Gastroenterologie

Introducere, epidemiologie

În țările occidentale, marea majoritate a calculilor biliari provin din colecist, iar majoritatea calculilor coledoc migrează din colecist în coledoc, în mare parte calculii colesterolului din compoziția lor. Proporția de piatră intrahepatică este mică, 0,6-2,4%. În schimb, se știe de mai bine de 200 de ani că manifestarea caracteristică a calculilor biliari în Asia de Sud-Est este piatra intrahepatică formată din pietre pigmentare, a căror prevalență poate fi la fel de mare ca 50-80%.

Simptome

Pietrarea intrahepatică de tipul Orientului Îndepărtat se manifestă sub formă de frisoane clinice recurente, febră, durere sub arcul coastei drepte și icter și, în literatura de specialitate, boala a fost denumită colangiohepatită orientală, colangită piogenică recurentă. Din anii 1960, în anumite zone (de exemplu, Japonia, Hong Kong, Singapore), unde condițiile de igienă s-au îmbunătățit mult și obiceiurile alimentare s-au schimbat, prevalența pietrei intrahepatice a scăzut brusc la 1,7-4,6%. Plângerile cu privire la boala la imigranți au atras atenția țărilor occidentale.

Etiologie, patogenie

Fundalul bolii este etnic factorii nu au putut fi detectați. Patogeneza este multifactorială. Majoritatea pacienților sunt tineri, cu vârsta sub 50 de ani, cu o proporție egală de bărbați și femei. Malnutriția este mai frecventă decât obezitatea. Un sfert dintre pacienți au avut Clonorchis sinensis și un al cincilea a avut ascariază. În centrul a 40-60% din pietre, constituenții acestor paraziți pot fi detectați. Malnutriția, deficitul de proteine și infecțiile parazitare contribuie la infecții bacteriene cauzate de bacterii intestinale Gram-negative și anaerobi.

Enzima beta-glucuronidază din bacterii descompune bilirubina conjugată, iar bilirubina liberă formează pietre bilirubinate de calciu cu calciu. Cursul canalului hepatic stâng este mai orizontal, cel al canalului hepaticus drept este mai abrupt. Acest lucru explică de ce pietrele rezultate sunt situate în mod tipic în zona hepatică a canalului stâng.

Simptome clinice, curs și complicații

Repetarea colangitei cu frisoane, febră, durere sub arcada coastei drepte, icter este tipică. Un atac moderat se poate rezolva spontan în decurs de 1-2 săptămâni. Cu toate acestea, episoadele se repetă chiar și după o săptămână sau mai mult de un an, cazurile durând aprox. 30% pe lună. Examenul fizic relevă hepatomegalie și coleciste frecvent palpabile.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Boala are o evoluție progresivă, fibroză, ciroză biliară secundară cu semne și complicații ale hipertensiunii portale, simptome de insuficiență hepatică. Prognosticul este adesea slab, cu o mare tendință de reapariție. Colangita severă poate duce la o afecțiune septică care poate duce la moartea pacientului.

Diagnostic, diagnostic diferențial

În Asia de Sud-Est, datorită incidenței bolii, pe baza aspectului său clinic caracteristic, diagnosticul nu este dificil. Testele de laborator indică severitatea inflamației și gradul de obstrucție biliară. Radiografiile native nu prezintă pietre bilirubinate de calciu radiolucente. UH abdominal indică căile biliare dilatate cu pietre, adesea umplute cu nămol. CT scanează mai precis condițiile pentru o mai bună planificare a intervențiilor chirurgicale endoscopice sau percutanate.

Stenoza biliară este frecventă la o treime din pacienți, afectând adesea ductul hepatic comunic și cel hepatic stâng. 80% din calculi sunt localizați în căile biliare extra- și intrahepatice, iar în 90% din cazuri este afectat ductul hepatic stâng. Din punct de vedere histologic, sunt caracteristice fibroza, proliferarea tractului biliar și infiltrarea celulară inflamatorie dincolo de câmpurile portal, care afectează în principal zonele portal și cresc. În cazurile severe, apare necroza hepatocelulară, supurație, formarea abcesului. Lobul stâng al ficatului este de obicei mai afectat, căile biliare sunt umplute cu pietre pigmentare, resturi celulare, puroi.

Terapie

Acesta are ca scop vindecarea colangitei acute, purulente, a colangiohepatitei, care include și îndepărtarea pietrelor căilor biliare și rezolvarea disfuncției biliare. Scopul pe termen lung este de a rezolva îngustarea căilor biliare, de a preveni recidivele de piatră, de a elimina infecțiile parazitare, astfel încât să prevină complicațiile și să oprească progresia bolii.

Pe lângă tratamentele antibacteriene și antihelmintice, în trecut, numai metodele chirurgicale puteau salva viețile pacienților. Scopul operației este îndepărtarea oricăror calculi amovibili, eliminarea stenozei biliare, asigurarea unui flux biliar adecvat și efectuarea colecistectomiei tuturor pacienților. Rezecția hepatică sau lobectomia pot fi necesare pentru cicatrici, stenoză extinsă, procese cronice, purulente.

După prima intervenție chirurgicală, o treime dintre pacienți au rămas pietre reziduale. Mortalitatea chirurgicală este de 4-10%. Mortalitatea crește cu cât mai mulți ani și decenii ale bolii și, în funcție de numărul de intervenții chirurgicale, poate ajunge până la 27-40% în general. Rezultatele pe termen mai lung sunt mai bune atunci când se efectuează anastomoză bioliodigestivă sau intervenție chirurgicală a sfincterului.

În ultimii 30 de ani, radiologia intervențională și intervențiile endoscopice au devenit din ce în ce mai importante. Gastroenterologii și radiologii din Asia de Sud-Est folosesc intervenții eroice care economisesc timp pentru a îndepărta canalele biliare intrahepatice și pietrele coledocului, dilata și stenozele stentice, spală conductele biliare prin drenurile nazobiliare și percutanate și aplică tratament cu antibiotice. Intervențiile se efectuează în mai multe sesiuni, adesea în combinație. Ei folosesc toate cele mai recente progrese în tehnică, inclusiv coledochoscopia percutanată și orală, dispozitive pentru litotriție intraductală. Cu fiecare ocazie, ei pot obține 75-94% succes. Reducerea bolii este de așteptat cu o creștere generală a nivelului de trai.

Puroi repetitiv în lumea occidentală În cazul colangitei, trebuie tratate coledocolitiaza, coledocolitiaza recurentă, stenoza papilelor de apă, stenoza biliară traumatică sau postoperatorie, colangita sclerozantă primară sau secundară, chisturile biliare, sindromul Carol, boala biliară defectuoasă. În plus față de ultrasunetele abdominale, CT, MRCP, ERCP sunt deseori necesare pentru stabilirea diagnosticului, acesta din urmă include și posibilitatea intervenției terapeutice.