Terapie complexă pentru ulcerele venoase ale piciorului

Incidența varicozitei în Europa este de 25,2%, insuficiența circulatorie venoasă cronică 1,7% și ulcerul venos 1%.

Conform studiilor epidemiologice, 26-38% dintre femei și 10-20% dintre bărbați au varice, variind de la țară la țară. Prevalența crește odată cu vârsta. Conform datelor din Italia, varicele sunt a treia cea mai frecventă boală după alergii și hipertensiune. Potrivit studiului Framingham, incidența anuală a varicozelor este de 2,6% la femei și 1,9% la bărbați. Prima sarcină crește riscul de apariție a varicelor cu 23%, a doua și a treia sarcină cu 27%, iar sarcinile ulterioare cu 31%. În ceea ce privește obezitatea, s-a constatat că, cu un indice de masă corporală (IMC) sub 27 kg/m2, șansa de a dezvolta vene varicoase este de 29%, în timp ce cu un IMC mai mare poate ajunge la 39%.

Insuficiența venoasă cronică (CVI) este o consecință a anomaliilor structurale sau funcționale ale venelor, însoțite de apariția simptomelor care afectează grav calitatea vieții și capacitatea redusă de muncă, chiar și în etapele incipiente. În Germania, costul zilelor lucrătoare pierdute din cauza CVI a fost estimat la 488 milioane EUR în 1987, ceea ce reprezintă aproximativ 40% din costurile totale relevante și 1,2% din totalul zilelor lucrătoare pierdute din cauza bolii. Ulcerul se dezvoltă de obicei în zona dintre glezne și picioare, mai degrabă pe partea medială, în zona ramurilor perforante care leagă trunchiurile venoase superficiale și profunde, unde presiunea venoasă poate crește semnificativ în cazul insuficienței valvulare. Ulcerul este de obicei superficial, cu margini neregulate; baza acoperită cu placă de fibrină gălbuie. Pielea din jur este pigmentată, indurată, varicozitele pot fi observate pe picioare, edemul este frecvent. Înainte de a începe tratarea plăgii în sine, este important să se clarifice originea ulcerului. Cele mai importante aspecte de diagnostic diferențial sunt rezumate în tabel. În plus față de caracteristicile detaliate mai sus, trebuie avut în vedere faptul că, în unele cazuri, etiologia poate fi mixtă.

Există o serie de metode de testare disponibile pentru a izola originea rănilor cronice ale extremităților inferioare, dar să nu uităm metodele cele mai simple și omniprezente, adică inspecția, palparea pulsului periferic, examinarea Doppler (nu metoda duplex, ci urmărirea arterelor arteriale periferice) și o furculiță calibrată pentru neuropatie. De asemenea, este important să ne gândim la alți factori care împiedică vindecarea rănilor, cum ar fi anemia, glicemia crescută, metabolismul afectat al grăsimilor sau chiar decompensarea cardiacă care duce la insuficiență circulatorie periferică.

COMUNA DE COMPRESIE

Tratamentul ulcerelor venoase ale piciorului se bazează în continuare pe varicectomie și reducerea presiunii venoase, dintre care cel mai important instrument este bandajul de compresie. Desigur, culcarea și ruperea membrelor reduc și presiunea venoasă, dar nu forțează pacientul să se culce săptămâni întregi.!

Edemul stagnant între țesuturi afectează microcirculația și, prin urmare, alimentarea cu oxigen a țesuturilor. Există mai multe metode pentru tratamentul prin compresie.

Există două tipuri de bandaje elastice: bandaje cu întindere lungă sau de zi și bandaje cu întindere scurtă sau de lungă durată. Prima este preluată de pacient dimineața, scoasă seara și este ușor de aplicat, astfel încât pacientul nu are nevoie în permanență de ajutorul personalului calificat. Prin utilizarea sa, schimbările regulate ale pansamentului, scăldatul și spălarea sunt mai ușor de realizat decât cu bandajele purtate permanent. În timpul mersului, bandajul se întinde în timpul contracției musculare, eliberând presiune, astfel încât „presiunea de lucru” este relativ mică. Dezavantajul este că este mai puțin eficient în venele profunde (deoarece creează mai puțină presiune de vârf la mers) și efectul său este redus dacă pacientul se înfășoară prea slab sau nu îl folosește în mod regulat.

Bandajul de lungime scurtă, care este mai puțin frecvent în Ungaria, rămâne pe membrul pacientului noaptea, spre deosebire de bandajul purtat în timpul zilei și se schimbă în medie în fiecare săptămână (2 zile până la câteva săptămâni). Avantajul său este presiunea ridicată de lucru în timpul mersului, care afectează și venele profunde. Continuă să aibă un impact, chiar și noaptea.

