Azbest și tumori respiratorii

Cel mai frecvent cancer cauzat de expunerea la azbest este mezoteliomul malign, care este altfel o boală relativ rară. Incidența sa a crescut la nivel mondial în ultimii ani, cu un vârf estimat al apariției sale până în 2020. Este una dintre cele mai agresive tumori cu prognostic slab.

În Ungaria, 0,1% din toate cazurile de cancer și 1% din tumorile pulmonare sunt mezoteliom malign (MM). Potrivit Registrului Național al Cancerului, între 2001 și 2011 au fost raportate 1.098 de boli. În Ungaria, frecvența sa este de 10/1 milioane, de cinci ori mai mare decât media UE (2/1 milioane). În timp ce conform datelor europene, japoneze și americane, mezotelioamele afectează bărbații în 80-83% (raport 4: 1 bărbat/femeie), conform datelor maghiare în 60% (raport 3: 2 bărbat/femeie). Incidența crește odată cu vârsta și atinge vârfurile cuprinse între 50 și 60 de ani.

Este caracteristic pentru asta rareori dă metastaze la distanță, în timp ce amploarea invaziei tisulare care înconjoară leziunea locală este semnificativă spre diafragmă, mediastin și pleură, inclusiv pleura viscerală și parietală. Diagnosticul este dificil, boala se dezvoltă la 30-40 de ani după expunerea la azbest.

Simptome

Nu există simptome specifice sau semne fizice în această boală. Simptomele clinice includ dispnee, dureri toracice plictisitoare și tuse.. Acest lucru se datorează cel mai adesea cantității mari de lichid pleural asociat cu mezoteliom malign. O probă prelevată din aceasta a fost adesea colorată cu sânge. Durerea poate iradia către abdomenul superior și umeri datorită implicării compartimentului. Dacă nervii intercostali sunt afectați de tumoare, durerea este și mai pronunțată și mai puțin controlabilă. Tumora se poate infiltra și în peretele toracic. Dacă boala este asociată cu mezoteliom peritoneal, ascita, balonarea, durerea abdominală, anorexia și pierderea în greutate pot fi asociate cu tabloul clinic. Simptomele mai puțin frecvente sunt febra, transpirația, slăbiciunea. Pierderea în greutate poate apărea mai târziu.

În timpul creșterii tumorale agresive, se poate răspândi în organele vecine, organele mediastinului, esofagul, nervii, pericardul, care pot provoca dificultăți la înghițire, dureri severe și insuficiență circulatorie. Poate afecta 40% din ganglionii limfatici locali. De asemenea, se poate pătrunde în ficat fără a menține limita diafragmei. De asemenea, poate fi metastazat prin împrăștiere hematogenă mai târziu în tumoră. Supraviețuirea mediană fără tratament este de 4 până la 12 luni, iar tratamentul poate fi prelungit la 14 până la 19 luni.

Proceduri de imagistică

Cu ajutorul unei radiografii toracice, lichidul pleural care apare într-un stadiu incipient poate fi ușor confirmat. Dacă aceasta este drenată, o îngroșare difuză sau circumscrisă a pleurei poate deveni vizibilă. Examenul CT arată îngroșarea pleurei chiar și cu lichidul pleural. Ecografia toracică poate fi adesea de mare ajutor nu numai pentru a confirma lichidul, ci și pentru a detecta îngroșarea pleurală a peretelui. Examinarea MR oferă un rezultat evaluabil cu privire la implicarea organelor mediastinale și a peretelui toracic și răspândirea către măduva spinării. Pentru a obține un program precis de stadializare pentru a decide asupra opțiunilor terapeutice suplimentare, PET-CT este adesea esențială.

Diagnostic invaziv

După efectuarea procedurilor de imagistică diagnosticul precis necesită examen citologic sau histologic. Clinicianul și patologul lucrează împreună pentru a pune diagnosticul final. Dacă mezoteliomul malign este însoțit de lichid pleural, puncția trebuie efectuată pe primar, din care trebuie efectuată examinarea citologică. Dacă CT confirmă o formulă tumorală circumscrisă, se poate efectua o biopsie cu ac subțire a anomalii suspectate de tumoră sub radiografie sau, respectiv, CT. Dacă formula tumorală suspectată este localizată direct sub pleură și este strâns legată de aceasta, se poate efectua o biopsie cu ac gros (biopsie de bază). Procedând astfel, un cilindru de țesut poate fi luat ca probă, care este potrivit pentru prelucrarea histologică. Deși sarcina este mai mare pentru pacient, cea mai bună metodă de diagnostic este toracoscopia asistată video (VATS).

Posesia rezultatelor histologice și a studiilor imagistice este esențial să se determine punerea în scenă. Clasificarea etapei Grupului Internațional pentru Mezoteliom (IMIG) este cea mai frecvent utilizată. După o programare corectă a stadiului TNM, se poate decide doar dacă este posibilă o soluție chirurgicală. Conform clasificării OMS publicată în 2004, mezotelioamele pot fi clasificate în trei tipuri: epiteliale, sarcomatoide (inclusiv desmoplazice) și bifazice. Tipul epitelial are cel mai bun prognostic, în timp ce sarcomatoza este cea mai gravă, iar bifazicul este între cele două. Supraviețuirea mediană a fost de 30 de luni în stadiul I TNM și de 8 luni în stadiul IV.

