Anticoagulare la pacienții cu fibrilație atrială

Fibrilația atrială (FP) este a doua cea mai frecventă aritmie după extrasistol. Acesta este motivul pentru care internările în spital se datorează cel mai adesea aritmiilor. Pe lângă frecvența sa, este o boală a populației cu o creștere semnificativă a morbidității și mortalității care afectează calitatea vieții: dublează mortalitatea, crește riscul de spitalizare de 2-3 ori și crește riscul de accident vascular cerebral de cinci ori.

Accidentul vascular cerebral indus de PF este mult mai sever decât accidentul vascular cerebral ischemic din alte cauze. Frecvența ventriculară ridicată PF poate provoca cardiomiopatie indusă de tahicardie și insuficiență cardiacă și invers: cu cât este mai frecventă FP, cu atât este mai severă insuficiența cardiacă. NYHA IV. în stadiu, PF poate apărea la 50% dintre pacienți.

Factorii de risc pentru accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială includ:

Pre-accident vascular cerebral sau TIA
Varsta inaintata
Hipertensiune
Diabetul zaharat
Boală cardiacă structurală - disfuncție ventriculară stângă
Obezitatea
Riscul de accident vascular cerebral indus de PF crește odată cu vârsta.

Elemente cheie în tratamentul unui pacient cu fibrilație atrială:

Decizie privind necesitatea anticoagulării cronice
Alegerea strategiei de tratament - controlul frecvenței sau controlul ritmului. Prin aceasta din urmă înțelegem menținerea ritmului sinusal. Strategia poate fi schimbată din mers.
Tratamentul bolii de bază - cel mai important este tratamentul hipertensiunii la valoarea țintă

Studiul AFFIRM a confirmat că nu există nicio diferență de mortalitate între cele două strategii de tratament, cu toate acestea, cei care se află într-un ritm sinusal și primesc anticoagulare supraviețuiesc. Atunci când alegeți o strategie controlată în funcție de frecvență, cel mai important lucru de făcut este să asigurați o rată ventriculară adecvată și anticoagulare.

Cine ar trebui să utilizeze terapia anticoagulantă?

Decizia se bazează pe scorul CHA2DS2-VASc.

Scorul factorului de risc

Insuficiență cardiacă congestivă/disfuncție ventriculară stângă 1

Diabet zaharat 1

Boala vasculară 1

Scor maxim: 9

Terapia cronică anticoagulantă orală este obligatorie pentru scorurile ≥ 2, chiar dacă pacientul este în prezent în ritm sinusal.

Un scor de 75-325 mg aspirină este recomandat pentru un scor de 1, dar recomandarea preferă în continuare anticoagularea.

Dacă scorul este 0, se poate da amprenta, dar pacientul nu trebuie să primească tratament antitrombotic profilactic.

Eficacitatea profilactică a aspirinei sau aspirinei + clopidogrelului nu atinge eficacitatea terapiei anticoagulante și, prin urmare, cele două tratamente nu sunt interschimbabile. Dacă un pacient nu poate lua un anticoagulant din cauza efectelor secundare sângerante, acesta trebuie să primească aspirină doar deoarece riscul de sângerare din tratamentul cu aspirină + clopidogrel este același cu cel al anticoagulantului. La vârsta de 75 de ani, nu există nicio diferență în complicațiile sângerării între warfarină și aspirină.

O contradicție gravă a tratamentului anticoagulant este că, deși pacienții vârstnici au cel mai mare risc de accident vascular cerebral din cauza FP, adică tratamentul anticoagulant are cel mai mare beneficiu la această vârstă, pacienții vârstnici primesc cel mai mic și cel mai mare risc de sângerare.

Ce anticoagulante sunt disponibile pentru noi?

Anticoagulante orale

Factorii limitativi ai antagoniștilor tradiționali ai vitaminei K (acenocumarol, warfarină) utilizați de zeci de ani sunt:

Răspunsul terapeutic este dificil de prezis
Domeniu terapeutic îngust (INR: 2-3)
Necesitatea testelor regulate de coagulare
Set lent/oprire
Ajustări frecvente ale dozei
Interacțiuni frecvente medicamente-alimente
Interacțiuni frecvente cu alte medicamente
Rezistența la warfarină

Toți acești factori îngreunează aplicarea lor. Două dintre noile anticoagulante orale ar trebui evidențiate, deoarece acestea pot fi deja utilizate în practica clinică. Rivaroxaban este un inhibitor al factorului Xa, iar dabigatranul este un inhibitor direct al trombinei. Mai recent, studiile au fost finalizate și cu apixaban, un inhibitor al factorului Xa.

Proprietățile acestor agenți noi în comparație cu warfarina sunt prezentate în Tabelul 1.

Dabigatran etexilat

Promedicamentul oral este transformat în dabigatran, un puternic inhibitor reversibil direct al trombinei. Timp de înjumătățire 12-17 ore, aprox. 80 la sută se excretă prin rinichi. Efectul său se dezvoltă rapid, oferă un efect anticoagulant continuu și fiabil. Interacțiunea cu alte medicamente este rară, nu există interacțiune medicament-aliment. Marele avantaj este că monitorizarea regulată a coagulării sângelui nu este necesară atunci când este utilizată. Inhibă în mod specific atât trombina liberă, cât și cea legată de trombină, care este un jucător cheie în procesul de coagulare.