Dezavantajul bandajelor scurte de alungire este că, deoarece nu se tensionează atât de strâns pe membră, pacienții nu sunt în măsură să le pună singuri, au nevoie de ajutorul unei asistente medicale în mod constant. Datorită eliminării rapide a edemului la începutul tratamentului, presiunea susținută poate scădea relativ rapid, necesitând o schimbare a pansamentului. Cu toate acestea, indică și o reducere a edemului piciorului.Compresia pe venele membrului inferior duce la o rearanjare a circulației, deci o creștere a volumului de umplere a inimii (preîncărcare). Cu toate acestea, compresia îmbunătățește fluxul înainte și îmbunătățește eficiența pompei musculare.

Ca urmare, decompensarea poate apărea la persoanele în vârstă cu boli de inimă: pacienții se pot simți rău sau se îneacă după aplicarea bandajului. Prin urmare, este obișnuit ca bandajul să fie îndepărtat și să nu mai fie purtat. Cu toate acestea, scopul este de a câștiga dorința pacientului de a coopera. De aceea nu vrem să golim edem semnificativ în 24 de ore! Unul dintre avantajele unui bandaj de compresie este acela că permite compresie individualizată.

Îngrijirea locală a plăgilor se bazează pe necrectomie. Debridarea poate fi efectuată chirurgical sau conservator. Acestea din urmă includ metoda mecanică, așa-numita cu schimbări de pansament uscat-uscat (umed-uscat) și umed-uscat, ceea ce se realizează practic în timpul tratamentului plăgii cu un tampon de tifon convențional. În primul caz, foaia de tifon uscat absoarbe exudatul plăgii, care se evaporă, astfel încât bandajul se usucă în plagă. Atunci când pansamentul este schimbat, țesuturile necrotice de pe suprafața plăgii care s-au uscat în pansament sunt, de asemenea, îndepărtate. Este o procedură foarte dureroasă, rareori recomandată. Este indicat de prezența unor cantități mari de țesut necrotic, dar în acest caz ar trebui efectuată o debridare ascuțită. Din păcate, aceasta este încă o practică obișnuită de legare în Ungaria astăzi!

Pansamentul umed-uscat este semnificativ mai puțin dureros atunci când tamponul de tifon este înmuiat în soluție salină și plasat pe rană. Debridarea este mai precaută, mai puțin dureroasă.

Debridarea enzimatică este, de asemenea, o metodă conservatoare, care poate fi realizată utilizând preparate proteolitice, unguente și pulberi în plagă.

Debridarea autolitică, care poate fi numită și o metodă conservatoare, este atunci când folosim mecanismele de curățare a rănilor proprii ale organismului, și anume fagocitoza și enzimele de protează, pentru a curăța rana. Pansamentele ocluzive de ultimă generație care mențin un mediu umed de plăgi facilitează procesul.

Aplicarea bandajelor moderne

Echilibrul plăgii și umidității în jurul plăgii este esențial și trebuie luat în considerare la alegerea tratamentului plăgii. Spre deosebire de tratamentul plăgilor uscate, mediul plăgii umede permite migrația celulară optimă, proliferarea, diferențierea și angiogeneza. Un pansament bun protejează rana de suprainfecții, traume mecanice și menține rana la temperatura corpului.

Cele trei tipuri principale de pansamente moderne sunt hidrogelul uscat, cu apă ridicată, un hidrocoloid care leagă și conține secrețiile plăgii, și pansamentul cu alge de mare absorbție, alginatul. Tipul de pansament cu proprietăți speciale este pansamentul din fibră hidrofibrilară produs cu o tehnologie specială, care este încă o noutate în Ungaria, și versiunea sa conținând ioni de argint. Spre deosebire de alginate, leagă umezeala nu în spațiul dintre fibre, ci în fibrele de celuloză, nu se răspândește lateral, doar vertical, deci nu îmbibă țesuturile intacte din jur. Pe lângă secrețiile rănilor, leagă și bacteriile. Versiunea sa care conține argint are proprietăți bactericide și, prin urmare, este excelentă pentru tratarea rănilor infectate.

Experiența acumulată de medic (asistentă) contează foarte mult atunci când alegeți pansamente, dacă există. În principiu, este avantajos dacă pansamentul poate fi îndepărtat cu ușurință, leagă exsudatul plăgii, nu alergenizează, nu macerează pielea intactă din jur. Pansamentul adeziv, ocluziv, trebuie să se întindă întotdeauna cu doi până la trei centimetri dincolo de marginile plăgii, în timp ce alginatele trebuie tăiate exact în plagă. Pentru rănile goale, cavitatea trebuie umplută cu alginat, hidrogel sau pastă hidrocoloidă și acoperită cu un pansament secundar autoadeziv, cum ar fi o foaie de hidrocoloid sau pansament de film.

