590-001; e-mail: [email protected]

Acasă pentru vârstnici 6411 Zsana, Új u. Website 61: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax: 77/590-001; e-mail: [email protected] Cerere pentru utilizarea asistenței sociale care oferă îngrijire personală 1. Date ale beneficiarului îngrijirii: Numele. Numele nașterii. Numele mamei sale. Locul si data nasterii. Şedere. Locul de reședință. Cetățenie. Statutul de imigrant, stabilit sau refugiat. Semne de identificare a securității sociale. Număr carte de identitate: Număr de telefon: Numele persoanei care trebuie să păstreze a). (b) locul de reședință. c) numărul de telefon. Numele rudelor apropiate (reprezentant legal) (a). (b) locul de reședință. c) numărul de telefon. Numărul de adulți care locuiesc în aceeași gospodărie ca destinatarul. 2. Ce tip de îngrijire solicitați 2.1. azil pentru bătrâni 1

II. Declarație de venit Detalii personale ale persoanei care solicită prestația: Nume. Numele nașterii. Numele mamei sale. Locul nașterii, anul, zăpada, ziua. Adresa: așezare. Adresă. Nu. (Indicați aici adresa în care solicitantul este rezident în mod obișnuit) Număr de telefon (opțional). III III. Legea 117/B. -cealaltă persoană este obligată să plătească aceeași taxă de rambursare personală ca și taxa actuală de rambursare instituțională (alte persoane completează caseta nu sunt considerate ca fiind un angajament efectiv): da în acest caz restul Contului de venituri și Anexa III. Trebuie completat un formular de declarație de active nr. Tipul de venit Suma netă obținută din ocuparea forței de muncă și din alte locuri de muncă: 1.2. De la întreprinderi sociale și individuale, producători primari și activități intelectuale și alte activități independente: 1.4. Plată de boală, alocații pentru îngrijirea copiilor: 1.6. Prestații de pensie și alte prestații sociale obișnuite, precum pensiile: 1.5. Prestații plătite de autoritățile locale și organismele de muncă: 1.7. Alte venituri: Data: Semnătura beneficiarului (reprezentant legal): 4

În cazul unui utilizator minor, date despre veniturile (nete) pentru cei care trăiesc în familie: Numărul familiei: boală principală, indemnizații pentru îngrijirea copilului de la întreprinderea socială și individuală, producător primar, intelectual și alte activități independente din municipalitate și muncă și alte beneficii sociale similare pensiilor obișnuite Alte venituri Minore care primesc beneficii Numele și datele nașterii rudelor apropiate Relație relativă Total: (rândurile din tabel pot fi extinse dacă este necesar) Data:. semnătura destinatarului (reprezentantul legal) 5