Utilizarea tratamentelor de afereză în hiperlipidemii

Publicat deMihály Vincze Schimbat acum 6 ani

hiperlipidemii

Performanță similară

Prelegeri despre „Aplicarea tratamentelor de afereză în hiperlipidemii” - Transcrierea prelegerii:

1 Utilizarea tratamentelor de afereză în hiperlipidemii
Harangi Mariann DE OEC I. Medicină internă Departamentul de Boli Metabolice DNN 2011

2 Lipoproteine ​​cu densitate scăzută (LDL)

3 Afereza LDL Eliminarea selectivă extracorporală a colesterolului LDL din circulație

4 Tipuri de proceduri de afereză LDL
diverse tehnici de imunoadsorbție, coloane reutilizabile selective, dar scumpe, cu anticorpi anti-apoB100 imobilizați mono sau policlonali imobilizați, există și Lp (a) precipitații LDL extracorporale specifice induse de heparină: HELP LDL precipită la pH scăzut cu administrare de heparină, este necesară separarea preliminară a plasmei, urmată de absorbția heparinei și de dializă cu bicarbonat, multă experiență cu sulfatul de dextran fixat în celuloză, care leagă LDL: Liposorber-Kaneka LDL încărcat pozitiv se leagă de dextran sulfat încărcat negativ, legat de coloană, necesită o separare prealabilă a plasmei

5 Tipuri de proceduri de afereză LDL
Hemoperfuzie LDL: DALI (adsorbția directă a lipoproteinelor) LDL încărcat pozitiv se leagă de poliamidă poliacrilat polianionic încărcat negativ, coloană - coloane de dimensiuni diferite din sângele integral, deci este potrivit și pentru copii. Plasmafereza cu dublă filtrare (DFPP), plasmafereza de termofiltrare (TFP) îndepărtarea componentelor cu greutate moleculară mai mare după separarea plasmei este mai eficientă la 38 ° C

6 Funcționarea sistemului Kaneka este sulfatul de dextran care leagă LDL
spo.escardio.org

7 Funcția sistemului DALI este hemoperfuzia LDL
spo.escardio.org

8 Efectul aferezei LDL asupra perioadelor de tratament de două săptămâni

9 Modificări ale profilului lipoproteinelor după afereza LDL selectivă
Matsunaga T și colab. Inter Med Med; 43 (8): 760.

10 Scăderea nivelului de lipoproteine ​​plasmatice (%) după un singur tratament aferetic pentru diferite metode aferente LDL Metodă LDL-C HDL-C Lp (a) Trigliceridă Fibrinogen DFPP (%) 56-62 25-42 53-59 37-49 52 - 59 AJUTOR (%) 55-61 5-17 55-68 20-53 51-58 DALI (%) 53-76 5-29 28-74 29-40 13-16 DSA (%) 49-75 4-17 19 -70 26-60 17-40 IA (%) 62-69 9-27 51-71 34-49 15-21 Thompson GR. Recomandări pentru utilizarea aferezei LDL. Ateroscleroza 2008; 198:

11 LACMART LDL-Afereză morfologie coronariană și proces de rezervă
Optsprezece pacienți cu terapie cu afereză LDL cu FH heterozigot au fost urmăriți timp de un an. Scleroza coronariană a fost urmată de coronarografie cantitativă și ultrasunete intravasculare, cu 7 pacienți care au primit terapie de scădere a lipidelor ca grup de control. După un an de tratament, pacienții care au primit afereză au avut o reducere de 34% a nivelului LDL-C, comparativ cu o reducere de 4% în grupul de control. Barter PJ. J Am Coll Cardiol 2002; 40:

12 Alte efecte benefice Tratamentele se îmbunătățesc
Vasodilatație dependentă de NO Perfuzie cerebrală extremitatea inferioară fluxul sanguin perfuzie miocardică funcție endotelială tonus coronarian Creșterea producției de EDRF Scăderea oxidării LDL În timpul tratamentelor, factorii sistemului de coagulare V, VIII, XI și XII sunt mai acuti, iar tratamentele DALI) AJUTOR determină scăderea cea mai pronunțată în fibrinogen Prelungirea timpului minim de protrombină în timpul tratamentului este tranzitorie în toate tratamentele.