Terapie

Opțiunile de tratament includ intervenții chirurgicale, chimioterapie, radioterapie, imunoterapie și combinații ale acestora, precum și îngrijiri paliative.

Terapia chirurgicală are două obiective: îngrijirea paliativă și reducerea tumorii. Poate că cea mai mare provocare pentru un chirurg toracic este mezoteliomul malign difuz. În formă circumscrisă, succesul este mai mare, în cazurile difuze rezultatele sunt slabe chiar și cu terapia combinată. Terapia chirurgicală în sine nu este suficientă pentru a împiedica reapariția tumorii mai târziu. Există două moduri de a reduce dimensiunea tumorii, pleurectomia parietală (decorticatio) și pleuropneumonectomia extrapleurală (EPP).

Rolul chirurgului este adesea doar paliativ în tratamentul mezoteliomului. În general, dispneea și durerile toracice cauzate de compresia lichidului pleural și parenchimul pulmonar sunt dominate de soluția paliativă. Pleureza este indicată în cazul acumulării recurente de lichid toracic. Nu numai un chirurg toracic, ci și un pneumolog invaziv cu experiență efectuează în mod obișnuit pleurodeza. Poate fi necesară introducerea unui șunt pleuroperitoneal.

Majoritatea pacienților cu mezoteliom malign pot să nu fie eligibili pentru intervenții chirurgicale sau radioterapie, pentru care chimioterapia este singura opțiune terapeutică.. Pemetrexed este primul agent chimioterapeutic înregistrat în Ungaria pentru tratamentul mezoteliomului malign. Este eficient atât în monoterapie, cât și în terapia combinată. Prezintă sinergism în principal cu derivați de platină. Combinația de radioterapie crește eficacitatea acesteia. Cu acid folic și vitamina B12/*/- suport, efectele sale secundare sunt tolerabile.

Studiile cu inhibitorul VEGF bevacizumab în asociere cu platină-pemetrexed au fost finalizate. Combinația triplă a furnizat un beneficiu semnificativ de supraviețuire, astfel încât combinația platină-pemetrexed-bevacizumab este deja în prim plan în ghidul NCCN 2015 pentru până la 6 cicluri, urmată de întreținerea bevacizumab până la progresie. Dintre cele două combinații, cisplatin-pemetrexed și cisplatin-raltitrexed s-au dovedit a fi cele mai eficiente în studiile clinice.

Terapia combinată (chirurgie, radioterapie și chimioterapie) a avut ca rezultat o supraviețuire mediană de 19 luni și o supraviețuire de 15% la 5 ani. Pacienții de tip histologic epitelial au avut margini negative ale plăgii și nu au mărit ganglionii limfatici extrapleurali, cu o supraviețuire mediană de 51 de luni și o supraviețuire de cinci ani de 46%. În schimb, mai multe studii nu au raportat nicio diferență în supraviețuirea medie cu și fără tratament.

Conform datelor Registrului Național al Cancerului din Ungaria, doar 9,8% din cei 1098 pacienți diagnosticați cu MM între 2001 și 2011 au fost operați. Numărul cazurilor chirurgicale este probabil atât de scăzut, deoarece boala a fost considerată inoperabilă în momentul diagnosticului. 11% dintre pacienți au primit chimioterapie într-o anumită combinație și 2,5% au primit radioterapie. Terapia combinată triplă a fost administrată la 5% dintre pacienți. 30% dintre pacienți au primit doar „alte îngrijiri de susținere” (BSC).

Literatură

Robinson BW, Musk AW, Lacul RA. Mezoteliom malign. Lancet. 2005; 366: 397-408.
Kovács G, Ostoros Gy, Szondy K. Cancerul pulmonar în practică și mezoteliomul pleural. Editor medical; 2006 p. 227–41.
Stahel RA, Weder W, Felip E și colab. Mezoteliom pleural malign: recomandări clinice ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire. Ann Oncol. 2008; 19: Supliment. 2, ii43 - ii44.
Scherpereel A, Astoul P, Baas P și colab. Liniile directoare ale Societății europene de respirație și ale Societății europene a chirurgilor toracici pentru gestionarea mezoteliomului pleural malign. Eur Respir J. 2010; 35: 479-95.
Gálffy G. Mezoteliom malign. Manual de pneumologie. Editor medical; 2012: 724-9.
Gálffy G. Mezoteliom malign. În: Bodoky Gy, Kopper L. Lung și oncologie mediastinală. Editura Semmelweis, 2013.
www.rákregiszter.hu
Horváth A, Sólyom O, Deák T și colab. Apariția cazurilor de mezoteliom pleural malign (MPM) în Ungaria între 2001 și 2011 pe baza prelucrării datelor din Registrul național al cancerului. Revizuirea instruirii medicale. 2012; 56 (Supliment).

Dr. Gabriella Gálffy, Universitatea Semmelweis, Departamentul de Pneumologie, Budapesta
articole ale autorului