Gastroenterologie

În funcție de localizarea lor anatomică, distingem nodulii hemoroizi interni și externi.

Hemoroizi în interior

Nodul de cucuta interioara (nodus haemorrhoidalis) este o mucoasă submucoasă, mucoasă rectală peste linia dentată formată dintr-un plex arteriovenos între o arteră care duce la aceasta și o venă de drenaj. Chiar și în condiții normale, fiecare persoană are trei noduri, unul în stânga și două în dreapta: într-o poziție de tăiere a pietrei în direcția orelor 3, 7, 11 (așa-numitele direcții principale). Motivul pentru aceasta este un. asimetria originii hemoroizilor, are două capete în dreapta și un capăt în stânga.

Rolul principal al nodulilor în percepție (diferențierea gazelor intestinale, fecalele diluate, modelate) și se manifestă prin închiderea perfectă a rectului, reglarea fină a continenței. Boala hemoragică apare atunci când acești noduli se măresc, se alungesc, prolabează temporar sau permanent, se inflamează sau sângerează sub nivelul liniei dentate.

În cel mai sever caz pot fi excluși din cauza spasmului mușchiului sfincterian, necrozați din cauza întreruperii alimentării cu sânge și pot fi o sursă de infecție anaerobă. În cazuri avansate, nodurile suplimentare (așa-numitele noduri satelit) pot apărea în direcțiile principale. Ele formează un șunt important între cavă și sistemul venos portal în hipertensiunea portală.

Hemoroizi externi

Pentru noduli hemoragici externi considerăm complexe vasculare acoperite de piele situate aboral de la nivelul liniei dentate, al căror aport de sânge comunică doar parțial cu cele ale nodulilor interni și, prin urmare, direcția localizării lor nu este atât de regulată, dar adesea urmează aspectul lor. Nodulii hemoragici externi dilatați, trombotici sau inflamați pot provoca multe plângeri.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Etiologie

Slăbiciunea moștenită a țesutului conjunctiv este cel mai important factor care duce la dilatarea plexurilor cu alungirea crescută a fibrelor de colagen din pereții venoși. Acest lucru este însoțit de o creștere a presiunii venoase pelvine și de stagnare cauzate de o postură prelungită în picioare, de muncă sau obezitate. Plângerile hemoragice sunt foarte frecvente în timpul sarcinii și după naștere din motivele menționate anterior.

În hipertensiunea portală, pe lângă alte șunturi porto-cavale, și cantități semnificative de sânge trec prin plexurile hemoragice în circulația sistemică, ducând la dilatarea nodulilor. Presiunea abdominală puternică și constipația persistentă în timpul golirii scaunului duc, de asemenea, la dezvoltarea tulburărilor hemoragice în timp. În ultimii ani, a apărut și rolul patogen al creșterii influxului arterial. Dovezi în acest sens pot fi că prin simpla scădere a trunchiurilor vasculare hrănitoare (vezi ligatura hemoroidală controlată Doppler), nodulii devin mai mici și sângerarea poate înceta.

Simptome clinice

Cele trei simptome principale ale hemoroizilor sunt sângerarea, durerea și prolapsul (inversarea nodului).

Sângerarea este cel mai frecvent simptom, ceea ce determină pacientul să vadă un medic. Inițial are o etanșare numai în natură, vizibilă pe hârtia igienică, apoi o dungă roșie aprinsă de sânge sau picurând sânge proaspăt pe suprafața scaunului la sfârșitul defecației. Sângele din nodus se poate colecta, de asemenea, ca un cheag în fiolă, dar golirea cheagurilor singură nu este tipică sângerării hemoragice.

Sânge amestecat cu scaun ar trebui căutate alte surse de sângerare. În cazurile cronice, sângerarea regulată poate duce la anemie, dar rareori poate provoca pierderi acute severe de sânge care necesită transfuzie. Acest lucru este deosebit de frecvent la pacienții cu hipertensiune arterială anticoagulată sau portală și sângerări. În cazurile avansate, durerea este asociată cu simptome de sângerare atunci când se dezvoltă complicații (tromboză, eroziune a suprafeței nodulului, inflamație și excludere).