Studiul RELY a comparat eficacitatea dabigatran etexil cu warfarina în fibrilația atrială la 18.133 de pacienți. O parte din pacienții cărora li s-a administrat dabigatran a primit 2x110 mg, iar cealaltă parte a primit aleatoriu 2x150 mg. În studiul de non-inferioritate, dabigatran a avut rezultate bune asupra warfarinei în ceea ce privește rata accidentelor vasculare cerebrale și a embolizării sistemice, fără nicio diferență între cei doi agenți la doza de 2x110 mg și superioritate față de warfarină la doza de 2x150 mg. În grupul dabigatran, a existat semnificativ mai puțină hemoragie intracraniană la ambele doze și nu a existat nicio diferență în valorile funcției hepatice. Arsurile la stomac au fost cel mai frecvent efect secundar. S-a constatat că Dabigatran are avantaje față de warfarină la ambele doze: 150 mg au fost mai eficiente în reducerea riscului de tromboză cu o rată de sângerare similară. 110 mg sunt la fel de eficiente ca warfarina, dar cu mai puține sângerări.

Rivaroxaban

Inhibitor direct, selectiv, competitiv al factorului Xa. Are un debut rapid de acțiune, cu un timp de înjumătățire de 5 până la 13 ore. Este doar 1/3 parțial excretat de rinichi, ceea ce reprezintă un avantaj față de dabigatran. Un agent oral, o dată pe zi, este suficient datorită legării sale ridicate de proteine. Nu necesită monitorizarea protrombinei.

Acest medicament a fost studiat în ROCKET AF, care a implicat 14.000 de pacienți cu fibrilație atrială și a comparat efectele rivaroxaban 20 mg pe zi cu warfarină. Studiul a inclus pacienți cu risc foarte mare, 87% având un scor CHADS2 de 3 sau mai mare. Rivaroxaban, la o doză de 1x20 mg pe zi, nu a fost inferior valorilor finale primare (accident vascular cerebral și alte obiective complexe de embolizare), fără nicio diferență semnificativă de sângerare, dar au apărut mai puține evenimente de sângerare letală și intracraniană cu rivaroxaban.

Apixaban

Inhibitorul oral direct, selectiv, factorul Xa apixaban asigură anticoagulare dependentă de concentrație. Nu are metabolit activ, nu provoacă toxicitate, nu participă la interacțiunile medicamentoase și nu întinde QTc. Are o eliminare de tip echilibru de aprox. 25 la sută se excretă prin rinichi. Timpul său de înjumătățire este de aprox. ora 12.

În studiul AVERROES, 565 de pacienți cu fibrilație atrială au fost testați pentru apixaban 2x5 mg versus aspirină 81-324 mg. Accidentul vascular cerebral și embolia sistemică au fost semnificativ mai mici în grupul cu apixaban. RR a fost de 0,46 la sută, iar reducerea relativă a riscului a fost de 54 la sută. Nu a existat nicio diferență în sângerările majore între cele două grupuri.

Studiul ARISTOTLE finalizat recent a comparat apixaban 2x5 mg cu warfarină la pacienții cu fibrilație atrială. Pentru accidentul vascular cerebral și embolizarea sistemică, a existat o reducere semnificativă a riscului relativ de 21% în grupul cu apixaban, iar efectul apixaban a fost, de asemenea, semnificativ mai bun pentru sângerările majore, cu o reducere a riscului relativ de 31%. La pacienții cu fibrilație atrială, apixa sa dovedit a fi mult mai eficientă și mai sigură decât warfarina.

Beneficiile potențiale ale noilor anticoagulante orale:

1. Specificitate ridicată

2. Farmacocinetica prezisă

3. Bună tolerabilitate

4. Doza fixă, o dată sau de două ori pe zi

5. Nu este nevoie să monitorizați

6. Pornire rapidă

7. Mai puțină interacțiune medicamentoasă

8. Nici o interacțiune alimentară minimă

Probleme nerezolvate:

Nu există nicio opțiune de monitorizare acceptată (în cazuri speciale, de exemplu, traume, intervenții chirurgicale de urgență, poate fi necesar să se determine nivelurile plasmatice ale noilor anticoagulante orale)
Nu există un antidot specific
Sunt disponibile puține informații despre siguranța târzie (27 de luni cu rivaroxaban)
Nu există o comparație „cap la cap” între noile medicamente

Alegerea dintre cei doi noi anticoagulanți orali (dabigatran și rivaroxaban) trebuie făcută individual. Se iau în considerare vârsta pacientului, funcția renală, riscul de sângerare și accident vascular cerebral. Funcția renală, în special, necesită o atenție deosebită pentru ambii agenți.

În cazul dabigatranului, alegerea dintre cele două doze necesită o atenție specială.

Trecerea de la un antagonist al vitaminei K la agenți noi sau invers are un protocol strict. Cei doi agenți noi nu ar trebui administrați în prezent pacienților cu valve protetice sau pacienților supuși PCI și care necesită terapie antitrombotică triplă în absența studiilor adecvate.

dr. Károly Zámolyi

Spitalul Bajcsy-Zsilinszky, Departamentul de Cardiologie, Budapesta