SPITALUL ȘI POLIȚIA MÁV, SZOLNOK

MÁV SPITALUL ȘI INSTITUTUL DE URGENȚĂ, SZOLNOK BOOK Dr. Attila Kovács dr. Doctor MÁV SPITALUL ȘI INSTITUTUL DE URGENȚĂ, SZOLNOK REUMATOLOGIE

Privire de ansamblu istorică „Boala regilor”, Regele bolilor Hipocrate (V. î.Hr.): Guta Galenus (III d.Hr.): Tophus Alexandros Tralleszi (VI d.Hr.): Poțiune de curry de toamnă (Colchicină) Sydenham (1686): descriere clasică Garrod (1848): rolul hiperuricaemiei McCarty (1961): detectarea cristalelor MNU în fluidul articular al unui pacient cu gută Rundles și colab. (1963): criterii ARA alopurinol (1977) În Ungaria: Géza Hetényi (1933)

Def.: Guta este un sindrom reversibil al cristalelor de urat monosodic depuse reversibil (!) În țesuturi. Hiperuricemie out Guta! Cheie: formarea cristalelor (soluție suprasaturată, pH, temperatură, deshidratare!) Hiperuricemie + duzz (sarcoidoză, psoriazis) DE: Hiperuricemia este o condiție prealabilă pentru guta Băieți: peste 420 umol/l, femeile: peste 360 umol/l

Metabolizarea purinelor acizi nucleici endogeni acizi nucleici alimentari baze purinice HGPRT hipoxantină, xantină de novo biosinteză xantină oxidază ACID URIC uricază alantoină

Hiperuricemie Eliminarea acidului uric intestinelor renale Formarea cristalelor MNU și depunerea rinichiului: piatră de urat, articulații de nefropatie de urat: țesuturi de artrită: tuf

Cristalele MNU de artrită urică activează sistemul complementului Opsonize cu fragmente de complement și termen de clivare a complementului chimiotactic IgG. Leucocitele și macrofagele PMN sunt atrase de sit, acestea ingeră cristalele În timpul membranolizei fagolizozomilor, celulele activate se dezintegrează, rezultând enzime degradante ale proteinelor, radicali liberi ai oxigenului, inflamații. citokinele (IL-1, IL-6, IL-8) sunt introduse în mediu. Cascada acidului arahidonic este activată

Hiperuricaemia Primer (defecte enzimatice ereditare, de ex. Lesch-Nyhan-sy., Boala Gierke) Secundare (factori nutriționali, medicamente, anumite boli) Supraproducător (supraproducție de acid uric) Subexcretor (excreție redusă) Mixt

Hiperuricaemie secundară Supraproducător (10%): dietă purulentă, consum excesiv de alcool, tulburări mielolimpoproliferative, policitemie, citostatice, sarcoidoză, psoriazis Underexcretor (90%): alcoolism (lactat), boală renală severă, diuretice tiroidiene, diuretice tiazidice, infarct, mixedem, obezitate (IR!)

Epidemiologie Hiperuricemie: populație adultă 10% Prevalență de gută: 0,26-0,84% Băieți peste 65: 2,4, femei: 1,6% Dominanță masculină! Hiperuricemie 2-3 x Guta: 9-10x (bărbat de vârstă mijlocie, obez, care ia diuretice)

Clinică Hiperuricemie asimptomatică Guta acută: debut brusc (înainte: abuz de alcool, nutriție abundentă, efecte reci, traume), mono-, oligoarticularis, 85-90% pentru prima dată I. MTP (guta), durere intensă, umflare roșie lividă, febră, febră, câteva zile, câteva săptămâni. Guta intercritică: o perioadă fără plângeri după o criză, urmată de crize recurente.

Clinică Guta cronică: cazuri netratate, activitate scăzută, permanentă, deformantă, frecventă. inflamație poliarticulară, cu frunze acute, formare de tof (subcutanat, burse, cohlee, ochi, valvă cardiacă, canal spinal), nefropatie gută (duce la insuficiență renală chr!), uratnefrolitiază. Tophus: Granulom de corp străin care înconjoară un depozit de MNU.

