Insuficiență pancreatică la diabetici - diabet la pacienții pancreatici

Pancreasul exocrin și endocrin formează o unitate apropiată din punct de vedere anatomic și fiziologic. Bolile turmei exocrine pot duce la afectarea funcției endocrine și invers.

Una dintre cele mai importante boli pancreatice, este mai frecventă decât se credea anterior până în prezent nu s-a efectuat niciun studiu bazat pe dovezi privind terapia diabetului pancreatogen, cu toate acestea, tratamentul trebuie să ia în considerare și riscul crescut de carcinom pancreatic.

Insuficiență pancreatică la diabetici

Inflamația cronică a pancreasului în diabetul zaharat se observă deseori anomalii morfologice și funcționale caracteristice (DM). La 50% dintre pacienții cu DM de tip 1, examenul histologic a relevat atrofie în pancreas, fibroză cu infiltrare vizibilă a țesutului adipos și lipsa celulelor acinare. În timpul pancreatografiei retrograde endoscopice, a fost observată o anomalie la 76% dintre diabetici în conducta Wirsung. Testele secretorii au arătat funcția pancreatică exocrină afectată la 43 până la 80% din diabetici de tip 1 și tip 2, în timp ce testele cu elastază fecală-1 au arătat funcția pancreatică exocrină afectată într-o treime din cazuri. Scaunele grase pot fi demonstrate la 60% dintre pacienții cu insuficiență pancreatică severă. Disfuncția exocrină afectează absorbția vitaminelor liposolubile, oligoelementelor, aminoacizilor esențiali, acizilor grași, lipoproteinelor, ducând la osteoporoză, fracturi osoase și infecții mai frecvente din cauza imunodeficienței. Dezvoltarea insuficienței exocrine crește mortalitatea pacienților de 4-5 ori.

În DM dezvoltarea insuficienței pancreatice exocrine pe lângă simptomele clasice ale maldigestiei, datorită absorbției afectate a nutrienților, duce la instabilitate metabolică, necesitând ajustarea constantă a terapiei cu insulină. Fără substituția enzimatică adecvată, absorbția este imprevizibilă; efectul hipoglicemiant al insulinei apare mai devreme decât efectul hipoglicemiant al alimentelor, ducând la hipoglicemie. Medicii trebuie să ia în considerare insuficiența pancreatică exocrină dacă diabetul are antecedente de afecțiuni abdominale. (balonare, plenitudine, greață, dureri abdominale, diaree), sunt incluse pierderea în greutate, iar metabolismul glucozei este instabil, dificil de reglat. Este indicat în caz de afectare demonstrată a funcției pancreatice înlocuirea enzimei pancreatice. Acest lucru duce la creșterea în greutate, îmbunătățește starea nutrițională și reduce instabilitatea metabolică. Terapia de substituție enzimatică efectul său asupra îmbunătățirii controlului glicemic este controversat: unii au înregistrat o îmbunătățire a metabolismului glucidic, alții nu au găsit niciun efect benefic. Cu toate acestea, terapia de substituție enzimatică a redus incidența evenimentelor hipoglicemiante la pacienții diabetici cu insuficiență pancreatică exocrină tratați cu insulină.

Diabet la pacienții pancreatici

DM pancreatogenă este cauzată de boli ale pancreasului exocrin (pancreatită, carcinom pancreatic, chirurgie pancreatică, fibroză chistică). disfuncție pancreatică endocrină este creat prin. În 76 la sută din cazuri, este asociată cu pancreatită cronică. Dezvoltarea sa afectează în mod semnificativ prognosticul și calitatea vieții pacienților cu pancreatită cronică: poate provoca complicații care pun viața în pericol, Astfel, de ex. hipoglicemie sau leziuni ale organelor prin complicații micro- și macrovasculare. DM este un factor de risc independent pentru mortalitate în pancreatita cronică. În divizia DM a Organizației Mondiale a Sănătății, aceasta aparține unui grup separat de tipurile DM 1 și 2, așa-numitele tipuri speciale de DM; necesită cunoștințe speciale.

