Ameliorarea durerii în îngrijirea de urgență

Motto: Când tratăm corpul uman, cea mai mare greșeală a timpului nostru este că medicii separă trupul și sufletul. G.J. Scutirea durerii Platon în îngrijiri de urgență Dr. Károly Pikó Curs de pregătire pentru examenul de urgență Debrecen, 23 februarie 2006.

Principiul de urgență al analgeziei Ameliorarea durerii și sedarea sunt activități de bază în procesul de îngrijire a pacientului, care este în primul rând subiectul anesteziei. Utilizarea agenților eficienți presupune o cunoaștere de bază a proprietăților farmacologice ale agenților și capacitatea de a stăpâni procesele fiziologice și fiziopatologice implicate în intervenție. Ameliorarea durerii ca principiu al medicinei - datoria principală de îngrijire de urgență, atât în stadiile pre-spitalicești, cât și în cele spitalicești.

Concept de anxioliză, sedare ușoară, sedare profundă, anestezie Vigilență Respirație Circulație Anxioliză Normal Intact Intact Sedare ușoară Stimul ușor Potrivit Nu se deteriorează Sedare profundă Stimul puternic Observabil Nu se deteriorează Anestezie Anestezic Asistent Deteriorează/urmează să fie monitorizat

Condiții pentru sedare, analgezie și anestezie Condiții de subiect: Echipament respirator Dispozitive pentru medicație venoasă și înlocuirea lichidelor Dispozitive pentru resuscitare Dispozitive de monitorizare a ritmului cardiac (BPM) Tensiune arterială (NIBP neinvaziv) Saturație (pulsoximetrie SpO 2) cu ALS pe site

Principii la nivelul EBM ale sedării de urgență anestezie analgezică (1) Antrenament Mai puține complicații pentru pacienții cu SLA Antecedente și examinări preliminare Alergie Medicamente luate Boli existente Antecedente de anestezie Ultima masă Alți factori de influență (traume, medicamente, intoxicație etc.), vârstă extremă, sarcină etc.)

Principiile nivelului EBM ale anesteziei analgezice de sedare de urgență (2) Monitorizare În caz de pulsoximetru de sedare mai profundă (alarmă, control RR) Somn mai profund (monitor ECG, capnograf) Respirație De asemenea, mișcările pieptului (contează impedanța respirației pe minut, atenție sporită!), ritm cardiac 5 minute, sedare profundă monitorizare continuă)

Principiile anesteziei analgezice de sedare de urgență la nivelul EBM (3) Conștiență, vigilență Monitor BIS și în departamentele de urgență Înfometarea înainte de intervenție Oxigen Benzodiazepine Sigur cu monitorizare Ketamină (Kalypsol) (2-2,5 mg/kg), combinație Midazolam Etomidat mai recomandat (0,15- 0,3 mg/kg), 30s-6-10 minute Fentanil (analgezic major (0,02 mg/kg doză inițială) Dormicum poate fi întotdeauna util!

Principiile anesteziei analgezice de sedare de urgență la nivelul EBM (4) Canulă intravenoasă Antagonizare Monitorizare post-hoc

Echipamente de urgență pentru sedare și analgezie (1) Dispozitive pentru perfuzie: mănuși de dezinfectare cu compresie spray/ștergere canule set de perfuzie ace de fluid de perfuzie, seringi plasturi adezivi Dispozitive pentru protecția căilor respiratorii: oxigen (conexiune sticlă sau perete) dispozitiv de aspirație masă cateteră de aspirare a bolii bolii serie mască glisantă laringiană serie laringoscop tub endotraheal serie ghidaj tub

Echipamente de urgență pentru sedare și analgezie (2) Antagoniști: - naloxonă - flumazenil Medicamente de urgență: -epinefrină -atropină -nitroglicerină -amiodaronă (Cordarone inj) -infuzie de glucoză -blocant H1 -steroid -antonvulsum

Criterii de externare după sedare/analgezie Pacientul este alert și orientat și a revenit la nivelurile de pre-intervenție. AVERTISMENT: Copiii amânați cu capul care iese din umărul părintelui sau pe scaunul pentru bebeluși al mașinii sunt predispuși la obstrucționarea căilor respiratorii! Parametri vitali normali/acceptabili. Au trecut cel puțin 2 ore de la administrarea antagonistului fără resorbție. În cazul unui ambulatoriu, prezența unui însoțitor adult. Furnizați escortei sfaturi scrise și un număr de telefon de urgență.