CARACTERISTICILE PICORILOR CRONICE PE CAUZĂ

Varicozită, tromboză venoasă profundă și factorii de risc ai acesteia (de exemplu, sarcini, traume la nivelul membrelor, intervenții chirurgicale chirurgicale)

Fumatul, hipertensiunea, diabetul zaharat, tulburările metabolismului grăsimilor

Varicozită, edem, puls periferic palpabil, durere relativ mai mică chiar și în zone mari

Puls periferic lipsă, timp prelungit de recuperare capilară, efort frecvent de efort și durere sau durere deja odihnită

Slăbiciune sau pierderea senzației profunde, vibrațiilor și durerii

Între gleznă și picior

Deasupra oaselor, în zonele traumatizate, pe vârful degetelor

Zonele de presiune cronică, tălpile, deasupra capetelor metatarsiene, tocurilor, degetelor

De formă neregulată, relativ superficială, umedă, acoperită cu necroză fibrinoasă sau placă, posibil cu țesut de lăstar. Indurat,

Lama plagii cu muchii ascuțite, uscate, necrotice. Piele palidă sau rubor dependent, piele subțire, lucioasă, fără păr.

Malum perforans pedis profund, adesea penetrant în os, înconjurat de un inel hiperkeratotic

Schimbările zilnice ale pansamentului trebuie efectuate de preferință de către un medic sau o asistentă medicală calificată pentru a vedea starea plăgii, deoarece pe lângă durere, semnele vizibile pot atrage atenția asupra infecției în timp util.

În faza de exsudare a vindecării rănilor, pansamentul este selectat pe baza cantității de secreție formată. Capacitatea de absorbție a hidrocoloizilor este de obicei suficientă în acest caz, dar în caz de descărcare abundentă, aplicați alginat pe suprafața plăgii, care trebuie acoperită cu o foaie de hidrocoloid. Inițial, când se formează cantități mari de exsudat de plăgi, este necesară o schimbare zilnică a pansamentului. Mai târziu, o schimbare de până la 3-4 zile poate fi suficientă. Acest lucru este indicat, de exemplu, prin acumularea de lichid sub pansamentul hidrocoloid. Cu toate acestea, pentru a evita iritarea pielii sănătoase din jur, nu schimbați pansamentul mai rar. Bandajul interactiv trebuie îndepărtat atraumatic. Nu vă mirați dacă o descărcare gălbuie, tulbure, cu miros neplăcut, de tip puroi este evacuată de sub pansamentul hidrocoloid. Acesta nu este cu adevărat puroi, ci materialul bandajului amestecat cu exsudatul plăgii. Nu vă mirați dacă diametrul plăgii a devenit mai mare, deoarece țesuturile moarte s-au desprins de marginea plăgii prin accelerarea proceselor autolitice. După doar una sau două modificări ale legăturii, putem vedea că pe placa plăgii apar insule de țesut de granulație roșu aprins.

În faza de granulare, mediul hipoxic promovează formarea țesutului de lăstari, prin urmare pansamentele ocluzive (de etanșare ermetică) (hidrocoloizi) se schimbă mai rar, chiar și la fiecare 5-7 zile. Țesutul pur de granulare este foarte fragil și trebuie manipulat numai cu grijă. Iritarea mecanică și chimică trebuie evitată, așa că nu ștergeți cu un tampon de tifon sau tratați cu apă oxigenată, mercurocrom, alte antiseptice. În schimb, spălarea cu ser fiziologic este suficientă.

Faza epitelială se caracterizează printr-un epiteliu fragil, subțire, proaspăt format. Procesul este facilitat de un mediu umed dacă rana nu se usucă și dacă pansamentul nu se lipeste de ea. Este suficient să curățați rana cu ser fiziologic. Până la formarea epiteliului matur, pansamentul interactiv poate fi lăsat în rană în scopuri de protecție.

Nu uitați, bandajele de compresie trebuie aplicate în toate etapele vindecării rănilor, chiar și după vindecarea ulcerului.

Opțiuni de tratament suplimentare pentru ulcerele non-vindecătoare ale piciorului, în plus față de altoirea pielii (chirurgie plastică cu ștampilă, transplant de piele reticulat semi-gros liber), proceduri pentru ameliorarea congestiei venoase, varicectomii.

De asemenea, benefice sunt tratamentele cu lămpi monocromatice și laser software, care îmbunătățesc microcirculația, promovează formarea lăstarilor și peelingul.