13 Conținutul de proteine ​​al fracției plasmatice îndepărtate în timpul aferezei LDL
Dihazi H și colab. Nephrol Dial Transplant Sep; 23 (9):

14 Clearance-ul proteinelor serice în timpul aferezei LDL
Eliminăm o serie de proteine ​​care joacă un rol important în reglarea proceselor de aderență, a caracteristicilor reologice și a inflamației. Toate acestea pot avea un efect benefic asupra microcirculației și pot reduce rata inflamației cronice. efecte, de ex risc crescut de sângerare Dihazi H și colab. Nephrol Dial Transplant Sep; 23 (9):

15 Reacții adverse Frecvența reacțiilor adverse pentru metode sub 4% Reacțiile adverse sunt ușoare, în concordanță cu alte tratamente extracorporale: reacție vasovagală hipotensiune bradicardie greață amețeală dispnee colaps șunt ocluzie hematom

16 Reacții adverse În unele cazuri, hipotensiunea arterială a fost observată în timpul adsorbției la pacienții cărora li s-a administrat concomitent terapia cu inhibitori ai ECA. În aceste cazuri, hipotensiunea poate fi însoțită de roșeață, dispnee, bradicardie. Această reacție anafilactoidă este probabil asociată cu o producție crescută de bradikinină prin afereza LDL, a cărei eliminare este inhibată de inhibitorul ECA. Prin urmare, înlocuirea inhibitorului ECA cu un ARB este justificată înainte de tratament

19 Indicații pentru afereza LDL în Ungaria
În prezent, în conformitate cu recomandările internaționale (SUA: Food and Drug Administration, FDA), se recomandă afereza LDL în următoarele grupuri de pacienți: 1. Homozigot FH funcțional, LDL-C> 13 mmol/l 2. Heterozigot FH funcțional, LDL- C> 7,8 mmol/l 3. Heterozigot FH funcțional cu ISZB și LDL-C documentate> 5,2 mmol/l În toate cazurile, nivelul LDL-C trebuie să depășească anumite praguri timp de 6 luni, dieta recomandată și maximul tolerat în combinație cu lipide -terapia medicamentoasă scăzută. Este o indicație alternativă dacă nu se realizează o reducere a LDL-C de cel puțin 40% în cazul terapiei maxime tolerabile de scădere a lipidelor medicamentoase la pacienții heterozigoți cu FH. O indicație suplimentară este nivelul Lp (a) peste 60 mg/dl în plus față de ISZB documentat, cu niveluri LDL-C peste 4 mmol/l care persistă în ciuda terapiei medicamentoase utilizate.

21 Calea receptorilor LDL
Defecte ApoB3500 (ligand de legare). 3-10%. Defectul receptorului LDL al fenotipului mai puțin sever în 80-95% din cazuri este defectul PCSK9. 2% PCSK9: Proprotein convertase subtilisin/kexin tip 9 Soutar, A Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 4: 214

22 Cât de frecvent este FH? Frecvent-

1/500 Subdiagnosticat
Sondaj Clinici de lipide din Marea Britanie lipsesc> 85% din mărcile prevăzute, și colab. 2004 HEARTUK 2008 Neil, și colab. BMJ 2000

23 Incidența hiperlipoproteinemiilor primare
Potrivit literaturii, printre hiperlipoproteinemiile primare: frecvența formei homozigote de hipercolesterolemie familială este 1: frecvența formei heterozigote este 1: 500, frecvența sindromului apoB defect este 1: 600, frecvența hiperlipidemiei combinate familiale este 1: 100 și aprox. 1: 300. O formă homozigotă de hipercolesterolemie familială poate duce de obicei la un atac de cord înainte de vârsta de 20 de ani. În forma heterozigotă, infarctul miocardic apare la vârsta de un an fără tratament.

27 Criteriile lui Simon Broome
FH definitiv: TC> 6,7 mmol/l sau LDL-C> 4,0 mmol/l (copil sau TC> 7,5 mmol/l sau LDL-C> 4,9 mmol/l (adult) (înainte sau în timpul tratamentului) plus xantomul tendinos în Mutația genei receptorului LDL sau mutația ApoB100 sau PCSK9 defectă la nivel familial confirmată la un pacient sau o rudă de gradul I (părinte, copil, frate) sau rudă de gradul II (bunic, nepot, unchi, mătușă) sau test bazat pe ADN: infarct miocardic acut la rudele de gradul II sub 50 de ani sau la rudele de gradul I sub 60 de ani Colesterol crescut (TC> 7,5 mmol/l la rudele de gradul I sau al II-lea adulte sau> 6,7 mmol/l la copiii înrudiți sub 16 ani

28 UCL 2008 Baza de date a mutațiilor LDL-R publicate
Leigh și colab. Annals Hum Genet 2008 1066 cazuri FH la nivel mondial Schimbări de bază unice + mic W-Wide n = 949 UK n = 208 * * p = 0,01

29 Tratamentul cu plasmafereză în hipertrigliceridemie

30 Clasificare Clasificare trigliceridă normală Valoare limită ridicată 1,7 - 2,25 mmol/l ridicată 2,26 - 5,64 mmol/l Foarte ridicată> 5,65 mmol/l Al treilea raport al grupului de experți privind detectarea, evaluarea și tratamentul sângelui ridicat al Programului Național de Educație pentru Colesterol (NCEP) Colesterol la adulți (panoul de tratament pentru adulți III): raport final. Publicația NIH nr.: Bethesda, MD: Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui, 2002: II-7.