Seattle Model de adaptare a durerii Nocicepție Durere care suferă reacții dureroase

Tipuri de durere Durere acută pe termen scurt Indică natura și amploarea leziunii Hiperactivitatea simpatică urmează tratament Oki după 3-6 luni Durere cronică Simptomele vegetative se dezvoltă treptat (epuizare, tulburări de somn, scădere în greutate, scăderea libidoului, constipație) Leziuni organice și plângeri Urbanizare emoțională Gestionabilă, patologia incertă

Durerea menținută de sistemul nervos simpatic 1. Durerea este în mare parte arzătoare în natură. 2. Durerea este asociată cu tulburări senzoriale (hipersestezie și/sau hiperalgezie). 3. Durerea este slab localizată. 4. Durerea este exacerbată de stimularea simpatică. 5. Durerea este redusă de unele medicamente blocante adrenergice (de exemplu, propanolol, clonidină). 6. Durerea răspunde la blocarea nervilor simpatici corespunzători. 7. Instabilitate vasculară (vasoconstricție cu cianoză și edem sau vasodilatație). 8. Tulburare sudomotorie (hiper-, hipo- sau anhidroză).

Niveluri de senzație de durere Reacții periferice, tisulare locale. În acest caz, de ex. se pot observa simptomele clasice ale inflamației și reflexul axon este de fapt baza neuronală a acestei dureri. Reacții spinal-bulbare. Pacientul se confruntă apoi cu reflexe defensive în zona dureroasă afectată, manifestată prin mișcări compulsive de încovoiere a tensiunii, un exemplu clasic al acestuia fiind apărarea musculară. Reacții generale diencefalice. În acest caz, la eliberarea din mersul diencefalic, se observă o singură reacție dureroasă majoră, de ex. reflexii motorii la nivelul mușchilor sau modificări ritmice ale respirației, circulației, tonusului muscular neted. Reacții corticale conștiente. Când stimulul care declanșează durerea devine conștient ca un sentiment de durere în creier, acesta este însoțit de frică și anxietate. Diverse opțiuni de eliminare încep din partea cortexului cerebral, scapă de durere.

Trasee de durere în sus și în jos

Zonele capului și musculare viscerale asociate cu dureri viscerale

Durere somatică Durere viscerală Cauză Relația internă externă între stimul și durere Relația dintre cauză și individuale Implicarea pielii Natura durerii Durerea este localizată la locul stimulului dureros Cauza este aproape întotdeauna cunoscută de cel care suferă de durere Pielea este întotdeauna afectată Ascuțit, pronunțat poate radia în alte zone în timp ce focalul durerii poate rămâne tăcut Cauza este necunoscută persoanei care suferă de durere Pielea este de obicei neafectată, cu excepția durerii iradiate către piele Plictisitoare, uneori dificil de determinat Localizarea durerii Bine localizat Slab localizat Durata durerii Relația De obicei constantă, uneori periodică Relativ de durată De obicei periodică, uneori constantă

Conexiunile căii durerii și a sistemului nervos simpatic

Receptorii sunt substanțe algogene

Ilustrarea inervației segmentare utilizând dermatomi

Metode de analgezie tratament cauzal analgezie farmacologică analgezie non-farmacologică suspendarea temporară sau permanentă a conducerii neuronale a durerii suport psihosocial pentru pacient

Cum să alegeți un analgezic? Vârsta, sexul, greutatea, nutriția, starea generală și actuală a pacientului. Natura bolii, complicațiile acesteia și posibile comorbidități. Natura, intensitatea, existența temporală a durerii care necesită ameliorare, localizarea și strălucirea apariției durerii și fenomenele psihosomatice asociate acesteia. Pacientul trebuie întrebat în mod specific despre istoricul farmacologic al pacientului: alergie la medicamente, intoleranță la medicamente etc. Atunci când alegem cum să ameliorăm durerea, trebuie să ne gândim dacă se așteaptă ca acesta să fie un tratament unic sau pe termen lung. După administrarea analgezicului, trebuie efectuate întotdeauna examinări de urmărire pentru a monitoriza existența durerii, modificări ale naturii sale sau apariția unor noi tipuri de durere.

Aspecte subiective în tratamentul durerii Pacientul și mediul pacientului au întotdeauna dreptate când vine vorba de durere bruscă! La determinarea severității, localizării și intensității durerii unui pacient, trebuie să luăm în considerare factorii agravanți, atenuanți, precum și reacțiile cognitive ale pacientului. Cu siguranță trebuie să încurajăm pacientul. În plus față de medicație, trebuie luate în considerare anumite proceduri adjuvante (în special în sindromul durerii cronice, în care componentele psihice domină adevărata senzație de durere).

Ce analgezic pentru a alege? 1. Analgezice minore 1.1 Acid (aspirină, acid acetilsalicilic, naproxen (acid propionic), piroxicam (acid cetoenolic) Antiinflamator, efect antipiretic 1.2 Analgezice neacide Anilină, derivați de pirazolonă (paracetamol, fenacetină) Glanda analgezică 2. NSAID

În special, administrarea morfinei este recomandată în următoarele condiții: Pentru durerea acută, persistentă, odată cu clarificarea originii durerii (de exemplu, durerea abdominală), morfina este recomandată și în infarctul miocardic (cu excepția formelor hipodinamice!). În cazul durerii persistente, asociate în principal cu tumori maligne, dacă celelalte încercări analgezice au eșuat. Insuficiență cardiacă stângă sau edem pulmonar preexistent, embolie pulmonară. În durerile cronice neatenante de înaltă calitate, de ex. pleuralgia.

