Predominanța hormonului masculin de origine suprarenală
12.12.2010 Înapoi la blog

Check-in: +36 30 962 4703

debut tardiv

Drepturi de autor: Acest material scris nu poate fi reprodus sau publicat în totalitate sau parțial fără permisiunea scrisă a titularului drepturilor de autor; sub orice formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv prelegeri publice sau cursuri, audiobook, orice comunicare sau partajare pe internet, fotocopiere, înregistrare sau orice altă formă de înregistrare electronică a informațiilor.
Titularul drepturilor: Dr. László Béres

Autor: Dr. László Béres

Hipersecreția de androgeni suprarenali (DHEA, DHEA-S, androstendionă, testosteron) apare în următoarele condiții: hiperplazie suprarenală congenitală (CAH), tumori suprarenale secretoare de androgen, sindrom Cushing, condiții rezistente la insulină și acromegalie.

Deși se știe puțin despre semnificația clinică a excesului de androgen suprarenal la bărbați, aceasta cauzează adesea plângeri la femei, deoarece afectează negativ funcția ovarelor și a anexelor cutanate. Ca o consecință pe termen lung a hiperandrogenemiei, există un risc semnificativ crescut de a dezvolta cancer endometrial și de sân, precum și boli cardiovasculare. Infertilitatea este frecventă la femeile supraponderale cu androgeni, cu un risc mai mare de avort spontan, naștere prematură și întârziere intrauterină în timpul sarcinii.

Hiperplazia suprarenală congenitală este o tulburare moștenită autosomală recesivă a steroidogenezei cauzată de absența sau funcția scăzută a uneia dintre cele cinci enzime care catalizează conversia colesterolului în cortizol. Cortizolul este responsabil pentru feedback-ul negativ al axei hormonale a cortexului hipofizar și suprarenal. Odată cu formarea scăzută, secreția de ACTH este crescută, provocând hiperstimularea cortexului suprarenal și a creșterii excesive a țesuturilor. Dintre cele cinci enzime implicate în sinteza cortizolului, defectele 21-hidroxilazei, 11b-hidroxilazei și 3b-hidroxisteroidului dehidrogenază provoacă hiperandrogenism suprarenal deoarece căile metabolice care duc la formarea androgenilor rămân deschise intermediarilor care se acumulează înainte de blocarea enzimatică.

Hiperplazia suprarenală congenitală cu debut tardiv (LO-CAH) este o afecțiune în care un defect al uneia dintre enzimele de mai sus este parțial, simptomele apar într-o formă mai ușoară și numai postnatal. Pubertatea și adolența se caracterizează prin vârsta osoasă avansată, creștere rapidă și înălțime finală mai mică, suprarență precoce și pubarche, clitoromegalie ușoară, sensibilitate scăzută la insulină, cicluri anovulatorii (oligomenoree, amenoree secundară), dezvoltare polichistică a dominanței infertilității, acnee, hirsutism și funcții psihiatrice și corticale de tip masculin (de exemplu, vedere spațială vs. capacitate verbală).

La maturitate, severitatea sechelelor clinice poate varia foarte mult de la virilizare (chelie fronto-temporală, aprofundarea vocii, atrofie a sânilor, mărirea semnificativă a clitorisului, creșterea masei musculare, pierderea conturului normal al corpului feminin) la asimptomatică. Aceasta din urmă se numește formă criptogenă.

Primul raport despre deficiența de 21-OHază cu debut tardiv a fost publicat în 1958 (Layle și colab.). Odată cu proliferarea testelor hormonale mai sensibile, un număr tot mai mare de defecte enzimatice în metabolismul cortizolului au fost identificate în fundalul hiperandrogenismului. În zilele noastre, debut tardiv

Diagnosticul este complicat de lipsa de spațiu pentru testele hormonale necesare și de utilizarea mai multor sisteme de criterii. Deficitul non-clasic de 21-hidroxilază, atât criptogen, cât și cu debut tardiv, se caracterizează prin bazal

Nivelurile de 17α-hidroxiprogesteronă sunt normale sau ușor crescute și depășesc 13,3 nmol/l după stimularea ACTH. (Test ACTH: determinarea concentrației de 17α-hidroxiprogesteronă într-o probă de sânge prelevată la 60 de minute după 250ug Synachten administrat în faza foliculară timpurie și dimineața ca bolus iv). Potrivit altor autori, un criteriu acceptabil este dacă nivelul bazal al 17α-hidroxiprogesteronului crește cu 8 nmol/l în 60 de minute după stimulare, totuși alții consideră că atingerea unei concentrații mai mari de 30 nmol/l este diagnostic.

Debutul tardiv este un criteriu pentru deficiența de 11b-hidroxilază dacă nivelul bazal al 11-DOC crește de cel puțin trei ori în timpul testului ACTH. Diagnosticul de deficit tardiv de 3b-hidroxisteroid dehidrogenază poate fi stabilit atunci când concentrația de 17α-hidroxipregnenolonă depășește 56 nmol/l și concentrația de 17α-hidroxiprogesteron scade sub 13,3 nmol/l după stimularea ACTH. Indiferent de sistemul de criterii ales, este important să le evaluați flexibil și cu mare grijă, deoarece pot exista suprapuneri semnificative în rezultatele hormonale între populațiile normale, heterozigoți, neclasici și clasici de CAH.

Două gene ale citocromului P450c11 sunt localizate pe brațul lung al cromozomului 8, care sunt omoloage 95%. Una dintre izoenzimele codificate este localizată în fasciculă și reticulară a zonei și este dependentă de ACTH, cealaltă izoenzimă face parte din complexul aldosteron sintetazei, este exprimată în glomeruloza zonei și este dependentă de angiotensină. Există o eterogenitate semnificativă în manifestarea clinică și hormonală a acestui defect, a cărui elucidare este încă obiectul cercetării.

Cele 2 gene care codifică 3b-hidroxisteroid dehidrogenază sunt situate pe brațul scurt al cromozomului 1. Izoenzima de tip 1 este exprimată exclusiv în placentă, sân și piele, în timp ce izoenzima de tip 2 este exprimată în cortexul suprarenal și în gonade. Studiile efectuate până în prezent au arătat că, similar cu deficiența de 21-hidroxilază, forma cu debut tardiv a deficitului de 3b-HSD este mult mai frecventă decât forma clasică.

Literatura sugerează că o singură doză de dexametazonă peste noapte este mai sigură în CAH cu debut tardiv. Aceasta înseamnă o doză unică de seară de 0,25-0,5 mg Oradexon. Înlocuirea DEX cu doze mici poate fi utilizată și pe termen scurt în tratamentul pacienților infertili cu LO-CAH. Prin crearea unui mediu hormonal mai favorabil și îmbunătățirea comunicării între hipofizo-ovar, puteți crea condiții endocrine pentru ovulație pe cont propriu, dar poate fi, de asemenea, util ca tratament de fond în diferite proceduri hormonale de reproducere.

Hirsutismul și acneea pot fi tratate cu alte tratamente utilizate în mod obișnuit în hiperandrogenism: creșterea legării plasmatice a androgenilor (estrogeni), inhibarea conversiei precursorilor androgeni în androgeni activi (scădere în greutate, finasteridă) și inhibarea receptorilor de acțiune a androgenilor, ciprotonat, ciproteronă.