DM pancreatogenă mult mai frecvente decât se estimase anterior, reprezintă 9% din diabet. Acest lucru pare, de asemenea, subestimat, deoarece prevalența pancreatitei cronice este mai mare decât se credea anterior pe baza datelor autopsiei, astfel încât DM pancreatogen este, de asemenea, probabil mai frecventă. în plus DM pancreatogenă este diagnosticată greșit ca DM de tip 2 în 50 la sută din cazuri.

Incidența DM pancreatogenă depinde de mai mulți factori. DM manifestat clinic apare în stadiul avansat al pancreatitei cronice, de obicei la 8-10 ani de la debutul bolii, Cu o istorie de 25 de ani, incidența este de 85%. Printre soluțiile chirurgicale utilizate în pancreatita cronică pancreatectomia distală este asociată cu un risc crescut de a dezvolta DM, în comparație cu alte tipuri de intervenții chirurgicale (pancreato-duodenectomie, operații de drenaj). Tehnicile chirurgicale de retenție a capului duodenale sau pancreatice pentru a evita pierderea producției de polipeptide pancreatice au o incidență postoperatorie mai mică a DM.

Simptomele clinice sunt similare cu cele ale DM idiopatice: poliurie, polidipsie, polifagie și scădere în greutate. in orice caz pentru DM pancreatogenă - datorită deteriorării celulelor α și funcției exocrine insuficiente a pancreasului - fluctuații largi de zahăr din sânge și hipoglicemie severă, prelungită, adesea neobservată în timpul nopții. Acest mai ales adevărat după pancreatectomie completă sau subtotală.

Diagnosticul insuficienței exocrine pancreatice

În absența finanțării, examinările funcționale ale pancreasului nu sunt disponibile în Ungaria. Ce opțiuni avem în acest caz pentru a diagnostica insuficiența exocrină?

Un istoric caracteristic (pancreatită recurentă), prezența unor factori etiologici cunoscuți (consum de alcool, fumat) și o imagine clinică tipică (steatoree, dureri abdominale) sugerează pancreatită cronică și insuficiența exocrină consecventă.

În pancreatita cronică, funcția exocrină a pancreasului se corelează bine cu anomaliile morfologice. Prin detectarea semnelor morfologice ale pancreatitei cronice, putem diagnostica indirect disfuncția exocrină. Calcificarea parenchimului pancreatic, dilatarea conductei Wirsung în timpul ultrasunetelor abdominale pot fi bine evaluate; în acest stadiu, funcția exocrină a pancreasului este deja afectată semnificativ.

Determinarea anumitor markeri serici nutriționali poate indica disfuncție exocrină. Prin urmare nivelurile scăzute de magneziu seric indică insuficiență exocrină cu 88% sensibilitate și 66% specificitate.

Terapia de substituție a enzimelor pancreatice

În caz de disfuncție exocrină indiferent de severitatea steatoreei și de prezența simptomelor asociate este necesară terapia de substituție a enzimelor pancreatice. Scopul terapiei de substituție enzimatică este de a preveni simptomele maldigestive, steatoreea și pierderea în greutate, dar mai ales de a asigura o stare normală de nutriție.

În timpul terapiei de substituție enzimatică Pentru mesele principale sunt necesare 25-50.000 U de lipază, 20-25.000 U timp de zece ore și gustări. Această activitate lipazică nu este ușor de realizat în duoden, deoarece lipaza poate fi inactivată atât prin pH acid, cât și prin digestia proteolitică. Folosind o formulare enterică și inhibând secreția de acid gastric, putem proteja împotriva inactivării acidului. Inactivarea proteolitică a lipazei poate fi contracarată prin accelerarea amestecării comprimatelor de pancreatină cu alimente bogate în proteine. Amestecarea rapidă este asigurată de microgranule cu diametrul de 1-2 mm, care sunt în mod ideal amestecate în stomac cu alimentele consumate și golite împreună în duoden. După un răspuns terapeutic inadecvat sau după o intervenție chirurgicală pancreatică, poate fi necesar să luați 50-75.000 E de lipază pe masă..

