Diabetul zaharat: definiție, clasificare și etiopatogenie

Diabet zaharat: definiție, clasificare și etiopatogenie Dr. Csaba Lengyel Universitatea din Szeged, Departamentul 1 de Medicină Internă Szeged, 2 octombrie 2017.

Definiția diabetului zaharat Un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie rezultată dintr-un defect al secreției de insulină, acțiunea insulinei sau ambele.

Număr de diabetici (milioane) Modificări ale prevalenței globale a diabetului zaharat în ultimii 30 de ani Nolan JJ și colab. Diabetologie 2012; 55: 2863 67.

IDF Atlas 2015: Prevalența diabetului zaharat Mo: Studiu Diabetes-Epi: 800.000 de diabetici care induc droguri http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html

IDF Atlas 2015: Numărul de diabetici nediagnosticați http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html

Prevalența diabetului zaharat IDF Diabetes Atlas 2012

Cazuri de diabet nediagnosticate și distribuția procentuală a acestora IDF Diabetes Atlas 2012

Prevalența pacienților cu T2DM tratați cu medicamente cunoscute și susținute de TBC! + T1DM: 45e + 50% Kempler P. și colab., Diabetol. Spânzurat. 2017, 24 (3): 177-88.

Distribuția în funcție de vârstă a pacienților cu T2DM tratați cu medicament cunoscut și susținut de TB Kempler P. și colab., Diabetol. Spânzurat. 2017, 24 (3): 177-88.

T1-DM Prevalența diabetului zaharat T2-DM Prevalența (%) Nu există date disponibile 14 Federația Internațională a Diabetului (IDF), Diabetes Atlas 2000

Clasificarea diabetului zaharat OMS (1965) NDDG (1979) OMS (1985) NDDG (1997) OMS (1999)

Clasificarea diabetului zaharat I. (ADA/NDDG 1997, OMS 1999) I. Diabetul zaharat de tip 1 moartea celulelor ß ducând la deficit absolut de insulină II. III. ARC. Diabetul zaharat de tip 2 variază de la forma rezistenței la insulină și a deficitului relativ de insulină până la forma tulburării secretoare și a rezistenței la insulină Alte tipuri specifice Diabetul mellitus gestațional

Clasificarea diabetului zaharat II. (ADA/NDDG 1997, OMS 1999) Diabetul zaharat de tip 1 A. Markeri ai diabetului zaharat mediat imunitar de leziuni autoimune ale celulelor ß: ICA GAD65 IAA IA-2 IA-2ß Legarea HLA: genele DQA și B gene DRB alele DR \ DQ B. Diabet zaharat idiopatic (autoanticorp al celulelor insulelor) (autoanticorp către acid glutamic decarboxilază) (autoanticorp către insulină) (autoanticorp către tirozin fosfatază) (autoanticorp către tirozin fosfatază)

Clasificarea diabetului zaharat III. (ADA/NDDG 1997, OMS 1999) III. Alte tipuri specifice A. Defecte genetice ale funcției celulelor ß 1. Cromozomul 12, HNF-1 (MODY3) 2. Cromozomul 7, glucokinaza (MODY2) 3. Cromozomul 20, HNF-4 (MODY1) 4 ADN-ul mitocondrial B. Defectele genetice în acțiunea insulinei 1. Rezistența la insulină de tip A 2. Leprechanism 3. Sindromul Rabson-Mendenhall 4. Diabetul lipoatrofic

Clasificarea diabetului zaharat IV. (ADA/NDDG 1997, OMS 1999) III. Alte tipuri specifice (continuare) C. Boli ale pancreasului exocrin 1. Pancreatită 2. Traumatisme, pancreatectomie 3. Malignități 4. Fibroză chistică 5. Hemocromatoză 6. Pancreatopatie fibrocalculotică D. Endocrinopatii 1. Acromegalie 2. Sindromul Cushing 3. Glucagonoma 4 . Feocromocitom 5. Hipertiroidism 6. Somatostatinom 7. Aldosteronom

Clasificarea diabetului zaharat V. (ADA/NDDG 1997, OMS 1999) III. Alte tipuri specifice (continuare) E. Drug v. chimic 1. Vacor 2. Pentamidină 3. Acid nicotinic 4. Glucocorticoizi 5. Hormoni tiroidieni 6. Diazoxid 7. Agoniști ß-adrenergici 8. Tiazide 9. Dilantină 10. -interferon 11. Altele

Clasificarea diabetului zaharat VI. (ADA/NDDG 1997, OMS 1999) III. Alte tipuri specifice (continuare) F. Infecții 1. Rubeolă congenitală 2. Citomegalovirus 3. Altele G. Forme rare de diabet indus de imunitate 1. Sindromul Stiffman 2. Anticorpi anti-receptor de insulină 3. Altele

