Artrita septica, spondilodiscita, spondiloartrita seronegativa

Artrită septică, spondilodiscită, spondiloartrită seronegativă Dr. Péter Bálint dr., Institutul Național de Reumatologie și Fizioterapie FRCP III. Catedra de reumatologie 17 noiembrie 2016.

Artrita septică Simptome clinice Calor Rubor Dolor Tumor Functio laesa

Incidența artritei septice: 2-10/100.000 în populația generală 28-38/100.000 în artrita reumatoidă 40-68/100.000 în artroplastia 6/100.000 în artrocenteza 0,5-1/100.000 în spondilita bacteriană Infecțiile cu micobacterii osoase și articulare reprezintă 1- 2% din toate infecțiile cu micobacterii, dintre care jumătate afectează coloana vertebrală.

Mecanismul de intrare a agentilor patogeni Calea hematogenă - Intrarea directă - prin bacteriemie în timpul pielii îndepărtate, a căilor respiratorii, a vezicii urinare sau a infecției oricărei părți a corpului - contaminarea cu leziuni deschise, intrarea corpului străin, în caz de mușcătură - cauză iatrogenă: chirurgie deschisă, artroscopie injectarea gustului din mediu - răspândirea infecției țesuturilor moi în timpul unei fracturi osoase

Condiții care predispun la infecții articulare Condiții de imunodeficiență vârstnică (congenitale, dobândite, induse de medicamente) Diabet zaharat, insuficiență renală cronică, dializă, hemofilie Proceduri invazive, endoproteze totale, catetere, orice artrocenteză Leziuni directe ale arterelor Infecție în orice parte a corpului Alcoolism, ciroză hepatică, malnutriție

Diagnosticul artritei infecțioase acute Suspectat: Dovezi: pentru toate monartritele acute. în caz de artrită cronică de alte origini sau poliartrită, dacă articulația este altfel dureroasă de ex. articulații poliartrite reumatoide dacă pacientul a primit anterior o injecție intraarticulară. puncție articulară, controlată prin imagistică, dacă este necesar. Examinarea lichidului sinovial sau a lichidului de spălare articulară: numărul celular macroscopic, imaginea celulară calitativă, examinarea cristalului Inocularea frotiului colorat Gram pe inocularea aerobă și mediană anaerobă în bilion examinarea bacteriologică a surselor infecțioase suspectate

Artrita septică PUNCȚIA REPETATĂ UH TESTUL DE COLECȚIE A FLUIDELOR PUNCȚIA DE SUCCES SAU EȘUATĂ EXAMINAREA FIZICĂ ANAMNEZĂ PUNCTURA FLUIDUL ASAMBLARE ARGUM SUSPIC

Diagnosticul artritei infecțioase acute Dacă totul este negativ: repetați examenul fungic pentru biopsia sinovială Articulație profundă, dificil de perforat: ecografie 67 Ga scanare cu celule albe din sânge RMN Alt examen important: radiografie comparativă bidirecțională a articulației PA scanare toracică cardiacă ecografie

Figura 1: Piciorul R umflat difuz Figura 2: 1 er revărsat MTP Figura 4: Cristale de urat

Distribuția implicării articulațiilor Genunchi 55% Șold 11% Umăr 8% Gleznă 8% Încheietură 8% Cot 6% Articulații axiale 5% Poliarticulară 12%

RTG semnale tardive

György Hevesy (Premiul Nobel pentru chimie, 1943) Izotopi radioactivi

CE APELĂM ARTHITEZĂ? DACĂ NUMĂRUL DE CELULE DE SÂNG ALB DIN FLUIDUL ARTICULAT ESTE OBLIGATORIE ÎN CAZUL ARTRITEI SEPTICE DE PESTE 2000/cm 3, REALIZAREA PUNCȚIEI TREBUIE REUMATOLOGUL TREBUIE SĂ CUNOASCĂ ARTICULAȚIA SAU SEGGIA MOALĂ

Agenți patogeni cel mai frecvent detectați în lichidul sinovial, cu excepția gonococului, la pacienții adulți Stafilococ auriu peste 50% Streptococ (grupa A, B, G beta-hemolitic, 20% pneumonii, viridani) Escherichia coli, Pseudomonas aeraphyla 15% peptostreptococ, 1-5% Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Difteroidii, Corynebacterium, Clostridium) Haemophilus influenzae 2% În ultimii ani, artrita pneumococică a scăzut și a crescut numărul de agenți patogeni Gram negativi, Streptococul non-grupa A și Ana.