Mersul regulat (în timp ce purtați un bandaj de compresie) cu ajutorul unei pompe musculare crește fluxul venos, deci nu împiedicați pacientul să se miște ușor.

Agenții pentru tratarea simptomelor varicelor merită un articol separat. Ce preparate pot fi administrate pentru ulcerul piciorului?

Medicația poate accelera vindecarea ulcerelor sau poate inhiba reapariția acestora. Numeroase studii clinice au abordat această problemă, iar rezultatele obținute sunt foarte informative.

S-a demonstrat că pentoxifilina utilizată pentru tratarea claudicării nu numai că îmbunătățește deformabilitatea globulelor roșii, ci și reduce aderența endotelială a globulelor albe și cantitatea de radicali liberi superoxizi eliberați. Deși studiile clinice efectuate până acum sunt promițătoare, acestea nu sunt complete, deoarece pe baza proiectării și procedurii lor, rezultatele nu sunt concludente.

S-au obținut mult mai puține date despre rolul agenților venoactivi în tratamentul ulcerelor gambei decât în ameliorarea simptomelor varicelor. Deși s-a demonstrat că rutozidele reduc edemul picioarelor la pacienții venoși, alte studii nu au reușit să demonstreze că hidroxirutozida promovează vindecarea sau recurența ulcerelor venoase ale piciorului, chiar și atunci când se poartă ciorapi de compresie.

Cu toate acestea, un studiu randomizat controlat cu placebo al unui agent micronizat care conține diozină a constatat că rata ulcerelor vindecate a fost semnificativ mai mare în grupul de substanță activă (p = 0,028) și a avut loc într-un timp semnificativ mai scurt (p = 0,037).

Un număr foarte mare de preparate topice cu diferite compoziții sunt utilizate în tratamentul ulcerelor piciorului. Cu toate acestea, o proporție semnificativă de pacienți devine sensibilizată în timp. Acest lucru este frecvent întâlnit în special cu antibiotice, în special aminoglicozide. Acestea nu promovează vindecarea ulcerelor venoase, astfel încât utilizarea lor trebuie evitată.

Preparatele de steroizi topici sunt de neprețuit pentru tratamentul eczemelor datorită sensibilizării cauzate de tratamentul topic. Alteori, totuși, cremele care conțin steroizi provoacă o reacție locală.

Diureticele nu sunt utilizate în mod obișnuit pentru tratarea edemelor membrelor inferioare în bolile venoase datorită permeabilității crescute a proteinelor în timpul hipertensiunii venoase, edemul este bogat în proteine, ceea ce nu răspunde la acest tratament. În plus, hemoconcentrarea rezultată reduce circulația capilară și crește riscul de tromboză venoasă profundă.

Astfel, pentoxifilina administrată sistemic și diiodul micronizat s-au dovedit a fi eficiente în tratamentul ulcerelor venoase ale piciorului. Cu toate acestea, medicamentele nu înlocuiesc terapia de compresie, îngrijirea rănilor cu pansamente moderne sau intervenția chirurgicală.

AM UN BIBIU Tiny.

O femeie în vârstă de 62 de ani a venit la comandă cu un ulcer venos la picior, cu un diametru de abia un centimetru, așa cum se arată în figură. Ea a trăit cu ea de peste un an și a primit tratament cu laser moale în mod regulat, pe lângă îngrijirea tradițională a plăgilor uscate. De asemenea, purta un bandaj de compresie, dar complet rapsodic, cu bandaj de proastă calitate, într-un singur strat, slab înfășurat.

A primit un bandaj hidrocoloid cu 5 bandaje elastice. Costul total al acestora a fost de 12.190 HUF, din care 10.369 HUF au fost pentru OEP și 1.821 HUF pentru pacient. Rana s-a vindecat în 19 zile. În acest timp, a apărut la comenzi de cinci ori în total, ceea ce corespunde cu aproximativ 6.000 de puncte și aproape același număr de forinți OEP. Toate acestea nu ajung la 20.000 HUF chiar și cu un calcul grosier.

Din păcate, pe lângă cifrele actuale, nu pot descrie exact ce au costat pacientul și OEP în ultimele 13 luni de tratament. Având în vedere prețurile actuale de bandaj - o dată pe săptămână cu laser, o schimbare de bandaj la fiecare două zile (foaie mull, bandaj mull, plasture adeziv) fără unguente și dezinfectanți - costul total al tratamentului de un an, calculat modest, depășește 90.000 HUF. Poate că nu atât de mult timp de un an. Micul bibi este doar că tratamentul anterior a fost ineficient, astfel încât banii cheltuiți au fost, de asemenea, irosiți.