Clasificarea diabetului zaharat VII. (ADA/NDDG 1997, OMS 1999) III. Alte tipuri specifice (cont.) H. Alte sindroame genetice asociate diabetului 1. Sindromul Down 2. Sindromul Klinefelter 3. Sindromul Turner 4. Sindromul wolframului 5. Sindromul Friedreich 6. Coreea Huntington 7. Sindromul Laurence-Moon- Biedl 8. Miotonic distrofia 9. Porhiria 10. Sindromul Prader-Willi

Diabet zaharat gestațional Definiție: scădere anormală a toleranței la glucoză care se dezvoltă sau este recunoscută în timpul sarcinii Cauză a rezistenței crescute la insulină: progesteron estrogen hormoni placentari lactogeni umani placentari

Diagnosticul diabetului zaharat NDDG (1997) OMS (1999)

Retinopatie (%) Incidența retinopatiei în funcție de glicemia din jeun, 2 ore OGTT și HbA1c Retinopatie% 15 10 5 Glicemia din jeun (* 6,7 mmol/l) 2 ore glucoza plasmatică (* 11,1 mmol/l) HbA1c ( * 8,2%) 0 Pe baza îngrijirii diabetului, 1997, 20, 1191 *

Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat (ADA/NDDG 1997, OMS 1999) Glucoza plasmatică de post> 7,0 mmol/l OGTT 2 ore glucoza plasmatică> 11,1 mmol/l Simptome ale diabetului zaharat + zahăr din sânge aleatoriu> 11,1 mmol/l Simptome: polidipsie, poliurie, etc. pierderea in greutate inexplicabilă OGTT: se efectuează conform recomandării OMS Confirmarea diagnosticului (în absența hiperglicemiei cu decompensare metabolică acută) este necesară prin repetarea testelor

Categorii de glucoză plasmatică la jeun (FPG) categorii FPG sub 6,0 mmol/l FPG normal 6,1-6,9 mmol/l glucoză la jeun afectată (IFG) FPG peste 7,0 mmol/l diabet zaharat

Metabolism anormal al glucozei (ADA/NDDG 1997, OMS 1999) Glucoza din sânge între 6,1-6,9 mmol/l Glucoză de post afectată IFG OGTT Valoare 2 ore 7,8-11,1 mmol/l Toleranță la glucoză afectată IGT

Definiții actuale privind zahărul din sânge Diabet P r e d i a b e t e s Exercițiu Sugar Diabet Care 2006; 29: S4-S42

Diagnosticul diabetului zaharat I. Recomandare: din plasma venoasă, determinarea enzimatică Diabetul poate fi exclus dacă - VC de post 11,1 mmol/l DM 2h VC 7,8-11,1 mmol/l IGT

Indicații ale suspiciunii OGTT de metabolizare a carbohidraților VC la limita sarcinii patologice (24-28 săptămâni) boli endocrine (M. Cushing, acromegalie etc.) glucozurie (diagnostic de hipoglicemie spontană) (diagnostic de malabsorbție)

Contraindicațiile pentru OGTT manifestă boli acute ale diabetului zaharat (febră, gastroenterită etc.) care iau medicamente care provoacă hiper- sau hipoglicemie (tiazide, steroizi etc.) chirurgie/boală fază reconvalescentă

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 Proces autoimun Etape presupuse: 1. Predispoziție genetică (gene IDDM 1 - IDDM 18) 2. Factori de provocare a mediului 3. Prediabet precoce (imunitate celulară/umorală detectabilă) 4. Pediabet avansat (insulită, min. -Celulară) disfuncție) 5. Pre-diabet tardiv (disfuncție detectabilă: FPIR 6,1 mmol/l) 6. Diabet zaharat manifestat clinic

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 1. Predispoziție genetică Asociații HLA - DRB1> - DQA1 IDDM 1 genă - DQB1 (50-70%) gene non-HLA genă IDDM 2-15 (5-10%) Concordanță: gemeni identici: 20- 50% frați identici cu HLA: 15-18%

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 2. Factori de mediu - gemeni identici (doar 50%) - creștere rapidă a incidenței - factori de expunere timpurie pentru populațiile de emigranți - factori nutriționali precoce (nitrozamină, lapte de vacă) - infecții virale (Rubeola, Coxsackie B) târziu factori de expunere - Infecții tardive ABBOS = HLA-DQ Secvență de aminoacizi codificați/Reacție încrucișată a proteinelor cu membrană celulară

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 3. Anticorp anti-insulină (ICA) - 60-80% pozitivitate ICA - 3,5% insulină autoanticorpi (IAA) la rudele de gradul I - 5 90-100% anticorpi anti-glutamici decarboxilazici (anti -gad) la diabetul nou sub 74 de ani - 74-82% la diabetul nou - diagnostic diferențial LADA! - Autoanticorpi împotriva virusului Coxsackie B (mimică moleculară!?) Tirozin fosfatază (IA2, IA2)

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 4. Diabetul zaharat avansat și cu debut tardiv insuficiență funcțională-celulară Eșecul stimulat de glucoză al răspunsului la insulină în stadiu incipient în repaus alimentar VC> 6,1 mmol/l, dar: răspunsul normal al insulinei la alte secretagogi de insulină!