TERAPIA ARTRITEI SEPTICE, SPONDILODISCITA 1. Antibioticele trebuie utilizate cât mai bine posibil. 2. Alegeți un antibiotic care pătrunde bine în os. 3. Începeți utilizarea lor intravenos (până la două săptămâni în cazul spondilodiscitei), care se continuă pe cale orală (până la 3 luni în cazul spondilodiscitei!). 4. Antibioticul se administrează până la recuperarea clinică și normalizarea CRP (dacă pacientul a avut o valoare normală înainte de infecție și nu suferă de o boală în care CRP, cum ar fi artrita reumatoidă, poate fi mai mare datorită altor procese inflamatorii). 5. Acumularea de lichide trebuie îndepărtată din articulație în timpul artrocentezei, după cum este necesar, chiar și zilnic, deoarece terapia cu antibiotice poate fi ineficientă în absența circulației. 6. Examinarea chirurgicală a articulației poate fi necesară dacă nu putem controla infecția suficient de devreme.

DEPOZIȚIA CAUZATĂ DE SEPSI ÎN RA Dintre cele 161 de decese din RA, 22 au fost septice, ceea ce reprezintă 13,7% din numărul total de cazuri Bély, Apáthy 1993

Spondiloartrita seronegativă, boli asociate HLA-B27 Artrita psoriazică Uveita anterioară Artrita reactivă Boala juvenilă SPA Asociată cu boala inflamatorie a intestinului Formă nediferențiată Vitiul aortic cu tulburare de conducere Artrita reumatoidă Van der Linden SM. Evaluarea criteriilor de diagnostic pentru spondilita anchilozantă: o propunere de modificare a criteriilor din New York. Arthritis Rheum 1984: 27: 361

Caracteristicile spondartritei seronegative Spondartrita + sacroileita + manifestările extraarticulare Absența factorului reumatoid Pozitivitate comună HLA-B27 Manifestările extraarticulare pot include: irită, conjunctivită, psoriazis, IBD, orală sau ulcer genital, eritem nodos, defecte de conducere, insuficiență aortică

Nomenclatură SNSA = Spondartrita seronegativă SPA = Spondilita anchilozantă = Boala Bechterew ReA = Artrita reactivă (SARA = artrita reactivă dobândită sexual) PsA = Artrita psoriazică Artrita enteropatică Spondartrita juvenilă Spondartrita nediferențiată

Artrita reactivă Artrita aseptică acută după infecția anterioară (enterală, respiratorie, genito-uretrală) cu sau fără simptome extraarticulare. Nu există un agent patogen reproductibil în articulație care să poată fi detectat prin metode microbiologice. Triasic clasic: conjunctivită uretrită artrită

Agenți patogeni Urogenital respirator Tulpini de Salmonella Chlamydia trachomatis Streptococcus Tulpini Yersinia Tulpini Ureaplasma urealyticum Chlamydia pneumoniae Tulpini Shigella Neureria gonorrhoeae Mycoplasma pneumoniae Neurosclerosis pneumoniae Campylobacter tulpini Mycoplasma genitale Tibor Varjú: Una dintre enigmele reumatologiei este artrita reactivă Reumatologia maghiară, 2010, 51, 7 11.

Tratament combinat cu antibiotice timp de 6 luni (doxiciclină și rifampicină sau azitromicină și rifampicină) Chlamydia trachomatis sau pneumoniae PCR pozitivitate din specimen histologic articular.