Diagnostic 1977. ARA: criterii de diagnostic Criteriu absolut: Detectarea cristalelor MNU în sinovii sau țesuturi Nerespectarea: (6 adevărat din 11 de mai jos) 01. Istoricul a mai mult de un atac tipic 02. Dezvoltarea inflamației maxime în decurs de 1 zi 03. Oligoartrita 04. eritem articular 05. durere sau umflare în MTP I 06. artrită acută unilaterală în MTP I 07. artrită acută unilaterală în articulația tarsiană 08. nodul care afectează toful 09. hiperuricemie 10. Raze X: umflare asimetrică periarticulară 11. remisie acută completă a inflamației

Analiza Synovia Numărul celulei, imaginea celulei, Testul culturii mucinei Testul cristalului: microscopie polarizantă - cristalul MNU: în formă de ac, prezintă birefringența negativă. Sinovia poate fi obținută dintr-o articulație umflată sau în cazul netratat, se numește o articulație inflamată anterior cu puncție uscată. În caz de atac acut: intracelular, în articulația asimptomatică: extracelular.

Teste de laborator În timpul unui atac acut Noi, creșterea CRP, leucocitoză, trombocitoză și niveluri de acid uric. număr crescut de sânge, funcție renală, hepatică, zahăr din sânge, p. ur., sediment Urină excreție de acid uric: peste 4,8 mmol/matriță: supraproducție de acid uric, sub 2,4 mmoli/matriță: excreție scăzută În caz de suspiciune de guta supraproducător secundar, alte examinări biochimice, hematologice

Radiologie Umflarea țesuturilor moi periarticulare (depunerea locului de urat) Eroziuni osoase paraarticulare, uzurații (tophus) Dif. Dg.: Lipsa porozității bandate, decalajul articular reținut Radiografia toracică: neoplasm? BHL? (dif. dg.) UH abdominal: calculi renali?

Diagnostic diferențial Artrita septică Guta (artropatie CPPD, condrocalcinoză) Guta de tei (artropatia hidroxiapatită) Sarcoidoză, artrita psoriazică Artrita reumatoidă Heberden, artroză Bouchard

Tratament Eliminarea unui atac acut Prevenirea atacurilor ulterioare Normalizarea nivelurilor de acid uric Modificări ale stilului de viață Dieta Medicamente

Modificări ale stilului de viață: pierderea în greutate (nivelurile de acid uric nu se schimbă odată cu greutatea corporală! - sindromul IR), exerciții fizice regulate, RR, monitorizarea zahărului din sânge, evitarea tiazidelor dacă este posibil Dieta: aport ridicat de lichide (2,5-3 l), nealcoolic ( bere!), dietă cu conținut scăzut de purină (max. 300 mg/zi), cu conținut scăzut de carbohidrați? (Sindrom IR.) Compoziție recomandată: 40% carbohidrați, 30% proteine, 30% grăsimi, total. 1600 Kcal/zi.

Tratamentul convulsiilor acute Colchicin 1 mg, apoi 0,5 mg la fiecare 2 ore până la dispariția simptomelor, max. Până la 8 mg, resp. până la apariția efectelor secundare (eficacitatea sa este diagnosticată) Contraindicații: insuficiență renală și hepatică! AINS cu doze mari (de exemplu piroxicam 40 mg/zi timp de 1-3 zile, diclofenac 300 mg/zi timp de 2-3 zile, indometacin, naproxen) Contraindicații: ulcer gastric, duodenal, astm indus de AINS, leziuni renale severe, hepatice . (de ex. 10-20 mg metilprednisolon) Administrare sistemică de steroizi (dacă sunt contraindicate alte medicamente, de exemplu 30-60 mg prednisolon/zi) Contraindicații: ulcer gastric, duodenal, hipertensiune arterială severă, diab. sân. Combinație nesteroid-steroizi (2 mg prednisolon + 100 mg fenilbutazonă/tbl, 3x2 tbl timp de 2 zile, apoi redus treptat) Răcire locală, odihnă

Prevenirea convulsiilor Colchicină 0,5 mg/zi AINS doză mică (de exemplu, indometacină 25-60 mg/zi, naproxen 250 mg/zi) După normalizarea nivelurilor de acid uric trebuie continuată cel puțin 1 an.!

