Boli inflamatorii reumatologice și risc cardiovascular - așa cum a declarat cardiologul

O înclinație crescută pentru ateroscleroză și o mortalitate cardiovasculară ridicată asociată au fost descrise la pacienții cu poliartrită reumatoidă (RA) încă din anii 1950 (1). În timp ce datele privind mortalitatea pentru populația medie s-au îmbunătățit semnificativ în ultima jumătate de secol, ratele de mortalitate cardiovasculară (CV) măsurate în RA nu s-au modificat semnificativ (2, 3). Frecvența complicațiilor și cauzele imediate ale decesului s-a modificat semnificativ: complicațiile infecțioase, pulmonare, mecanice (de exemplu, subluxația atlantoaxială) și amiloidoza mai frecvente au fost înlocuite de alți factori comorbidi, cum ar fi cancerul și boala CV și tratamentul agresiv. În principal datorită incidenței ridicate a bolilor cardiace ischemice (CHD), speranța de viață a pacienților cu RA este cu 5-10 ani mai mică decât cea așteptată în populația medie (4).

Îmbunătățirea datelor mortalității CV ale populației medii este rezultatul unei combinații de mai mulți factori:

În țările de tip occidental, evaluarea riscului CV-ului a devenit sistemică, pe baza unui sistem de puncte care utilizează factorii de risc CV clasici ponderate.

Cu excepția unor țări mediteraneene, obiceiurile de fumat s-au îmbunătățit semnificativ.

Datorită culturii fizice a cultului subpopulațiilor considerate anterior cel mai mare risc (de exemplu, stratul de management), stilurile de viață sedentare și obiceiurile alimentare prezintă o îmbunătățire semnificativă.

Tratamentul primar și secundar al persoanelor cu risc crescut, evidențiat pe baza sistemelor de puncte, a devenit mai eficient, tratamentul cu statine și acid acetilsalicilic sunt din ce în ce mai utilizate.

Centrele mari de cateter cardiac au devenit disponibile pentru aproape întreaga populație, oferind îngrijire timpurie pentru cazurile acute pe baza unui protocol uniform.

Eficacitatea programelor de reabilitare cardiacă a crescut, iar pacienții sunt deseori capabili să se întoarcă la muncă.

La pacienții cu inflamație reumatologică, modificările benefice de mai sus au fost fie parțial realizate, fie eficacitatea lor a fost nesatisfăcătoare. Scopul comunicării noastre este de a afla despre procesele care stau la baza lor și de a contura soluții posibile.

Asocieri cardiologice rare

Se pot aștepta manifestări vasculare severe în bolile reumatologice inflamatorii, în special sindroamele suprapuse. Acestea au o frecvență redusă, dar au adesea consecințe fatale pentru individ. În bolile inflamatorii intestinale, lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic, crește incidența bolilor tromboembolice atât arteriale, cât și venoase. În spondilita anchilozantă, RA, boala Behcet și policondrita, inflamația aortei poate provoca formarea de anevrism chirurgical sau boala valvei aortice. În prezența RA, în special în asocierea sclerozei sistemice și a anumitor forme de miozită, se poate aștepta afectarea vasculară pulmonară și prezența hipertensiunii pulmonare, ceea ce poate duce la deteriorarea treptată a capacității de efort, insuficiență cronică, progresivă a inimii drepte. Cu toate acestea, condițiile de mai sus sunt rare, iar screening-ul organizat al acestora nu este rentabil. În RA, deteriorarea funcției diastolice cardiace poate fi demonstrată în mod clar la nivel de populație, dar nici patogeneza acesteia (consecința secundară a bolii miocardice primare vs. ateroscleroza accelerată), nici semnificația clinică nu sunt clare (5).

În cazul unei plângeri toracice la pacienții cu boală reumatologică inflamatorie, este cu siguranță indicată o examinare ecocardiografică amănunțită, cu analiza detaliată atât a arcului aortic, cât și a părții drepte a inimii și se consideră efectuarea acesteia de rutină la fiecare cinci ani.

Rolul proceselor inflamatorii în ateroscleroză
Răspunsul inflamator este un element esențial, de autocontrol al existenței umane, scopul său este de a proteja împotriva agenților interni străini și patologici, de a menține integritatea corpului uman. Nerespectarea unui control adecvat în spațiu și timp poate duce la condiții grave, care pun viața în pericol. Forma sa acută extremă este șocul septic, dar existența prelungită a proceselor inflamatorii poate avea și consecințe fatale pe termen lung. Sistemul vascular este cel mai mare „câmp de luptă” dintre procesele asociate bolilor inflamatorii cronice. Procesele inflamatorii cu activitate scăzută observate în remisiunea bolii mențin endoteliul într-o teroare susținută și erupții acute, furtuni de citokine detectate în timpul infecțiilor frecvente și cantități mari de celule inflamatorii și specii de oxigen reactiv stochează temporar endoteliul (6). În timpul activării endoteliale, devine permeabil atât elementelor celulare ale inflamației, cât și particulelor lipidice care sunt prinse acolo. Obezitatea, diabetul și produsele sale finale de glicație, hiperlipidemiile severe, fumatul singur poate susține un proces inflamator de intensitate redusă.