Utilizarea morfinei în următoarele afecțiuni nu este recomandată în afecțiunile respiratorii cronice, nespecifice, în alte afecțiuni hipoxice (efect depresiv respirator!). În leziunile craniene, precum și hipertensiunea intracraniană de orice origine. În leziunile abdominale deschise și acoperite, în procesele abdominale acute (maschează simptomele, deși poate fi oprit oricând cu naloxonă). Astm în convulsiile bronșice (efectul depresiv al respirației!). Calculii biliari, în colicile cauzate de calculii renali, cresc atacul spasmodic (crește tonusul sfincterelor). În timpul nașterii (efectul depresiv al respirației!). În edem mixt. În condiții alcoolice acute. În insuficiență hepatică severă. Foarte bătrânețe și copilărie.

Factori predispozanți pentru depresia respiratorie indusă de opioide Doze mari de medicamente (opiacee) Combinație cu sedative repetate Combinație cu sedative intravenoase Combinație cu analgezice intravenoase Utilizare peridurală Utilizare intratecală Stare generală deteriorată Vârstă mare Sensibilitate la opioide Hipersensibilitate respiratorie

Simptome ale depresiei respiratorii induse de opioide Respirație prelungită Expirație lentă Respirație superficială Respirație periodică Apnee Tensiune arterială crescută Tahicardie Semne de hipercapnie și hipoxemie Inconștiență, inconștiență, coma

Linii directoare de tratament pentru depresia respiratorie opioidă Oxigenare, eliminare dioxid de carbon Ventilație artificială asistată Administrare de antidoturi (naloxonă) Reglarea echilibrului fluidului și electroliților Asigurarea echilibrului acido-bazic Întreruperea administrării ulterioare de opioide (?), Administrarea de noi agenți? Monitorizare continuă a pacientului, monitorizare, control de laborator

Reducerea durerii de angină pectorală Nitrogliceridă 0,3-0,6 mg sublingual Pre, reducere postîncărcare Agenți de blocare beta-adrenergici (de ex. Metaprolol) Inhibarea stimulării simpatice a inimii Antagoniști de calciu (de exemplu Cordaflex) Efect vasodilatator Aspirină (80-325 mg) Fracțional 50-50% N 2 O + O 2

Posibilități de analgezie în infarctul miocardic acut Morfină 2,5 mg iv. Morphium Hydrochloricum ¼ - 1 a. arc. Petidină 25-100mg iv. Dolargan ¼ - 1 a. arc. Tramadolium choloratum 50-100mg iv. Fiola Contramal 50-100mg 1 a. arc. Gaz nitralgin

Efectul hemodinamic benefic al sebumului în IMA Reduce frica de moarte, dificultăți de respirație, activitatea psihomotorie a pacientului. Reduce activitatea mușchilor respiratori (reduce sarcina metabolică a inimii). Prin reducerea dispneei la inhalare, scăderea presiunii intratoracice este mai mică (scăderea influxului venos). Reduce în principal frecvența respiratorie, mai puțin volumul respirator. Reduce reflexul tusei. Simpatonotonia este astfel redusă de efectele vasodilatatoare arteriolare și venoase. Efectul de eliberare a histaminei joacă de asemenea un rol în efectul vasodilatator. Vagatonia crește. Elimină frisoanele. Morfina și meperidina reduc presiunea capilară pulmonară și presiunea arterială medie în edemul pulmonar. Indicele volumului cursei nu se modifică. TIMP CÂȘTIGĂTOR!

Tramadol contramal Mecanism de acțiune: acționează asupra receptorilor de opiacee Inhibă recaptarea noradrenalinei la sinapse Iv. aplicat în 5-10 minute

Efectele hemodinamice ale Contramal

Experiența noastră cu compoziția contramală a pacienților noștri în funcție de sex și vârstă: Femeie 41 persoane 61,7 ani Bărbat 59 persoane 65,3 ani Indicație: durere de angină indusă de azot. 83 de cazuri s-au dovedit a fi infarcte definitive. Mod de administrare, rezultatul terapiei: Efecte secundare observate: transpirații: 3 pacienți Greață, vărsături: 3 pacienți Amețeli: 5 pacienți

Când ar trebui să iau Contramal în loc de morfină în infarctul miocardic și durerea anginei? Calb. la pacienți În formele hipodinamice de infarct Ha Mo sau Do au provocat inițial un efect secundar pronunțat

Rezumatul Ameliorarea durerii acute nu este doar o problemă umanitară, ci și un mijloc de prevenire a mecanismelor în cascadă care sunt în mod specific dăunătoare organismului și exacerbează boala de bază care duce la durere.