Tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice în remisie clinică

BPOC este în prezent pe locul 4-6 la nivel mondial în clasamentul cauzelor de deces. poziția (a 4-a cauză principală de deces în SUA cu vârsta peste 45 de ani). Până în 2020, BPOC este de așteptat să devină a treia cea mai frecventă cauză de deces din lume.

bolii

Boala se caracterizează printr-o obstrucție parțială reversibilă a căilor respiratorii rezultată dintr-un răspuns inflamator progresiv și anormal al plămânilor la particule și gaze care dăunează țesuturilor, în principal fum de tutun. Fumul de tutun provoacă inflamația căilor respiratorii înainte de apariția disfuncției bronșice, iar inflamația nu dispare după oprirea fumatului.

Probabil, predispoziția genetică separă candidații pentru BPOC severă (boală pulmonară obstructivă cronică) în cadrul grupului de fumători cronici (15-20 la sută). Non-fumătorii pot dezvolta, de asemenea, BPOC (»5-10 la sută din pacienți), a căror cauză este necunoscută.

Pe baza măsurătorilor fiabile ale funcției respiratorii raportate până în prezent, BPOC afectează 4-7% din populația adultă din țările dezvoltate, industrializate.

Nu există date epidemiologice exacte în Ungaria, dar numărul estimat de pacienți este de 400-500.000 (de patru ori numărul de 139.636 pacienți înregistrați în îngrijirea pulmonară în 2009). Registrul maghiar conține în principal cazuri severe care necesită tratament spitalicesc regulat, în timp ce majoritatea promițătoare pentru terapia mai ușoară, preventivă și bronhodilatatoare sunt necunoscute, adică netratate și îngrijite de pacienți.

BPOC este în prezent pe locul 4-6 la nivel mondial în clasamentul cauzelor de deces. poziția (a 4-a cauză principală de deces în SUA cu vârsta peste 45 de ani). Până în 2020, BPOC este de așteptat să devină a treia cea mai frecventă cauză de deces din lume. Boala provoacă plângeri chinuitoare timp de decenii, necesită un tratament costos de întreținere și, în cele din urmă, provoacă complicații respiratorii și circulatorii.

Tratamentul pentru BPOC este scump: terapia pentru astmul bronșic durează aproximativ Cu toate acestea, de 2,5 ori eficacitatea opțiunilor farmacoterapeutice actuale este slabă, astfel încât prevenirea este de o importanță capitală în acest grup de pacienți.

Tratamentul BPOC care remite clinic („BPOC stabilă”) are ca scop reducerea simptomelor, prevenirea/încetinirea progresiei bolii, îmbunătățirea toleranței la efort, prevenirea complicațiilor și exacerbărilor, îmbunătățirea stării generale de sănătate și a calității vieții și reducerea mortalității.

Spre deosebire de tratamentul pas cu pas al astmului, dacă controlul simptomatic se realizează cu terapia pe termen lung (de întreținere) pentru BPOC, nu se pune problema reducerii tratamentului (reducerea etapelor terapiei) (vezi figura). Terapia trebuie individualizată, pentru care severitatea obstrucției căilor respiratorii este doar un ghid general. În cazuri clinice specifice de BPOC, severitatea bolii este influențată semnificativ de o serie de alți factori nefuncționali, cum ar fi intensitatea reclamațiilor, frecvența și severitatea exacerbărilor, complicații (cum ar fi anomalii ale gazelor sanguine), numărul și natura comorbidităților, starea fizică generală și numărul de medicamente necesare pentru a influența eficient boala (rezistența la medicamente, efecte secundare).

1. Farmacoterapie

Efectul simptomatic al medicamentelor disponibile în prezent este semnificativ: acestea ameliorează reclamațiile și reduc probabilitatea complicațiilor. Cu toate acestea, efectele modificatoare ale medicamentelor care reduc progresia bolii și reduc progresia obstrucției au fost demonstrate până acum doar în grupurile BPOC ușoare/moderate.

Prin reducerea tonusului muscular neted al bronhiilor, acestea dilată căile respiratorii, reduc hiperinflația dinamică a plămânilor în repaus și în timpul efortului, îmbunătățind astfel capacitatea fizică a pacientului.

Baza farmacoterapiei pentru BPOC o reprezintă bronhodilatatoarele inhalatorii. Datorită modurilor lor de acțiune și farmacocinetice diferite și complementare, β2-simpatomimeticele și bronhodilatatoarele anticolinergice sunt mai eficiente decât combinația singură și sunt mai puțin frecvente în tahifilaxie.

Agoniștii receptorilor β2 cu acțiune scurtă pot fi utilizați în orice stadiu al severității BPOC, după cum este necesar pentru ameliorarea simptomelor. Bronholiza maximă se dezvoltă în 15 până la 30 de minute și durează în medie 4 până la 6 ore.

Bronhodilatatoarele β2-agoniste prelungite (salmeterol, formoterol) mențin bronholiza timp de 12 ore (indicaterolul β-simpatomimetic pre-introducere acționează 24 de ore).

