Tratamentul BPOC este un fenotip exacerbator comun în practică

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) afectează aproape 10% din populația lumii (inclusiv în Ungaria) și se așteaptă să fie a treia cauză de mortalitate cea mai frecventă până în 2020. Deși boala se caracterizează, în general, printr-un răspuns respirator inadecvat la inflamație care exacerbează predispoziția genetică (și particulele inhalatoare dăunătoare în țările în curs de dezvoltare), inflamația și, prin urmare, îngustarea, adesea progresivă, a căilor respiratorii, pacienții prezintă diferențe semnificative în patologie, moleculară, funcțională și clinică.

tratamentul

Procesele definitorii în patologia BPOC sunt bronșita cronică, bronșiolita obstructivă, emfizemul, vasculopatia pulmonară și manifestările extrapulmonare sistemice. Diferitele niveluri ale acestor leziuni la fiecare pacient pot duce la o gamă largă de afectări funcționale.

Recomandările modificate, din ce în ce mai precise, ale Inițiativei globale pentru boli pulmonare obstructive cronice (GOLD) pun un accent din ce în ce mai mare pe ajustarea intensității medicației la activitatea bolii. Deși terapiile utilizate în prezent (LABA, LAMA, LABA + LAMA, ICS + LABA, LAMA + ICS + LABA) oferă în general un ajutor și libertate semnificativă, există puține mențiuni despre semnele clinice, biomarkerii sau experiențele personale care pot ajuta în selectarea tratamentului adaptat pacientului.

Fenotipul bronșitei cronice

BPOC a fost împărțită în fenotipuri de bronșită emfizematică și cronică pe baza observației timpurii, deși știm că aceste două extreme sunt relativ rare, marea majoritate a pacienților prezentând ambele imagini clinice în proporții variate. Simptomele pacienților, funcția respiratorie, testarea gazelor arteriale din sânge și HRCT toracică pot ajuta la diferențierea fenotipurilor și la evaluarea gravității emfizemului. Anterior, pe baza unui studiu prospectiv de 7 ani realizat de Fletcher și Peto, aceștia nu au găsit nicio asociere între producerea de mucus și obstrucție la bărbații londonezi cu vârsta cuprinsă între 30 și 60 de ani, care fumau foarte mult. Cu toate acestea, acest lucru este valabil numai pentru stadiul precoce (preclinic) al bolii pe care l-au perceput și pentru populația de studiu. Mai târziu, mai multe studii (Health Study, US Six Cities Study, Copenhagen City Heart Study) au demonstrat că hipersecreția bronșică cronică în BPOC avansată crește riscul de exacerbări acute, iar exacerbările frecvente duc la pierderea funcției.

Fenotipul bronșitei cronice, caracterizat printr-o tuse productivă care durează cel puțin două luni și durează cel puțin 3 luni, este important pentru alegerea medicamentului. Exploatarea efectului antiinflamator al ICS este evidentă la acest grup, în timp ce la pacienții pur emfizemici este practic inutilă pe baza mai multor studii. Dacă acești pacienți se agravează frecvent în ciuda terapiei prin inhalare cu combinație triplă, eficacitatea roflumilastului inhibitor al fosfodiesterazei-4 subliniază, de asemenea, importanța tratamentului antiinflamator la această populație.

Fenotipul adesea exacerbator

Fenotipul eozinofil

Este bine cunoscut faptul că, în legătură cu exacerbarea acută, nivelul celulelor eozinofile din probele de lavaj bronhoscopic poate crește de până la treizeci de ori. Un studiu epidemiologic și o analiză post hoc a studiilor clinice de terapie cu corticosteroizi pentru BPOC a arătat că celulele eozinofile din sânge au fost asociate cu o scădere a exacerbărilor BPOC, a mortalității, FEV1 și a răspunsului la corticosteroizii inhalați și sistemici. În diferite studii, eozinofilia discretă (> 2%) a fost găsită la 20-60% dintre pacienții cu BPOC. Se știe că terapia cu ICS + LABA reduce semnificativ numărul de exacerbări la acești pacienți comparativ cu tratamentul cu LABA și că întreruperea ICS la pacienții cu eozinofilie are un risc mai mare de exacerbare la un nivel mai mic (600 celule/mm 3) (3).