Dacă endoteliul este un câmp de luptă pentru procesele inflamatorii sistemice, atunci modificările metabolice asociate corespund războiului proceselor inflamatorii. În sens evolutiv, considerația principală este apărarea împotriva agresorului, astfel încât în timpul procesului inflamator, fiecare element al sistemului metabolic se supune pentru a susține răspunsul inflamator. Există schimbări cantitative și calitative în metabolismul lipidic în care colesterolul, care este cheia răspunsului imun, rămâne în celulele periferice și structura acestuia se poate modifica, devenind imunogenă. Metabolismul proteinelor, modificările raportului adipokinei, rezistența la insulină, centralizarea distribuției grăsimilor și scăderea accidentală a performanței motorii susțin, de asemenea, un răspuns inflamator eficient. În mod normal, procesele de mai sus sunt tranzitorii, cu toate acestea, prelungirea proceselor inflamatorii în timp duce la cașexie, sindrom metabolic paradoxal, dislipidemie și, în cele din urmă, ateroscleroză accelerată. În plus față de artrita reumatologică, procese similare apar în boala pulmonară obstructivă cronică și insuficiența renală cronică (7).

Factorii de risc și evaluarea riscului pentru ateroscleroză la pacienții cu articulații inflamatorii
Procesele patogenetice detaliate mai sus sunt frecvente în afecțiunile inflamatorii articulare și, prin urmare, pot fi considerate actori cheie în datele care nu îmbunătățesc mortalitatea. Sistemele de puncte de risc adaptate populației generale, care sunt deja de aplicare limitată la populația tânără feminină caracteristică bolilor reumatologice inflamatorii, iau în considerare cu greu procesele inflamatorii specifice. Fumatul și imobilitatea caracteristice RA nu sunt de obicei suficient de accentuate. Măsurarea anomaliilor lipidice de calitate și a rapoartelor apolipoproteice nu este utilizată în mod obișnuit, în timp ce nivelul scăzut al colesterolului total într-o stare inflamatorie persistentă poate fi înșelător.

În plus față de tratamentul biologic de înaltă eficiență, nivelul colesterolului total crește adesea paradoxal, în timp ce un tratament eficient reduce de fapt riscul CV. Parametrii sindromului metabolic nu sunt suficient reprezentați în sistemele de scor (de exemplu, SCORE, FRS), iar indicele de masă corporală ușor de măsurat nu reflectă adevărata stare metabolică datorită catabolismului și cașexiei proteinelor adesea asociate (8). Nu întâmplător, în domeniul reumatologiei, există cel mai mare interes pentru examinările vasculare directe (9). Cu toate acestea, în absența altor opțiuni, în rutina zilnică putem calcula supraviețuirea preconizată de 10 ani pe baza SCORE conform recomandărilor europene (în caz de boală lungă și/sau seropozitivitate, se utilizează un multiplicator de 1,5 în risc evaluare) (10).

Strategii de prevenire
Cu toate acestea, CV-urile de screening ale pacienților cu articulații inflamatorii nu ar trebui să fie un scop în sine, ci ar trebui să fie întotdeauna urmate de o acțiune adecvată. Lupta împotriva fumatului, care face parte, de asemenea, din patogeneza RA, depășește competența cardiologului mediu, iar o campanie națională, orientată către conștientizarea copilăriei, poate face doar o descoperire majoră.

În cazul unei boli deja stabilite, poate cel mai important obiectiv poate fi controlul eficient al procesului inflamator de bază. Cu excepția terapiei cu corticosteroizi cu doze medii și mari, este posibil să se demonstreze că toate medicamentele pentru terapia de bază reduc morbiditatea CV (11). Datorită dezvoltării rapide a terapiei biologice vizate, gama terapeutică este acum foarte largă, existând aproape întotdeauna o altă posibilitate de a trata cazurile refractare, de a începe un alt tratament în caz de efecte secundare. Efectele vasculare adverse asociate cu infecțiile pot fi parțial eliminate cu o strategie adecvată de vaccinare, iar utilizarea vaccinurilor antipneumococice și gripale are potențialul de a reduce numărul complicațiilor CV (12).

Din punct de vedere cardiologic, poate cea mai mare provocare a populației reumatologice inflamatorii pare să fie contracararea efectelor imobilității asociate bolii. Datorită pierderii de proteine asociate cu inflamația și afectarea mobilității induse de articulații, este dificil să se mențină performanța motorie. Deși riscul cardiologic perioperator se bazează în principal pe performanța motorie, supraviețuirea unui pacient după operația cardiacă este puternic determinată de capacitatea funcțională realizată. Vasoconstricția membrelor inferioare și complicațiile acesteia pot fi adesea prevenite prin menținerea unui lucru adecvat al mușchilor membrelor inferioare. Asigurarea unei perfuzii satisfăcătoare a membrelor după o intervenție chirurgicală vasculară și menținerea grefelor și stenturilor deschise depinde, de asemenea, în mare măsură de performanța mișcării. Auto-organizațiile reumatologice și cluburile de pacienți pot ajuta în acest sens, unde, pe lângă oportunitățile de exerciții fizice regulate, poate fi asigurată și o motivație adecvată pentru a menține activitatea fizică. Există un exemplu pozitiv, dar implementarea sa extinsă în Ungaria apare în continuare ca o necesitate (16).

După cum arată raportul nostru, aspectele cardiovasculare ale bolilor inflamatorii articulare necesită o vedere complexă. Am ajuns aproape de a înțelege patogeneza, avem nevoie de „numai” gândire logică, îngrijire și voință socială pentru a asigura o bună calitate a vieții și supraviețuirea și în acest grup special de pacienți.

Dr. György Kerekes
Centrul Clinic al Universității din Debrecen, Institutul de Medicină Internă, Debrecen

ENR-2016-08-02, închis: 22 august 2016.