Spondilartrita seronegativă, boli asociate HLA-B27 Artrita psoriazică Uveita anterioară Artrita reactivă Forma juvenilă SPA Asociați cu boala inflamatorie a intestinului Forma nediferențiată Vortul aortic Tulburarea de conducere Artrita reumatoidă Van der Linden SM. Evaluarea criteriilor de diagnostic pentru spondilita anchilozantă: o propunere de modificare a criteriilor din New York. Arthritis Rheum 1984: 27: 361

Antigen leucocitar uman B * 27 (subtipuri desemnate B * 2701-2728) MHC (complex major de histocompablitate) Clasa I Antigen de suprafață pe cromozomul 6 Prezintă antigeni microbieni la celulele T

Asociere HLA-B27 Spondilita anchilozantă> 90% Artrită reactivă 85% Boală inflamatorie intestinală 50% Artrită psoriazică cu spondilită 50% cu artrită periferică 15%

Faraonul Amenhotep II (adică 1439-1413), Ramses cel Mare (1298-1232 î.Hr.) și fiul Merneptah au suferit de spondilită anchilozantă Feldtkeller E și colab. Spondilita anchilozantă la faraonii Egiptului antic. Rheumatol Int 2003; 23: 1-5. Xeroradiografia Marelui Ramses

Cartilaj fibros normal și patologic în enteză (enteză: tendon, ligament, capsulă articulară, aponevroză, aderență fibroasă la os) T: Tidemark CF: cartilaj fibros calcificat B: os FC: cartilaj fibros necalcificat care face parte din tendon, ligament, pentru aponevroză, caz Amabilitatea Dr. M. Benjamin, UK ENTHESITIS- Infiltrarea limfocitelor

Conexiune a părții moi la os Conectarea cablului la mașină?

UNghiul SYNOVIALIS-ENTHESEALIS COMPLEX? Patogenie comună? COMPLEX SINOVIAL-ENTEZIAL SINESMOFIT DACTILITĂ Deep Koebner? McGonagle D și colab. Lancet. 1998; 352: 1137-40. Marzo-Ortega H și colab .arthritis Rheum 2001; 44: 2112-7. Benjamin M și colab. Artrita reumatică. 2004; 50: 3306-13. Tan AL și colab Rheumatology, 2007; 46: 253-6.Benjamin M și colab. Istologia atașamentelor tendinoase la om. J Anat 1986; 149: 89-100

TNF mrna în materialul de biopsie sacroilacială SPA TNFα mrna a fost detectată în ser, sinoviu și articulație sacroiliacă la pacienții SPA În experimentele pe animale, supraexpresia TNFα crește riscul de entezită la pacienții cu ani inflamatori 3 ani de inflamație în biopsia inflamatorie TNFα mrna la femei material Braun J et al 2002 Ann Rheum Dis 61 (Suppl III): iii51-iii60 Braun J et al 1995 Arthritis Rheum 38: 499-505

La adulții tineri, dureri de spate inflamatorii care durează mai mult de 3 luni Îngustarea mișcării coloanei vertebrale dorso-lombare (în principal rotații, flexii laterale) Absența simptomelor neurologice Artrită periferică asimetrică inferioară asimetrică Durere de călcâi încăpățânată Ductilită IBD Durere sternocostală

Scăderea lordozei lombare la un pacient SPA

Pacient SPA cu coloană lombară rigidă - îndoire la spate plat Examinare Schober

Reflecție laterală a mobilității coloanei vertebrale - Metoda Domján Domján L și colab. O metodă simplă de măsurare a flexiei laterale a coloanei dorsolombare. J Rheumatol 1990; 17: 663,5.