31 Mecanismul sintezei trigliceridelor
Aportul alimentelor în circulația intestinului subțire Sinteza endogenă a ficatului

32 Cauzele hipertrigliceridemiei
SECUNDAR PRIMAR Doar 5% poate fi confirmat prin metode biologice moleculare Anomalie genetică Nu există o anumită componentă genetică Debutul copilăriei și rezistența la terapie sunt probabil Majoritatea pacienților au cel puțin 1, dar mai des factori mai secundari Tg> 10 mmol/l De obicei 3-10 mmol/l Niciun factor secundar (rar) Manifestare diferită cu aceiași factori predispozanți -> susceptibilitate ereditară monogenă sau poligenică?

33 Cauzele hipertrigliceridemiei primare
boală Clasificarea Fredrickson Anomalie genetică Semne de laborator Semne fizice Risc Chilomicronaemia familială (debut timpuriu în copilărie) I. CM ↑ Deficiență LPL Deficiență ApoC-II Tg> 10 mmol/l ser lipemic Xantomă eruptivă, lipemie hiperemie retiniană, neuropatie hepatosplenomegalie) CM + VLDL ↑ Deficiență mai puțin pronunțată de LPL sau ApoC-II Inhibitor de ApoC-III Inhibitor hipertrigliceridemia familială IV. VLDL ↑ Poligenic, factor secundar necesar Tg 3-10 mmol/l Adesea scăzut HDL ISZB Hiperlipoproteinemie combinată familială IIb. VLDL + LDL ↑ HDL ↓ AD, LPL sau mutațiile genei ApoC-III USF1? ApoA-V, ApoC-III LDL ridicat, HDL scăzut Disbetalipoproteinemia familială III. IDL + VLDL-R ↑ Variante ApoE 2/2 și Apo E Factor secundar necesar Xanthoma tubuloeruptivă Plană sau palmar xanthoma striata

34 Posibilități pentru diagnosticarea hipertrigliceridemiei primare la DE OEC
DEOEC I. Laboratorul de cercetare Belklinika Determinarea nivelului enzimei lipoprotein lipazei (LPL) (ELISA) Testele biologice moleculare (KBMPI): genotiparea ApoE E2/2 disbetalipoproteinemia genotiparea LPL cilomicronaemia familială, hiperlipidemia mixtă primară

35 Cauzele hipertrigliceridemiei secundare
Cauze endocrine Diabet zaharat (în principal tip 2) Sindrom metabolic Hipotiroidism Sarcina Tulburări de alimentație Obezitate Alcoolism Dieta cu conținut ridicat de grăsimi și indice glicemic Alte cauze Deshidratare Celuloză multiplă Boala Alzheimer Alopecie Boala Alzheimer -blocante (neselective) Diuretice tiazidice, griseofulvină etc.) derivați ai acidului retinoic Sechestranți ai acidului biliar (rășini) Estrogeni Tamoxifen Antipsihotice de a doua generație Durrington Purrid Durrington Oxford: Health Press, 2000

36 Ser lipemic în hipertrigliceridemie
Durrington P. Dyslipidemia Lancet 2003; 362: 717.

37 Simptome cutanate în hipertrigliceridemie
Durrington P. Dyslipidemia Lancet 2003; 362: 717.

38 Xanthoma palmare striatum

39 Lipemia retiniană Lipemia retiniană (predispusă genetic la hipertrigliceridemie) poate fi o problemă în timpul fotocoagulării din cauza retinopatiei diabetice.

40 Complicarea hipertrigliceridemiei severe: pancreatită acută

42 Indicații pentru plasmafereză datorată hipertrigliceridemiei în Ungaria
Nivelul trigliceridelor serice> 60 mmol/l sau Nivelul trigliceridelor serice> 40 mmol/l + durere abdominală, pancreatită acută Este important un background de laborator adecvat! După tratament, căutați cauzele! Urmărirea este importantă!