale:

tratamentul

  • Compușii secretagog non-insulinici sunt formulări care nu afectează secreția de insulină. Acestea includ inhibitori de alfa-glucozidază hidroxilază, biguanide și tiazolidindione. Acest grup este, de asemenea, caracterizat prin reducerea hiperglicemiei, dar practic nici o cauză a glicemiei anormal de scăzute.
  • Compușii insulino-secretagog sunt medicamente care scad nivelul glicemiei în primul rând prin creșterea secreției de insulină; acestea includ sulfoniluree, membri ai familiei meglitinidelor și derivați de D-fenilalanină. Hipoglicemia poate apărea odată cu utilizarea compușilor secretagog.

    1. PREGĂTIREI SECRETANTE NEINSULINICE

    1.1. Primul grup de secretagogi non-insulinici sunt inhibitori ai alfa-glucozidazei hidroxilazei. Reprezentantul lor pe piața din Ungaria este acarbose (Glucobay). Miglitolul (Diastabol) este, de asemenea, utilizat în întreaga lume, iar vogliboza este utilizată exclusiv în Japonia.

    Aceste medicamente sunt similare din punct de vedere chimic cu structura moleculei de amidon. Legându-se de enzimele maltază, izomaltază, zaharază și alfa-amilază din celulele intestinului subțire de la marginea pensulei, acestea inhibă competitiv clivajul enzimatic al carbohidraților complecși. Deoarece o moleculă de zahăr mai mare de 6 atomi de carbon nu poate trece din intestin în circulație, medicamentul provoacă o creștere prelungită a glicemiei postprandiale (așa-numitul „efect de netezire”). Prin urmare, acești agenți au, de asemenea, un anumit grad de „beta-celule efect "cruțător. Un alt efect benefic poate fi faptul că carbohidrații complexi insuficient digerați intră în ileonul distal pentru a crește secreția de peptidă de tip glucagon (GLP-1). GLP-1, la rândul său, inhibă secreția de glucagon de către celulele alfa din Insulele Langerhans. Astfel, inhibitorii alfa-glucozidazei reduc, de asemenea, indirect producția de glucoză hepatică indusă de glucagon.

    Așa cum este descris, inhibitorii alfa-glucozidazei pot fi utilizați ca agenți de primă linie la diabetici obezi de tip 2 cu glicemie postprandială crescută. Datele din mai multe studii controlate cu placebo au arătat că acarboză a redus glicemia postprandială cu o medie de 3,0 mmol și HbA1c cu aproximativ 0,7-0,9%. Incidența hipoglicemiei nu a diferit între grupurile active și cele placebo.

    Trebuie menționat, totuși, că acarboza nu este doar un mijloc de reglare a metabolismului glucidic. În studiul STOP-NIDDM (care a implicat mai multe centre de diabet din Canada, Israel și șapte țări europene, implicând un total de 1.429 de pacienți cu toleranță la glucoză afectată (IGT)), acarboză a reprezentat aproape 25% din placebo. A redus dezvoltarea manifestului diabet și a crescut recurența IGT în normoglicemie cu aproape 30%. În același timp, riscul relativ de a dezvolta hipertensiune și riscul relativ de a dezvolta complicații cardiovasculare de orice origine a fost redus cu 34% (p = 0,005-0,0001).

    Studiul MeRIA 7 a analizat incidența complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu diabet de tip 2 tratați cu acarboză pe termen lung comparativ cu grupul placebo. Cu tratamentul cu Acarbose, riscul tuturor evenimentelor cardiovasculare a fost redus, cu cea mai mare reducere a infarctului miocardic (68%) (p = 0,012). A existat o scădere semnificativă a HbA1c (p. 2. PREPARATE SECRETOGENICE INSULINA

    Compușii care realizează o reducere a nivelului de glucoză din sânge prin stimularea secreției endogene de insulină aparțin acestui grup. Acestea includ sulfoniluree, precum și derivați de meglitinidă și D-fenilalanină.

    2.1. Sulfonilureele sunt o familie "clasică" de antidiabetice. Efectul lor hipoglicemiant se bazează pe creșterea secreției de insulină de către celulele beta. Închid canalul K +, apoi membrana celulară se depolarizează, canalele de Ca "cu tensiune deschise și ionii de calciu curge în celule. În același timp, ionii de calciu se acumulează în citosol din depozitele interne, intracelulare. Acumularea ionilor de calciu declanșează contracția microfilamentelor intracelulare, care, la rândul său, conduce granulele de insulină către membrana celulară. Granulele se fuzionează cu membrana celulară, apoi scapă la suprafața exterioară a membranei (exocitoză) și în cele din urmă în sânge.

    Deși sulfonilureele sunt foarte eficiente în scăderea nivelului de zahăr din sânge, mecanismul lor de acțiune are o serie de efecte secundare nefavorabile: creșterea prelungită a nivelului de insulină din sânge, adesea hipoglicemie. Pe măsură ce iau, apetitul și greutatea cresc. Aceste efecte secundare sunt mai pronunțate cu cât efectul produsului este mai lung. Prin urmare, în ultimii ani, utilizarea compușilor cu o durată de acțiune relativ mai scurtă a ieșit în prim plan.