Cu o terapie adecvată de substituție enzimatică, contrar propunerii anterioare nu este necesar să se limiteze aportul de grăsimi. Acest lucru se datorează faptului că prezența unui substrat este necesară pentru a menține activitatea lipazei în timpul transportului intestinal. În plus, o dietă cu conținut scăzut de grăsimi are ca rezultat un aport insuficient de vitamine liposolubile, care sunt deja scăzute din cauza malabsorbției.

Terapie pentru DM pancreatogenă

Pacienții sunt, de obicei, slabi din cauza mal digestiei și necesită un aport crescut de energie. Acest lucru este zilnic, în funcție de starea pacientului 2000-3000 kcal înseamnă aport de calorii. În acest sens, cantitatea de proteine și, într-o măsură mai mică, de carbohidrați complecși ar trebui crescută.

Un studiu bazat pe dovezi al terapiei DM pancreatogenă nu a fost efectuat până în prezent, deoarece DM pancreatogenă a fost un criteriu de excludere în studiile clinice de mari dimensiuni. În DM pancreatogenă, se recomandă utilizarea glitazonelor sensibilizante la insulină și a α-glucozidazei, un inhibitor al absorbției glucidelor. - pe de o parte, deoarece principala problemă patogenetică este lipsa de insulină și, pe de altă parte, din cauza malabsorbției existente și a malnutriției consecvente. În plus, efectele secundare ale preparatelor (balonare, diaree, dureri abdominale) pot exacerba simptome similare ale pancreatitei cronice. Deoarece în DM pancreatogenă, pierderea secreției de insulină nu este completă, inițial, sulfonilurea poate fi eficientă. Cu toate acestea, având în vedere că pancreatita cronică este o boală progresivă, sulfanilurea accelerează epuizarea celulelor beta. Uree sulfanil în plus, hipoglicemizează și este adesea contraindicat din cauza insuficienței hepatice concomitente.

Atât pancreatita cronică, cât și DM cresc incidența carcinomului pancreatic, rezultând un risc de 33 de ori mai mare de DM pancreatogen comparativ cu populația medie. Terapia antidiabetică, de asemenea afectează riscul de carcinom pancreatic: în timp ce insulina, incretinele și sulfonilureele cresc riscul, metformina reduce riscul cu 70%. Prin urmare, metformina trebuie utilizată în tratamentul DM pancreatogen, spre deosebire de alte produse orale.

Dacă dieta și metformina nu sunt suficiente pentru a atinge obiectivele tratamentului, insulina trebuie administrată ca injecții multiple pe zi. Această formă de diabet este extrem de instabilă („DM fragilă”), pacienții sunt predispuși la fluctuații hipo- și hiperglicemice, iar absorbția alimentelor este uneori imprevizibilă din cauza funcției exocrine a pancreasului afectată. Consumul regulat de alcool crește, de asemenea, instabilitatea metabolică. Astfel, doar o dată sau de două ori pe zi insulina ar crește riscul de hipoglicemie și labilitate. Din cauza celor de mai sus insulină cu acțiune rapidă de trei ori pe zi și insulină intermediară înainte de culcare. Datorită sensibilității crescute la insulină periferică, este necesar să se mențină controlul glicemic dozele de insulină sunt semnificativ mai mici, ca și în cazul DM de insulină dependentă de alte etiologii. Abstinența alcoolului și terapia adecvată de substituție a enzimelor pancreatice sunt esențiale pentru a reduce instabilitatea metabolică.

Dr. László Czakó, Profesor asociat, Universitatea din Szeged, Departamentul I de Medicină Internă
articole ale autorului