Fenotipul ACOS

Fenotipul care progresează rapid

În cei 3 ani ai studiului ECLIPSE, 30% dintre pacienți nu au experimentat o scădere a FEV1, contrar așteptărilor, contrar „efectului de curse de cai” presupus anterior (accelerarea declinului odată cu vârsta), confirmat ulterior de 14 ani sus de Celli și colab. Cu toate acestea, examinând rezultatele mai multor cohorte, Lange și colegii săi au împărțit deteriorarea funcției respiratorii în patru tipuri de bază:

1. care prezintă o modificare a funcției respiratorii normale,

2. dimensiunea pulmonară normală, care progresează rapid,

3. dimensiunea pulmonară mică, progresează încet,

4. dimensiunea pulmonară mică, fenotipul care progresează rapid.

Pierderea rapidă a fenotipului funcțional este asociată cu exacerbări frecvente, fumatul activ, fenotipul bronșitei cronice, astmul copilariei și hiperreactivitatea căilor respiratorii. Deoarece se știe că pacienții cu progres rapid se caracterizează printr-o prezență crescută a inflamației căilor respiratorii, este probabil ca aceștia să necesite o terapie mai intensivă în stadiile incipiente ale bolii decât alți pacienți (2).

rezumat

Nu există nicio îndoială că, având în vedere rezultatele studiilor clinice finalizate la începutul anilor 2000, tratamentul acestei boli progresive i-a încurajat pe medici să utilizeze steroizi. În lumina rezultatelor recente, ne confruntăm cu două dileme.

  1. Rezultatele pot oferi informații despre cine va avea nevoie de tratament ICS?
  2. Cu toate acestea, pierderea FEV1 observată în studiul WISDOM, documentată pe lângă retragerea steroizilor, sugerează și direcția în care pacienții noștri pot fi bolnavi cu o reducere a terapiei.?

Acestea sunt în principal fenotipurile menționate: exacerbare în decurs de 1 an (tratament anterior OCS), FEV1 scăzut, ACOS, tip bronșită, menținerea fumatului, eozinofilie sanguină, comorbidități.

La pacienții cu BPOC severă a acestui fenotip, utilizarea formulărilor avansate ICS/LABA este în mod clar justificată, deoarece oferă beneficii clinice specifice pacienților.

În propria mea practică, am obținut rezultate excelente folosind budesonidă/formoterol Turbohaler la pacienții mei cu astfel de BPOC. Budesonida este un steroid special care, prin lipofilicitatea sa dinamică, traversează ușor și rapid mucoasa căilor respiratorii (vezi fenotipul bronșitei), pătrunde rapid în membrana lipidică și apoi se dezvoltă într-un depozit intracelular (esterificare). Acest lucru are ca rezultat concentrații persistente de steroizi în celulele țintă și cantități nedorite circulante relativ scăzute de steroizi care ar putea provoca reacții adverse. În plus, efectul formoterolului în 3 minute este o garanție a ameliorării rapide a simptomelor, reducând astfel simptomele de dimineață, care sunt o mulțime de probleme pentru pacienții cu BPOC.

Având în vedere aceste constatări, nu recomand reducerea dozei de steroid inhalator la pacienții cu BPOC atât de severă, cu atât mai puțin retragerea acestuia.

1. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, și colab. pentru evaluarea BPOC longitudinal pentru a identifica investigatorii predictivi ai surogatelor (ECLIPSE). Susceptibilitatea la exacerbare în boala pulmonară obstructivă cronică N Engl J Med 2010; 363: 1128-1138. 16 septembrie 2010 DOO: 10.1056/NEJMoa0909883

2. Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipuri clinice ale BPOC: identificare, definiție și implicații pentru orientări. Archivos de Bronconeumología 2012; 48 (3): 86-98.

28 noiembrie 2017.

Dr. András Sinkovicz, medic pneumolog șef Pécs EEI Îngrijirea plămânilor
articole ale autorului