    Efectele secundare cardiace ale sulfonilureelor ​​trebuie menționate aici. Canalele K + dependente de ATP menționate mai sus se găsesc, de asemenea, pe celulele miocardice și în peretele vasului, iar unele dintre sulfaniluree se leagă de asemenea de acești receptori. Prin închiderea acestor canale, crește rezistența coronariană, scade toleranța la hipoxia miocardică, așa-numitul precondiționare ischemică. Din acest motiv, mulți consideră că administrarea de sulfaniluree în bolile cardiace ischemice este contraindicată. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că gliclazida nu se leagă deloc și glimepirida nu se leagă de receptorii de sulfoniluree extrapancreatici, deci această contraindicație nu se aplică acestor doi compuși.

    Dintre membrii familiei de sulfoniluree, glibenclamida are cea mai lungă durată de acțiune, motiv pentru care efectele menționate (hipoglicemie, apetit și creștere în greutate) sunt, de asemenea, cele mai frecvente atunci când sunt luate. Gliclazida este o formulare bifazică cu activitate antioxidantă pronunțată, care are și efecte benefice hemoreologice. Glimepirida produce majoritatea efectelor extrapancreatice: crește direct absorbția glucozei în țesutul adipos și muscular, astfel încât efectul hipoglicemiant se realizează la niveluri mai mici de insulină. Datorită gradului mai scăzut de hiperinsulinemie, riscul de obezitate, reacțiile hipoglicemiante și dezvoltarea complicațiilor aterosclerotice tardive sunt mai mici. O indicație specială pentru gliquidonă este insuficiența renală.

    2.2. La începutul anilor 1990, au apărut medicamente insulinotrope cu o structură chimică diferită de sulfoniluree. Unul dintre grupurile lor este numit membrii familiei meglitinide. Primul membru al acestui grup a fost repaglinida, comercializată ca NovoNorm. Nateglinida este un derivat de aminoacizi care a fost adăugat în farmacii sub numele Starlix. Ambii compuși determină o creștere aproape imediată, dar pe termen scurt a secreției de insulină, a cărei măsură depinde și de nivelul inițial al glicemiei. Ca rezultat, aceste preparate reduc semnificativ creșterea nivelului glicemiei postprandiale, dar sunt mai puțin susceptibile de a provoca hipoglicemie tardivă. Cinetica acțiunii lor este similară cu cea a analogilor de insulină cu acțiune rapidă (denumiți de asemenea în mod obișnuit sub formă de tablete „analogice”). Efectul „efectiv” înseamnă cel omis). Toate acestea permit un stil de viață mai flexibil.

    Proprietățile preferate ale formulărilor de glinide față de sulfaniluree sunt rezumate într-un tabel.

    Glinidele pot fi utilizate chiar și ca monoterapie în monoterapie dacă numai glicemia postprandială este ridicată și pacientul nu tolerează acarboză. Sondajele care au implicat un grup mare de pacienți au arătat că nivelurile glicemiei postprandiale au fost semnificativ reduse într-o măsură mai mare decât compușii glibenclamidici, dar au dus, de asemenea, la hipoglicemie mult mai rar - în ciuda nivelurilor mai mici de HbA1c. Pot fi combinate bine cu preparate non-secretagogue. Nivelurile de HbA1c au fost semnificativ mai mici atunci când au fost administrate concomitent cu metformină decât cu oricare dintre agenții singuri.

    Multe dintre proprietățile lor benefice ar da dreptul membrilor acestei clase de agenți la o gamă mult mai largă de aplicații terapeutice decât în ​​prezent.

    3. STRATEGIA DE UTILIZARE A ANTIDIABETICILOR ORALE

    După cum este descris, tratamentul diabeticilor de tip 2 se bazează pe stilul de viață adecvat, dieta adecvată și exercițiile fizice. Dacă acest lucru singur nu este suficient de eficient, poate fi utilizat ca prim tratament un antidiabetic de tip non-secretagog (acarboză sau metformină). Dacă glicemia predominant postprandială este crescută, atunci acarboză, dacă glicemia este în general crescută, atunci administrarea de metformină este alegerea logică.

    Dacă monoterapia nu este suficientă, tratamentul de mai sus poate fi completat cu glitazonă sau secretagogi. Dintre acestea din urmă, pot fi recomandate sulfoniluree moderne (glimepiridă, gliclazidă) și secretagogi prompte suplimentare (repaglinidă, nateglinidă).

    În cazurile cu răspuns scăzut, se poate alege o combinație triplă (de exemplu, un secretagog pe lângă metformin + glitazonă). În acest caz, totuși, merită luat în considerare dacă pacientul nu trebuie tratat mai bine cu insulină.

    Dr. László Gerő
    Universitatea Semmelweis, Departamentul I de Medicină Internă