Demențe degenerative: depistare precoce, perspective, terapii

Demența prelungită este precedată de un stadiu de afectare cognitivă subiectivă (SCI) urmat de o afectare cognitivă ușoară (MCI, boala Alzheimer prodromală, afectare neurocognitivă minoră). În etapa MCI, screening-ul este destul de complex; nu există un test ideal scurt și totuși sensibil sau specific care să examineze mai multe domenii cognitive în același timp. Cercetările privind încetinirea progresiei sunt de o importanță capitală. Din păcate, studiile clinice pentru a inhiba cel mai frecvent mecanism, depunerea beta-amiloidă cerebrală, nu au reușit până acum în mare parte.

Conceptul de MCI poate fi legat de neurologul american Ronald Petersen. În definiția sa, criteriile din 2011 ale Institutului Național pentru Îmbătrânire (ANI) sunt în mare parte acceptate.

Informații despre afectarea cognitivă de la pacient, rudă de încredere sau clinician.

Obiectiv (teste cognitive) afectarea cognitivă detectabilă într-unul sau mai multe domenii cognitive (memorie, funcții executive, atenție, limbaj sau abilități vizuo-spațiale).

Păstrarea abilităților funcționale de zi cu zi (abilități de activitate cotidiană mai puțin eficiente, cu mai multe erori decât înainte).

Absența afectării semnificative a funcțiilor sociale și ocupaționale (adică, afectarea sub nivelul demenței).

Criteriul de cercetare pentru MCI rezultat din AK include, de asemenea, biomarkeri (pentru detectarea patologiei beta-amiloide și, respectiv, a neurodegenerării). Criteriile europene IWG (International Working Group) recomandă, de asemenea, utilizarea biomarkerilor AK în setările de cercetare. Aici, MCI se numește AK prodromal. DSM-5 îl menționează ca pe o tulburare neurocognitivă minoră.

La screeningul bolilor cognitive, este important să se identifice posibilitatea sindromului în stadiul MCI sau în stadiile demenței care s-au dezvoltat deja, dar identificarea stadiului asimptomatic, în special în cazul AK, folosind biomarkeri.

Screeningul, sau poate un diagnostic mai precoce, poate avea o serie de beneficii pentru pacient și mediul său. Din păcate, în părți mici, dar oferă o oportunitate de identificare și tratare a bolilor care cauzează tulburări cognitive reversibile. În stadiile incipiente ale simptomelor, pacientul este capabil să aibă autodeterminare și planificare, astfel încât acesta poate avea în prealabil probleme sociale, familiale și de sănătate importante. Diagnosticul precoce permite tratamentul simptomatic precoce al simptomelor cognitive. Urmărirea pacienților examinați oferă, de asemenea, asistență medicală sporită în identificarea și tratamentul simptomelor BPSD. Este posibil să se evalueze și să se planifice nevoile de asistență medicală, îngrijirea și sprijinul social. Recunoașterea tulburărilor cognitive încurajează gestionarea intensivă a factorilor de risc. Cu toate acestea, identificarea bolilor netratabile poate avea, de asemenea, consecințe negative, punând o povară psihologică semnificativă atât asupra pacientului, cât și asupra îngrijitorilor.

Interpretarea screening-ului pacienților în faza MCI este semnificativ complicată de faptul că rata și rata de conversie MCI-demență prezintă variații semnificative, ceea ce face dificilă deducerea progresului doar din cauza afectării cognitive. De asemenea, o problemă de rezolvat este și pacientul identificat în caz de falsă pozitivitate a testelor cognitive, care trebuie să facă față sarcinii bolii în mod nerezonabil.

În literatura de specialitate nu se recomandă screeningul demenței la nivel de populație. Se recomandă screeningul țintit la grupurile cu risc ridicat. Cel mai important factor de risc este vârsta, care poate fi completată cu stilul de viață și factorii de risc vascular pentru a estima riscul de afectare cognitivă și, prin urmare, necesitatea de screening. Peste 65 de ani, riscul se dublează la fiecare cinci ani, ceea ce poate fi agravat și mai mult de unul sau mai mulți factori de risc vascular. În plus, incidența demenței în familie dublează și riscul.

Detectarea deficitelor cognitive timpurii este o provocare majoră. Testele sensibile examinează de obicei un domeniu (în cea mai mare parte memorie), necesită mai mult timp, sunt împovărătoare și testarea stării cognitive totale cu astfel de teste sensibile este o sarcină de diagnostic de mai multe ore, cu înaltă calificare. Testele de rutină care pot fi utilizate de profesioniștii cu deficiențe non-cognitive pot fi de așteptat să examineze mai multe domenii cognitive în același timp, fiind în același timp scurte și totuși sensibile sau specifice. Din toate acestea se poate observa că un astfel de test ideal nu există, trebuie să se ajungă la un compromis pe baza unuia dintre aspecte. Cele mai frecvent utilizate teste sunt Mini Mental State Examination (MMSE), Testul cu desen de ceas (CDT) și testul de evaluare cognitivă din Montreal (MoCA). Testul MiniCog este un test scurt al memoriei pe termen scurt și al abilităților vizuo-spațiale (CDT).

