Gina Kolata:
Implantarea de stent nu ameliorează durerea toracică

Tradus de:Judit Czбrn

Un studiu recent sugerează că, în timp ce la pacienții cu infarct, implantarea stentului poate salva vieți pentru a elibera arterele, în timp ce durerea toracică nu este bine controlată.

stent

Potrivit unui articol publicat recent, procedura utilizată pentru ameliorarea durerilor toracice ale câtorva sute de mii de pacienți cu inimă în fiecare an este ineficientă în multe cazuri.

Cercetătorii sunt obișnuiți să elibereze artefacte obstrucționate. Eficacitatea stentingului (tuburi cu plasă tubulară) a fost studiată și s-a constatat că dispozitivul, care poate salva vieți pentru a deschide arterele în cazul unei dureri severe cauzate de un infarct miocardic, nu este prezent în toate cazurile . Cu toate acestea, metoda este utilizată cel mai adesea la pacienții care au fost blocați de dureri arteriale și toracice cu efort fizic mai sever, cum ar fi mersul în sus sau urcarea pe un munte. Cu toate acestea, procedura este adesea efectuată chiar dacă pacientul nu are durere, dar suferă de anxietate.

Bolile de inimă sunt încă principala cauză de deces în America - 790.000 de persoane au atacuri de cord în fiecare an - iar implantarea stentului este o procedură de rutină în aproape fiecare spital. Potrivit cercetătorilor, stenturile sunt implantate în venele a aproximativ 500.000 de pacienți din întreaga lume în fiecare an pentru a-și reduce durerile toracice, dar există și cei care estimează acest număr și mai mare.

Dispozitivul este fabricat de mai multe companii, precum Boston Scientific, Medtronic și Abbott Laboratories, iar o diagramă de implantare a stentului variază între 11.000 și 41.000 de dolari în spitalele americane.

Cu toate acestea, un studiu recent din Lancet pune în discuție decenii de practică clinică. Acest lucru se datorează faptului că rezultatele arată clar dacă implantarea stentului trebuie utilizată la fel de des sau deloc pentru tratamentul durerii toracice.

„Studiul este deosebit de jenant pentru medicii care au încercat să-și ajute pacienții cu implanturi de stent”, a spus dr. Brahmajee K. Nallamothu, profesor de psihologie la Universitatea din Michigan la Universitatea din Michigan, Dr. William E. Boden din Universitatea din Boston. El a numit rezultatul „incredibil”.

Dr. David Maron, cardiolog la Universitatea Stanford, a lăudat în mod specific studiul „bine construit”, care, în opinia sa, lasă câteva întrebări fără răspuns. El a menționat că, deși subiecții au avut constipație severă, doar una dintre arterele lor a fost exclusă și au fost întrebați despre rezultate doar șase săptămâni mai târziu.

„Nu știm dacă concluziile vor rezista în cazuri mai grave”, a spus dr. Maron. „Și nici măcar nu știm dacă rezultatul ar fi același după o perioadă mai lungă de observare”.

Studiul a fost realizat de cardiologul Imperial College din Londra, Dr. Justin E. Davies și colegii a 200 de pacienți care au suferit obstrucție coronariană severă și s-au plâns de dureri toracice severe, de care s-a plâns încă. Cu alte cuvinte, am arătat exact starea pentru care se recomandă în mod tradițional implantarea de stent.

Rйsztvevхk vizsgбlatban șase hйten keresztьl egyrйszt scor ca gyуgyszereket care csцkkentik szнvinfarktus kialakulбsбnak kockбzatбt, aspirina pйldбul, statine, tovбbbб vйrnyomбscsцkkentхt, mбsrйszt cele care fбjdalmat enyhнtik piept, mйgpedig azбltal că szнvmыkцdйst lassнtjбk sau vasele tбgнtjбk.

Pacienții au suferit apoi implantarea stentului pe o parte, în timp ce numai implantarea a fost efectuată pe cealaltă parte. Acesta este unul dintre puținele studii cardiologice în care efectul unei intervenții selectate ar putea fi comparat cu cel real.

În ambele grupuri, medicii au introdus un cateter prin flexorul pacientului sau încheietura mâinii până la locul alertei, astfel încât procesul a fost monitorizat prin raze X. Când cateterul a ajuns la partea obstrucționată, stentul a fost introdus sau nimic nu a fost introdus în grupul „placebo”, dar cateterul a fost pur și simplu extins.

Toate acestea, astfel încât nici cercetătorii, nici pacienții nu știau cine a primit stentul și cine nu. După intervenție, ambele grupuri de pacienți au primit anticoagulare puternică.

Stenturile au făcut exact ceea ce era de așteptat: fluxul de sânge s-a îmbunătățit semnificativ în arterele luxate anterior.

Când cercetătorii au intervievat pacienții șase săptămâni mai târziu, ambele grupuri au raportat că durerea lor toracică a fost ușurată și că s-au exercitat mai bine.

Adică, nu a existat nicio diferență, cei care s-au prefăcut doar că au un stent au fost la fel de buni ca cei care au primit un stent.

Potrivit cardiologilor, unul dintre motivele pentru aceasta poate fi faptul că ateroscleroza afectează multe vase de sânge, în timp ce implantarea stentului elimină doar cea mai severă obstrucție, care nu poate duce la o schimbare semnificativă a stării pacientului. Și cei care nu au văzut încă o îmbunătățire pot fi singurii care au experimentat efectul placebo al intervenției.