Pe baza gradului de prolaps, boala este împărțită în următoarele patru etape:

Nodulii nu prolapsează, principalul simptom fiind sângerarea
Nodurile se răsucesc atunci când sunt apăsate și apoi se retrag spontan
Nodurile se deschid la apăsare și apoi rămân afară, pot fi înlocuite cu mâna
Nodurile sunt în mod constant afară și nu pot fi reponate manual

Arsura ca simptom secundar, pot apărea senzație de șold, mâncărime, secreție. Acest lucru se datorează scurgerilor de mucus produse de fecale și suprafețelor mucoasei datorită deschiderii anusului care se închide imperfect, inflamații iritante cauzate de anoderm pe mici cheaguri de fecale în pliurile pielii, care pot duce la suprainfecție bacteriană și fungică cu dermatită perianală.

Simptome inițiale

Simptomele hemoroizilor apar inițial doar intermitent și apoi lunar, săptămânal, ceea ce justifică deja un tratament absolut. Ca entitate separată, menționăm criza hemoragică acută, care este o afecțiune acută cu dureri și inflamații foarte mari. Datorită durerii, apare spasmul sfincterian, care determină deplasarea și excluderea nodulilor proliferatori și se dezvoltă edem datorat congestiei venoase, care se poate extinde și la nodulii externi ai pielii. În cazuri avansate, necroza nodulilor poate fi indicată prin decolorarea neagră, bacteriile din flora colonică se pot înmulți și, în cazuri extreme, poate apărea sepsis.

Diagnostic

Examenul proctologic standard constă în vizualizare, examen digital rectal și anoscopie, suplimentate acolo unde este posibil prin rectoscopie instrumentală rigidă.

Când vizualizați pielea anusului nodulii externi ai pielii (caruncula), nodulii trombotici externi sunt clar vizibili. Ca urmare a trombozei anterioare, nodulii externi ai pielii se pot întări, în funcție de vârsta lor, pot apărea și ca o formulă cicatricială, pot deveni edematoși și sensibili la inflamația acută. Când pacientul a fost apăsat în inelul anus, proliferând parțial sau complet II-III. stadiul, hemoroizii interni pot fi ușor diagnosticați, precum și conturarea anusului, mucoasă, roșu aprins, acoperită cu mucoasă hemoragică, în continuă proliferare, IV. noduli stadiali.

Nodulii interiori moi nu sunt palpabili întrucât degetul tactil stoarce sângele din ei și se aplatizează. O excepție de la aceasta este nodulii sferici trombotici, duri, care sunt palpabili. În timpul anoscopiei, aprox. În lumenul dispozitivului retras de la o înălțime de 6-8 cm, se văd mai întâi zonele mucoase ale rectului roz, apoi nodulii livizi, de culoare violet-albăstrui ies în tub de la nivelul de origine al nodulilor, în multe cazuri sângerări roșii aprinse care scurg de la suprafață sau vascularizație submucoasă pronunțată. III. pentru nodul din etapa I, după îndepărtarea anoscopului, nodul poate rămâne în deschiderea anusului și trebuie repunut cu mâna. Mărirea nodulilor nu este întotdeauna simetrică, un singur nodul poate fi mărit izolat.

Tratamentul hemoroizilor

Tratamentul hemoroizilor poate fi conservator, ambulatoriu instrumental și chirurgical. Conform poziției noastre actuale, intervenția chirurgicală se efectuează numai la acei pacienți la care nu obținem o ameliorare durabilă a plângerilor cu tratament conservator și intervenție ambulatorie.

Hemoroizi în stadiul I

Începător, etapa I. și în cazul rar al rănilor aurii, oferim în primul rând sfaturi dietetice, de gestionare a scaunului, concepute pentru a oferi scaune largi în mod regulat. Este esențial să consumați multe lichide (cel puțin 2 litri pe zi), să consumați fibre vegetale în formă naturală sau consumând tărâțe din diverse cereale. Puteți citi idei utile aici.