Etape radiologice ale sacroileitei 0. Nu există anomalii 1. Numai anomalii suspecte 2. Abraziuni minore, scleroze pe ambele părți ale articulației, în zone definite fără a modifica lățimea golului articular 3. Eroziuni, scleroză, îngustarea golului articular, dilatare și în unele locuri anchiloză 4. Anchiloză completă

Sacroileita unilaterală pe CT AP Sacroileita unilaterală pe RM Sacroileita bilaterală SPA Anchiloza bilaterală completă

Caracteristici radiologice suplimentare ale spondiloartritei sin și parazindesmofite entezită periferică dactilită

SPA Modified New York Criterion (1984) 1. Durerea lombară de cel puțin 3 luni care îmbunătățește mișcarea, nu dispare în repaus. 2. Deficiență a coloanei lombare în planurile sagitală și frontală 3. Scăderea deflexiunii toracice (în funcție de vârstă și sex) 4. Sacroileita bilaterală (gradul 2-4) 5. Sacroileita unilaterală (gradul 3-4) Definitiv SPA: criteriul 4 sau 5 și un criteriu clinic

Apariția SPA în Ungaria Raport bărbat: femeie 4-8: 1 În rândul bărbaților adulți 0,4% În rândul femeilor adulte 0,08% Pozitivitate HLA-B27 la M. 10-12%

Definirea SPA Spondilita anchilozantă (SPA) este o inflamație a articulațiilor coloanei vertebrale de origine necunoscută, însoțită de osificare (în unele cazuri, se dezvoltă anchiloză completă la nivelul articulațiilor afectate). Implicarea articulațiilor sacroiliace este o caracteristică (aproape) obligatorie a bolii. Dintre articulațiile periferice, articulațiile plantare și articulațiile extremităților inferioare sunt adesea afectate (oligoartrita non-erozivă), iar inflamația entezelor este caracteristică. Natura sistemică a bolii este indicată de prezența frecventă a simptomelor extraarticulare (irită 40%, colită asimptomatică 30-40%). 90% dintre pacienți sunt HLA B27 pozitivi.

Boala dumneavoastră este activă

Activitate clinică Activitate radiologică Teste de laborator We T. hemogramă T. urină Se electroliți Valori ale funcției hepatice (enzime hepatice) Anticorpi antinucleari (ANA) Anti-ADN Anti-cardiolipină CRP C3, C4, serologii pentru artrita reactivă HLA B27

INDICATIV DE ACTIVITATE AL BOLII DE SPONDILITĂ ANKILOZANTĂ LA BAIE (BASDAI) CHESTIONAR BASDAI * Nume: Data: Vă rugăm să marcați cu o linie verticală pe scala dată răspunsul la următoarele întrebări în legătură cu săptămâna precedentă! 1. Cum ați descrie gradul mediu de oboseală/oboseală pe care ați experimentat-o în ultima perioadă? Niciuna Foarte severă 2. Cum ați caracteriza nivelul mediu al durerilor de gât, spate, talie sau șold? Niciuna Foarte severă 3. Cum ați descrie gradul mediu de durere/umflare articulară, altele decât coloana vertebrală și șoldurile? Niciuna Foarte severă 4. Cum ați caracteriza gradul de sensibilitate la presiune a tendonului și a locurilor de adeziune a ligamentului articular (așa-numitele enteze, de exemplu, sciatică, oasele călcâiului)? Niciuna Foarte severă 5. Cum ați descrie gradul de rigiditate a articulațiilor de dimineață? Niciuna Foarte severă 6. Cât durează rigiditatea articulației de dimineață de la trezire? 0 ½ 1 1 ½ 2 sau mai multe ore

INDICĂ FUNCȚIONALĂ DE SPONDILITĂ ANKILOSANTĂ DE BAIE BASFI

Semnal Doppler de putere - Eroziune

Psoriazis vulgar Irita, iridociclita uveita anterioara conjuctivita Colita Buccalis aft Balanita, prostatita, cervicita, uretrita

Monartrită Oligoartrită Spondilită ARTRITĂ PSORIATICĂ Artrită mutantă Dactilită care imită RA Intetită DIP

Criterii Moll-Wright - 1973 Simptom articular inflamator (artrită periferică și/sau sacroileită sau spondilită) Psoriazis Factor reumatoid negativ