Dr. David L. Brown de la Facultatea de Medicină a Universității din Washington și Dr. Rita F. Redberg de la Universitatea din California, San Francisco scriu în recenzia studiului că rezultatele ar trebui „să citească toate manualele de cardiologie”.

Conform ghidurilor clinice din Statele Unite ale Americii, implantarea de stent a fost recomandată la pacienții cu artere blocate și dureri toracice care au fost deja testați cu cele mai avansate medicamente.

Cu toate acestea, aceste linii directoare au fost elaborate pe baza studiilor care s-au bazat pe simplul anunț al pacienților de a se simți mai bine după implantarea stentului.

„Rezultatele negative ale testelor au fost foarte convingătoare”, a spus dr. Redberg. Și pentru că intervenția are riscuri care pot determina moartea pacientului, stentul ar trebui să fie utilizat numai la persoanele care au avut un atac de cord, adaugă el.

Implantarea de stent a fost utilizată ca alternativă la intervenția chirurgicală de bypass încă din anii 1990, deoarece este mai puțin invazivă. Dar eficiența este foarte dezbătută.

Într-un eșantion mare, la nivel federal, într-un studiu fără un grup de control, Dr. Maronek va examina acum dacă tratamentul medicamentos poate fi la fel de eficient ca implantarea stentului sau by-pass în prevenirea infarctului miocardic.

În 2007, într-un studiu realizat de Dr. Boden, de asemenea fără un grup de control netratat, dar într-un eșantion mare, am constatat că implantarea stentului nu protejează împotriva morții de infarct sau boli de inimă.

Potrivit experților, explicația pentru aceasta este că ateroscleroza este o boală foarte difuză. Poate fi posibilă eliberarea unei artere care este blocată astăzi prin implantarea stentului, dar mâine un alt bărbat o va bloca și va provoca un atac de cord.

Cu toate acestea, ameliorarea durerii toracice a fost raportată la mulți cardiologi. Ei pleacă de la premisa că, la urma urmei, inima este un mușchi și, dacă mușchiul este hipoxic, este.

La mulți pacienți, arterele coronare sunt blocate în 80-90 la sută și sunt sigur că se vor simți mai bine atunci când blocul este îndepărtat.

Ideea că implantarea stentului ameliorează durerile toracice a devenit atât de convinsă că majoritatea medicilor vor continua să o folosească, argumentând că nu pot fi trase concluzii de anvergură dintr-un singur studiu.

Dr. Davies a ezitat, de asemenea, să-i sfătuiască pe pacienții săi ca studenții orali să renunțe la implantarea stentului. „Pentru că sunt cei care refuză să ia medicamente și sunt cei care nici măcar nu știu”, a spus el.

Implantarea stentului este un remediu atât de larg acceptat încât cardiologii americani au fost surprinși să permită comitetelor de etică să includă un grup de control în studiu, ai cărui membri au fost implantați doar voluntar.

În Marea Britanie, pe de altă parte, afirmă dr. Davies, nu a fost dificil să se obțină un permis pentru test, iar subiecții testului au fost de asemenea găsiți relativ ușor.

„O mulțime de oameni sunt foarte deschiși la noi cercetări și, dacă le spunem cât de important dorim să decidem, vor fi ușor de realizat”, spune el. Cu toate acestea, a fost nevoie de trei ani și jumătate pentru a aduna subiecții potriviți.

Într-o proporție semnificativă a spitalelor americane, este puțin probabil ca comitetele de etică să permită astfel de cercetări, spunând că tratamentul cu placebo pentru acești pacienți este incompatibil cu etica medicală.

Cu toate acestea, Dr. Neal Dickert, Jr., cardiolog și etic medical la Universitatea Emory, afirmă că efectul placebo poate fi surprinzător de puternic în unele cazuri.

În urmă cu câțiva ani, la inițiativa Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA), s-a efectuat o investigație asupra tratamentului hipertensiunii invazive. Și în acest caz, membrii grupului de control au ilustrat doar intervenția.

Metoda a fost utilizată și în Europa, dar studiul a constatat că tensiunea arterială nu scade mai mult la pacienții care au suferit efectiv procedura decât la cei cărora li s-a demonstrat că au acționat.

În acest sens, dr. Dicker spera că în viitor cardiologii vor efectua un studiu controlat intervențional și controlat asupra eficacității implanturilor de stent.

"Este posibil să ne confruntăm cu un rezultat mixt", a spus el.

Dar nu va fi ușor să efectuați cercetări în Statele Unite, deoarece este probabil să se opună atât spitalelor, comitetelor de etică universitare, cât și pacienților.

„Restul nu depinde doar de noi, depinde de noi”, a spus dr. David Goff, șeful Departamentului de boli cardiovasculare de la American Heart, Departamentul de cercetare a sângelui și circulației.

Dar noul rezultat al cercetării a făcut cel puțin un specialist în regândirea propriei practici medicale.

Dr. Nallamothu a citit articolul și tocmai a avut un pacient, un avocat în vârstă de 54 de ani pe nume Jim Stevens, cu care a discutat despre implantarea stentului în acea zi. O arteră a lui Stevens a fost închisă, dar în urma studiului, Dr. Nallamothu s-a răzgândit și i-a explicat lui Stevens și soției sale că nu va mai face niciodată intervenția.

„Am fost surprins”, a spus Stevens, „dar am crezut că nu am nevoie de operație”.