Bronhodilatatoarele anticolinergice cu acțiune scurtă (de exemplu, ipratropium), cum ar fi β2-simpatomimetice, pot fi utilizate în orice severitate a BPOC, după cum este necesar. Efectele lor sunt mai lungi decât cele ale β2-agoniștilor cu acțiune scurtă: 6-8 ore în medie.

Se recomandă un regim de agonist al receptorilor β2 prelungit sau bronhodilatator anticolinergic dacă volumul expirator forțat pe secundă (FEV1) nu atinge 80 la sută din valoarea de referință, chiar dacă pacientul nu are plângeri. Aceasta este măsura în care disfuncția respiratorie cauzează de obicei suferință respiratorie, dar unii pacienți se adaptează treptat la obstrucție: aleg moduri de exerciții care nu se plâng sau își respira în mod natural la un anumit nivel de efort fizic. Astfel, inițierea terapiei bronhodilatatoare nu ar trebui să fie condusă de plângerea pacientului, ci de severitatea obiectivă a obstrucției.

Cu toate acestea, măsurarea efectului medicamentului nu ar trebui să se bazeze numai pe măsurarea valorilor spirometrice (capacitatea expiratorie forțată pe secundă - FEV1, capacitatea vitală expiratorie forțată - FVC). Gravitatea reclamațiilor pacientului (cum ar fi modificarea dificultății de respirație în timpul efortului) ar trebui să ghideze medicul.

BPOC II. Bronhodilatatoarele inhalatoare cu acțiune prelungită (β2-agoniști/anticolinergice) sunt recomandate pentru tratamentul de întreținere din.

Bronhodilatatorul anticolinergic prelungit tiotropium ameliorează simptomele mai mult de 24 de ore și reduce, de asemenea, incidența exacerbărilor acute ale bronșitei.

În plus față de efectul său bronhodilatator slab/moderat, teofilina îmbunătățește clearance-ul mucociliar, reduce inflamația căilor respiratorii, hiperreactivitatea bronșică și dispneea, îmbunătățește contractilitatea mușchilor respiratori, fracția de ejecție ventriculară dreaptă și stângă, capacitatea de exercițiu și reduce arterialul pulmonar. Cu toate acestea, fereastra terapeutică este îngustă și efectele benefice apar adesea la doze aproape toxice. Date recente sugerează că teofilina poate reduce rezistența la corticosteroizi în BPOC.

1. 2. Glucocorticosteroizi

Glucocorticosteroizii orali sistemici au fost folosiți cu succes cu succes în exacerbările acute ale BPOC timp de 8 până la 12 zile, dar administrarea pe termen lung nu este recomandată din cauza efectelor secundare grave cunoscute ale acestora.

Administrarea regulată de glucocorticosteroizi inhalatori (ICS) este indicată la pacienții cu BPOC care au un FEV1 1. 3. Vaccinarea pneumococică

Majoritatea recomandărilor internaționale recomandă vaccinarea pentru BPOC dacă pacientul are peste 65 de ani, la fiecare 5 până la 6 ani.

1. 4. Vaccinarea antigripală

Protejează eficient împotriva complicațiilor exacerbărilor BPOC severe, probabilitatea de a dezvolta exacerbări este redusă cu aproximativ 50% în grupul vaccinat comparativ cu martorii.

2. Tratament non-farmacologic

Terapia cu oxigen este terapia non-farmacologică primară în IV. hipoxemie indusă de BPOC în stadiu (foarte sever). Terapia cu oxigen la domiciliu pe termen lung (ceea ce înseamnă> 15 ore de supliment de oxigen pe zi) prelungește viața cu o medie de 6 până la 7 ani pentru hipoxia cauzată de BPOC avansată. Terapia prelungită cu oxigen la domiciliu este justificată dacă PaO2 este mai mic de 7,3 kPa (55 mmHg) sau SaO2 în repaus este mai mic de 88%.

Reabilitarea respiratorie la pacienții cu BPOC II - IV. este o parte integrantă a terapiei non-medicamentoase prin severitatea sa. Tratamentul de reabilitare este indicat în primul rând pacienților cu insuficiență respiratorie, în principal BPOC, care se îneacă în ciuda medicației optime și au o activitate fizică foarte limitată.

Operația de reducere a volumului pulmonar, adică îndepărtarea chirurgicală a unei porțiuni de emfizem pulmonar supradimensionat, înseamnă eliberarea unei rezerve de elasticitate pulmonară reziduală și o reducere a activității de respirație „de compresie” asociată cu spațiile aeriene neventilate ale plămânilor de emfizem.; toate acestea pot reduce semnificativ dispneea.

Într-un stadiu final bine selectat, predominant emfizem, grup de pacienți cu BPOC, transplantul pulmonar (inclusiv unilateral) a îmbunătățit calitatea vieții și capacitatea funcțională, dar efectul asupra supraviețuirii este incert.

Prof. Dr. György Nagy Böszörményi
articole ale autorului