Produsele lactate din făină vie sunt, de asemenea, disponibile într-o gamă largă. 1-2 linguri de ulei de măsline sau parafină pe zi pot ajuta temporar ca balsam de scaun, este utilizat și după intervenții chirurgicale proctologice, dar nu se recomandă utilizarea lor regulată, potrivit unor date inhibă absorbția vitaminelor liposolubile.

Laxative pentru medicamente de asemenea, nu este indicat să-l folosiți permanent, este un obicei obișnuit. După utilizarea prelungită a laxativelor care conțin senna, se observă adesea că o decolorare granulară contiguă, întunecată, neagră a mucoasei rectului, numită melanoză coli, nu necesită tratament sau malignitate. Este important să atrageți atenția pacienților asupra igienei anale: duș regulat după defecație, ștergere uscată, utilizare de hârtie igienică fără parfum și vopsea și articole de toaletă pentru pielea sensibilă.

I-II. hemoroizi de stadiu

În cazul plângerilor explicite, I-II. etapă nodulii pot fi tratați cu supozitoare și unguente topic. Aceste formulări de fabrică sau de magistrat conțin în general lidocaină și un agent calmant, exfoliant pentru piele, medicamentele eliberate pe bază de rețetă sunt puternice antiinflamatoare datorită conținutului lor de steroizi și, prin urmare, sunt mai eficiente. Unele dintre Coli ucise conțin toxine bacteriene, care local, prin efectul său imunostimulator, reduc inflamația, ajută la exfoliere.

Pacienții sunt adesea dependenți pentru utilizarea unguentului permanent, care trebuie evitat cu orice preț. În schimb, tratamentul local este întotdeauna recomandat ca tratament, de 2 ori pe zi timp de cel puțin 7-12 zile. Pentru sângerarea și nodulii inflamați, se recomandă administrarea unui comprimat de diosmină care îmbunătățește microcirculația (Detralex), a cărui doză poate fi crescută într-o criză hemoragică și poate fi administrată și în timpul sarcinii. Efectul antiinflamator și liniștitor al căilor de șezut cu mușețel încălzit manual cu mâinile de 10-15 minute este cunoscut de multă vreme. Reclamații lunare, săptămânale I-II. sângerarea în stadiu, hemoroizii proliferați, probabil, pot fi tratați eficient numai cu un fel de intervenție instrumentală.

Opțiunile pentru intervenția ambulatorie sunt următoarele:

Scleroterapie (Bensaude): 1-2 ml de soluție sclerozantă (de exemplu, etoxisclerol) administrat submucos la nivelul nodulilor cu un ac special provoacă ocluzie distructivă, tromboză și apoi cicatrizare a vaselor mici. Astăzi este din ce în ce mai puțin folosit.
Coagulare în infraroșu: recomandat pentru hemoroizii hemoragici în stadiu. Instrumentul de tip pistol emite lumină puternică în infraroșu, care provoacă necroză tisulară. Adâncimea efectului poate fi controlată de durata expunerii. Expunerea timp de 1-2 secunde provoacă necroză la o adâncime de 1-2 mm, coagulează vasele submucoase și, de asemenea, elimină sângerarea prin cicatrizare. Sunt necesare mai multe tratamente pentru a trata toți nodulii.
Ligatura inelului de cauciuc (Barron): II., Posibil începând cu III. potrivit pentru tratamentul ambulatoriu al nodulilor de stadiu. Dispozitivul permite plasarea unui mic inel de cauciuc de prindere prin anoscop la baza nodului hemoroidal. Acest lucru vă blochează aportul de sânge, dezvoltând necroză ischemică care determină moartea nodului și respingerea în decurs de o săptămână. Micul ulcer mucosal format la baza se cojeste în 1-2 săptămâni, cicatrizând până la baza mucoasei. [Brbr] Cea mai utilizată metodă ambulatorie, 1-2 inele pot fi plasate la un moment dat. Avantajul său este că reduce semnificativ dimensiunea nodului și poate elimina, de asemenea, simptomele asociate cu prolapsul. Este important ca inelul să fie plasat deasupra nivelului liniei dentate, în zona acoperită cu epiteliul cilindric insensibil, altfel va provoca multă durere. A nu se utiliza la pacientele gravide sau anticoagulate, hemoragice.
Coagulare cu laser: este un dispozitiv de distrugere a țesuturilor foarte eficient, dar profunzimea și amploarea efectului sunt dificil de controlat, utilizarea necorespunzătoare a acestuia poate provoca cicatrici foarte severe, dureri cronice, ulcere anale care nu se vindecă și strictură anală. Nu este recomandat pentru hemoroizi.
Crioterapie: O expansiune bruscă a gazului de oxid de azot la vârful pistolului de congelare creează minus 70-80 grade Celsius în câteva secunde, care distruge țesutul atunci când este atins de nod. Când este utilizat singur, este ineficient, iar profunzimea impactului este dificil de controlat. Este greu folosit astăzi pentru tratamentul hemoroizilor.