Ann Rheum Dis 64 Suppl II. Conform unuia dintre sistemele de criterii publicate în 2005, boala trebuie diagnosticată. Clasificarea subgrupului conform Moll-Wright (1973) 1. Tip distal 5%, afectarea unghiilor +/- formă oligoarticulară 2. Artrită mutilantă 5% +/- sacroileită, anchiloză poate fi 3. Poliarticulară simetrică (asemănătoare RA) seronegativă 5% 4. Oligoarticulară asimetrică sau monartrită 75% 5. Spondilită 5-40%

Model de afectare articulară Artrita psoriazică

Rezoluție înaltă 1,5 Tesla RMN Normal DIP PsA DIP OA DIP Tan AL și colab. Ce ne-a spus imagistica despre PsA. Reumatologie în practică. 2008; 5 (4) @ McGonagle

PsA, 12 ani Unghii normale, enteză, articulație DIP Cenușă ZR, Tinazzi I, Gallego CC, Kwok C și colab. Pacienții cu psoriazis cu boli ale unghiilor au o magnitudine mai mare a entezopatiei subclinice sistemice subiacente decât cei cu unghii normale. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 553-6.

Unghie normală, enteză, articulație DIP, flux normal PsA, 12 ani

PsA, 12y Unghii afectate, îngroșate, enteză de margini ecologice, articulație DIP normală

PsA, 12y Unghiile afectate, enteză îngroșată, săracă în ecou, flux crescut de sânge la enteză și de-a lungul tendonului extensor, articulație DIP normală

Boli extraarticulare și boli asociate în artrita psoriazică Pacienți Contact cu ochii (Irită/Uveită/Episclerită) 7% Pacienți cu psoriazis -10 Izolare psihosocială Depresie reactivă Suicid Medicament IBD 2 Sindrom metabolic X Elasticitate Psoriazis 3 Hiperlipidemie Hipertensiune insulină 4 83% Entezită 11 Dactilită 33% 12 1 Qieiro și colab. Semin Arth Rheum 2002; 31: 264; 2 Scarpa și colab. J Rheum 2000; 27: 1241; 3 Lawry M. Dermatol Ther 2007; 20: 60-67 4 Jiaravuthisan MM și colab. JAAD 2007; 57: 1-27; 5 Mallbris și colab. Curr Rheum Rep 2006; 8: 355; 6 Neimann și colab. J Am Acad Derm 2006; 55: 829 7 Tam și colab. 2008; 47: 718; 8 Kimball și colab. Am J Clin Dermatol 2005; 6: 383-392; 9 Naldi și colab. Br J Dermatol 1992; 127: 212-217 10 Mrowietz U și colab. Arch Dermatol Res 2006; 298 (7): 309-319; 11 Brockbank. Ann Rheum Dis 2005; 62: 188-90; 12 McGonagle și colab. The Lancet 1998; 352

Inhibare selectivă a IL-17A în celulele PsA TNF-α IL-12/23 IL-17A Th17 Secukinumab leagă selectiv celula dendritică activată IL-17A Lynde CW și colab. Interleukina 17A: Către o nouă înțelegere a patogenezei psoriazisului. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 141 50.

Semnificația terapiei anti-tnf în SPA Progresia bolii N S A I D Terapia anti-TNF recomandată pentru afectarea coloanei vertebrale și periferice DMARD recomandată pentru afectarea periferică Corticosteroid intraarticular sau local recomandat pentru sinovită, entezită

Agenți terapeutici biologici utilizați în reumatologie în Ungaria Inhibitori de citokine Inhibitori TNF α mab infliximab adalimumab golimumab pegilat mab certulizmab pegol solubil receptor TNF α etanercept Inhibitori de interleukină interleukină 6R tocilizumab interleukinăAle 17

SPA în următorul deceniu? 1992 2002 2018 @ Little H et al. Am J Med 1976; 60: 279-85.

SpA-Future Vă mulțumim pentru atenție Vladimir Kramnik - Campion mondial la șah SpA 2000-7 Matt pentru SpA