Normalizarea nivelurilor de acid uric-I. Poate fi început numai în remisiune completă (perioadă asimptomatică)! Scop: menținerea acidului uric sub 360 μmol/l (depunerea cristalelor este reversibilă!) Dispozitivul nostru: uricostatice, uricosurice

Normalizarea nivelului de acid uric-II. Uricostatice = inhibitori de sinteză alopurinol 300 mg/zi (introdus treptat, crescând doza zilnică cu 100 mg pe săptămână! -Hipersensibilitate frecventă!) S.e. Poate fi crescut până la 600 mg/zi. Reducerea dozei este necesară în cazul afectării funcției renale! Sindromul de hipersensibilitate este frecvent! Contraindicații: leziune hepatică severă acid folic 5 mg/zi

Normalizarea nivelului de acid uric-II. Uricosuricum = secretagogi (în caz de scădere a excreției): benzbromaronă (Harpagin) 50-100 mg/zi, losartan 50-100 mg/zi, fenofibrat 200-300 mg/zi. Noutate: febuxostat, uricază, etoricoxib

Raport de caz B.I. 58 ani masculin Istorie: 10 ani M. hypertonicus 5 ani II. tip. diab. sân. Hiperlipidemie Obe, care consumă regulat alcool. Plângeri articulare: acum 4 ani au părăsit I. MTP debutul brusc al unei umflături livide și dureroase. Th: Colchicum disp., Hotemin caps 2003-2007. dreapta I. MTP, apoi din nou stânga, resp. dreapta I. MTP mai alc. glezne, genunchi stâng. Piciorul stâng III. Nodul tophus DIP. În caz de reclamație: Hotemin, Colchicum disp., Milurit 300 mg

Raport de caz 2007. 09. 3 săptămâni la nivelul genunchiului stâng umflat, dureros. volt. Hotemin, Colchicum disp. (diaree) Laborator: Noi: 16, CRP: 3.21, RF: 7, aCCP: neg., colest.: 8.9, TG: 10.33, acid uric: 666, GGT: 377, SGOT: 70, SGPT: 82, AP: 213, hemoleucogramă, funcție renală, generală. apă., urină acid uric: norm. tartă. 2007.10. Laborator: acid uric: 711, SGPT: 74, GGT: 295 RtG. Radiografie toracică: negativă, ecografie abdominală: hepatopatie, urologie: neg., Dg: Guta este probabilă. Th: Interzicerea alcoolului! Dieta saraca in purine. Milurit a fost crescut treptat la 300 mg pe zi. În caz de convulsii AINS. 2007. 11. 2 săptămâni umflarea genunchiului și gleznei Th: Rheumon inj., Apoi capace Hotemin. Stare: tuf vizibil, fără simptome inflamatorii. LABORATOR: Noi: 12, CRP: 3,30, hemoleucogramă, normă de urină. tartă., acid uric: 359, SGOT: 59, SGPT: 106, GGT: 209 Th: 1 tbl pe zi Cholchicum disp. (țintă pentru prevenirea convulsiilor), 300 mg Milurit, prescris de un lipidolog, până la îmbunătățirea administrării fenofibratului. control lunar de control.

Rezumat Hiperuricemie + dureri articulare ≠ gută Verificarea prezenței cristalelor este piatra de temelie a diagnosticului de gută! Recunoașterea originii hiperuricemiei este importantă! Guta este tratabilă! Gama de agenți anti-gută se extinde, aplicarea lor necesită o sincronizare adecvată! Schimbarea stilului de viață, tratamentul complex al tulburărilor metabolice