Chirurgia hemoroizilor

Avansat III-IV. etapă vindecarea în aur poate fi de așteptat numai în urma intervenției chirurgicale. Asa numitul în plus față de operațiile convenționale cu medalii de aur, este acum disponibilă o intervenție chirurgicală de sutură circulară mult mai blândă. O altă noutate este ligatura hemoroidală a arterei ghidate Doppler (DG-HAL, Morinaga 1993), pe care I-II-III. stadiul, o modalitate chirurgicală blândă de a rezolva hemoroizii care sângerează.

Această procedură poate fi efectuată în cadrul unei intervenții chirurgicale de o zi, chiar și sub anestezie locală, superficială, recuperarea durează doar 24-48 de ore, iar rata de complicații este scăzută. Ideea este de a folosi un anoscop special cu detectare Doppler pentru a identifica capetele hemoroidale ale arterei (5-6 sunt cele mai frecvente), care sunt ligate. Metoda elimină în principal sângerarea, dar cu tipuri mai noi de instrumente devine posibilă supunerea nodulilor de mai multe ori, ceea ce servește la reducerea prolapsului.

Tipuri de intervenții chirurgicale deschise și închise

Intervențiile chirurgicale convenționale sunt împărțite în tipuri de intervenții chirurgicale deschise (Milligan-Morgan) și închise (Ferguson, Parks), în funcție de faptul dacă rana cutanată a mucoasei formată după subdurarea trunchiurilor vasculare și eradicarea nodulilor hemoroidali este lăsată deschisă sau închisă cu o sutură. În ambele cazuri, este esențială păstrarea punților intacte ale pielii mucoasei între nodulii excizați, deoarece regenerarea epitelială este de așteptat doar de aici. Până în prezent, nici o tehnică nu a circulat deasupra celeilalte.

Efectuat corespunzător cu tehnică chirurgicală în ambele cazuri, rezultatele sunt bune și susținute, deși pacienții sunt descurajați de dureri postoperatorii relativ severe și de recuperare lentă, care poate dura 3 până la 6 săptămâni. În cazul exciziei la scară largă în mai multe direcții, poate apărea îngustarea târzie. Disecția nodului ar trebui să fie efectuată acum cu un dispozitiv modern de tăiere-coagulare (Ligasure, Ultracision), care permite pregătirea rapidă, fără sânge, iar multe studii sugerează că durerea postoperatorie este, de asemenea, mai puțin severă.

Hemorroidectomie de sutură circulară (chirurgie Longo):

Diametru special de 33 mm o mașină de cusut circulară de unică folosință care „suspendă” nodulii hemoragici din zona fiziologică de deasupra liniei dentate după excizia circulară a cilindrului mucoasei care prolabează. Când mașina de cusut este trasă, arterele hemoroidale sunt închise și marginile mucoasei sunt unite după excizie printr-o capsă de titan care să țină țesutul.

Metoda este în principal III-IV. etapă recomandat pentru hemoroizi. Oferă o recuperare foarte blândă și rapidă, deoarece zona dureroasă sub linia dentată nu este afectată de operație. Dezavantajul este că carcasele exterioare ale pielii nu sunt eliminate și sunt scumpe. Durabilitatea rezultatelor este încă discutabilă, multe studii spun că nu ajunge la operațiile convenționale. În Ungaria, în special mașina de cusut scumpă reprezintă obstacolul în calea utilizării pe scară largă a metodei.