Simptome ale diabetului zaharat de tip 1 copil/adult tânăr cu debut brusc polifagie, scădere în greutate gură uscată, polidipsie, poliurie durere abdominală (abdomen acut) cetoacidoză/comă simptome clasice LADA - tânăr/adult de vârstă medie - greutate normală - debut lent - diferență asimptomatică . problemă de diagnostic

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 2 Teoria Thrifty gene (Neel, 1962) rezistență selectivă la insulină lipogeneză hepatică rezistentă la gluconeogeneză hepatică menținută în timpul foametei efectul hipoglicemiant al insulinei scade procesul de stocare a acidului gras al insulinei

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 2 Factori de mediu

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 2 Factori de mediu activitate fizică (!) Cantitatea și compoziția obezității alimentare: greutate corporală 30% sensibilitate la insulină 30%

Sensibilitate la insulină (μmol/min/kg greutate uscată) Sensibilitate la insulină și obezitate centrală 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Risc ridicat T2DM Risc scăzut T2DM 20 25 30 35 40 45 50 Grăsime abdominală centrală (%) Carey DG și colab., Diabet, 1996, 45: 633-638. Bazat pe

Tendințele obezității în S.U.A. Adulți BRFSS, 1985 (IMC 30) Fără date 140/90 mmHg sau pacientul ia un antihipertensiv Brown C. și colab., Obes. Rez., 2000, 8: 605-619. Bazat pe

Consumul de glucoză (μmol/min/kg greutate uscată) Pierderea în greutate pe termen scurt îmbunătățește sensibilitatea la insulină 50 40 Sensibilitatea la insulină * 30 20 10 0 Înainte de scăderea în greutate După pierderea în greutate * p 24 kg/m2 - zahăr din sânge în repaus alimentar: 5,3-6,9 mmol/l - OGTT 2 ore zahăr din sânge: 7,8-11,0 mmol/l Grupuri: stil de viață standard și metformină (2x850 mg) stil de viață standard și placebo (2x1 tbl.) Modificare intensivă a stilului de viață Modificare intensivă a stilului de viață: - scădere în greutate (7%) - activitate fizică (min. 150 de minute pe jos/săptămână) - dietă cu conținut scăzut de grăsimi și hipocalorii - contact personal

Incidența cumulativă a diabetului (%) Programul de prevenire a diabetului 40 Placebo 30 Metformină (-31% față de placebo) 20 Stil de viață (-58% față de placebo) (-39% față de metformină) 10 0 0,0 0,5 1,0 1, 5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Timp (ani) N. Engl. J. Med., 2002, 346: 393-403.

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 2 Alți factori Distribuția grăsimilor (pere de mere) Vârstă (masa musculară/utilizarea periferică a glucozei) Hiperlipidemie, FFA Malnutriție intrauterină (sindromul bebelușului mic) Disfuncție primară a celulelor β Reabsorbție crescută a glucozei

Obezitate abdominală și circumferință abdominală Obezitate abdominală Circumferința taliei (masculin) Circumferința taliei (feminin)> 102 cm> 88 cm Valoarea țintă Circumferința taliei (masculin) Circumferința taliei (feminin) 94 cm Circumferința taliei. (feminin)> 80 cm Obezitate abdominală - Cerc de talie asiatică (bărbați)> 90 cm Circumferința taliei. (feminin)> 80 cm Obezitate abdominală - Cerc de talie japonez (bărbați)> 85 cm Circumferința taliei. (feminin)> 90 cm

Risc relativ Risc relativ Risc al diabetului zaharat de tip 2 în funcție de IMC Bărbat Femeie 50 42 100 93 40 75 30 20 50 40 10 0 1,0 2,2 12 2)/picior ischemic 14 Reflex anormal, senzație de vibrație scăzută 7 IMA, angina pectorală 2 -3 accident vascular cerebral, TIA 1 Holmann RR, consultant, 1997, 37 (supliment): S30-36. Bazat pe

Incidența retinopatiei (%) Debutul diabetului zaharat de tip 2 80 60 Southern Wisconsin Western Australia 40 20 0-10 -6,5-4,2 0 5 10 15 20 Diagnostic clinic Timp de la diagnostic Harris și colab., Diabetes Care, 1992, 15: 815 -819. Bazat pe

Terapia stilului de viață consumul de alimente activitate fizică frecvenți pacienți cu obezitate supuși unei intervenții chirurgicale de strictură gastrică fără o problemă de conformare: o medie de 20 kg păstrat în greutate diabet zaharat practic eliminat!