Cel mai frecvent este MMSE. Valoarea limită de 27-28 de puncte în testul MMSE pentru diagnosticul MCI are o sensibilitate de 45-60% și o specificitate de 65-90%, iar pentru demență, valoarea limită de 23/24 înseamnă o sensibilitate de 87% și o specificitate de 82% (Aevarsson și Skoog, 2000). MMSE este, fără îndoială, un test predominant extrem de verbal, care abia examinează funcțiile executive. Nu trebuie utilizat în demențe non-Alzheimer și nu este suficient de sensibil în stadiul ușor al AK. Prin urmare, nu se recomandă utilizarea ca singur test de diagnosticare.

Dezavantajele MMSE sunt că testul MoCA încearcă să-l elimine. De asemenea, include mai multe subteste pentru a examina funcțiile prefrontale: testul de urmărire a cursului, fluența verbală, testele de atenție și formarea categoriilor. Folosește 5 elemente pentru a testa memoria pe termen scurt și necesită mai mult timp pentru a reaminti decât testul MMSE. De asemenea, folosește (deși nu ia în considerare la punctare) metoda de rechemare ghidată și face parte din testul lecției. Cu o limită de 25-26 de puncte, sensibilitatea sa este foarte bună (80-100%), iar specificitatea sa este de 50-76% pentru MCI. Datorită tuturor acestor proprietăți, MoCA este mai potrivit decât MMSE pentru screening-ul MCI.

În timpul testului MiniCog, vă rugăm să repetați cele 3 cuvinte ale MMSE, apoi pacientul efectuează testul orar, iar apoi ne întoarcem la cele 3 cuvinte anterioare. Fiecare cuvânt reamintit valorează 1 punct, testul orar corect valorează 2, iar cel incorect este 0. 0-2 puncte ale testului MiniCog au o sensibilitate de 39-84% și o specificitate de 78-88% pentru MCI. În plus față de cele de mai sus, în literatura de specialitate sunt cunoscute o serie de teste de screening cognitiv; Astfel, Early Mental Test dezvoltat de Ungaria, un test optimizat pentru detectarea MCI.

Încetinirea progresiei bolii care stă la baza afectării cognitive în stadiu incipient este un obiectiv major de cercetare în prezent. Situația AK este excepțională, deoarece dezvoltarea medicamentelor vizează aproape exclusiv această formă de demență degenerativă. S-au făcut pașii inițiali în boala Parkinson și pareza supranucleară progresivă. Din păcate, însă, încercările de scurgere a creierului cel mai comun mecanism, beta-amiloidul, au eșuat până acum. Printre anticorpii monoclonali anti-amiloid, bapineuzumab și solanezumab III. Studiile de fază I nu au fost eficiente, dar solanezumab a arătat unele beneficii în stadiul mai ușor al bolii, parametrii secundari. În mod similar, crenezumab a prezentat un efect benefic în stadiul mai ușor (studiu de fază II); studiul de fază I (CREAD) a fost întrerupt în 2019 din cauza ineficienței. Studiul ENGAGE al aducanumab a fost finalizat în mod similar. Cu toate acestea, spre o oarecare surpriză, citând o analiză extinsă a studiilor eșuate, a apărut în octombrie 2019 că aducanumab la doze mai mari încă semnificativ (23%) a redus progresia bolii în comparație cu placebo (https://investors.biogen.com/static-files/5a31a1e3- 4fbb-4165-921a-f0ccb1d64b65).

Dintre cei doi inhibitori enzimatici implicați în producția beta amiloidă, inhibitorii gamma-secretazei s-au dovedit anterior a fi ineficienți și trei dintre inhibitorii beta-secretazei s-au dovedit a fi inactivi. studii de fază finalizate din cauza ineficienței (ultima a fost elenbacestat în 2019).

Datorită studiilor anti-amiloid nereușite, atenția s-a îndreptat mai mult asupra proteinei tau; și aici se efectuează studii de imunizare activă și pasivă.

Succesul studiilor clinice de încetinire a proceselor degenerative pare să fie încă în așteptare. Modificarea factorilor de risc ar trebui să joace un rol mai semnificativ acum și în viitorul apropiat, deoarece acest lucru poate întârzia dezvoltarea AK chiar și în faza MCI.

DR. Dr. KOVÁCS TIBOR, med. habil., Profesor asociat Universitatea Semmelweis MSc Departamentul de Neurologie, Budapesta
articole ale autorului