Diabet

Jurnalul Fundației pentru Diabet (ISSN 1586-4081)

Jurnalul Societății Maghiare de Hipertensiune (ISSN.

Acasă »Revistă» Diabet »Diabet 2010/5» Tratamentul cu insulină pentru diabetul de tip 1

Autor: Dr. Nóra Hosszúfalusi Data încărcării: 2011.11.24.

Scopul tratamentului diabetului pe termen scurt este eliminarea simptomelor acute ale bolii, îmbunătățirea bunăstării pacientului; iar pe termen lung, pentru a realiza și menține metabolismul carbohidraților, normoglicemia care se apropie cel mai mult de nivelul zahărului din sânge al persoanelor sănătoase. Acest lucru se datorează faptului că situația metabolică apropiată de normoglicemie sa dovedit a fi adecvată pentru prevenirea și întârzierea complicațiilor tardive ale diabetului și pentru prevenirea deteriorării ulterioare a anumitor complicații deja existente.

Pentru a atinge țintele terapeutice, insulina este utilizată pentru a trata diabetul de tip 1 de mai multe ori (de patru ori sau mai mult) pe zi, cu excepția unor circumstanțe foarte excepționale. Formele sale sunt:

Terapia intensivă cu insulină conservatoare (TIC), care se întâmplă atunci când un pacient bine instruit schimbă sistemul de bază prescris (administrarea de insulină cu un stilou de insulină de cel puțin patru ori pe zi) în funcție de situația de viață.,
tratament intensiv cu insulină cu pompă de insulină, și în acest caz, tratamentul cu insulină adecvat situațiilor de viață poate fi imaginat numai în cazul unui pacient instruit corespunzător,
tratament cu insulină administrat de mai multe ori pe zi, atunci când pacientul nu modifică substanțial sistemul inițial prescris.

Cu aceste sisteme terapeutice, încercăm să urmăm ritmul zilnic al sensibilității la insulină. Ora din zi rezistentă la insulină (adică este necesară mai multă insulină în această perioadă) este perioada de dimineață târziu/dimineața și după-amiaza târziu; perioada sensibilă la insulină este cuprinsă între 23 și 03 ore și între 11 și 15 ore.

Schimbarea zilnică a sensibilității la insulină are ca rezultat unele „reguli” care ar trebui luate în considerare în aproape toate sistemele de tratament. În general, cea mai mare doză de insulină este necesară dimineața; masa de prânz poate conține cei mai mulți carbohidrați cu cea mai mică cantitate de insulină; gustarea trebuie să conțină doar carbohidrați cu absorbție rapidă, cina nu trebuie să fie mai târziu de ora 18 (administrarea de insulină între 16:45 și 18:00).

Terapie intensivă cu insulină conservatoare cu insulină umană
(o dată sau de două ori pe zi bază NPH)InsulinăMasă

Timp (ore)	6.00 (6.30)	12.00	16.45–17.45	Ora 22.00
Insulină cu acțiune rapidă (E)	(8) 10-14	(6) 8-12	(8) 8-14
Insulina bazală de tip NPH (E)	(8-12)	8-16
Timp (ore)	6.30 (7.00)	9.00 (9.30)	12.15	14.45	17: 00-18: 00	19: 30–20: 30
Cantitatea de carbohidrați (g)	25–35	15-20	45–55	15-20	35-40	15-20
Numerele din paranteze pentru dozele de insulină sunt dozele recomandate pentru insulina dublă bazală.

Posibile sisteme de terapie intensivă cu insulină: „standardul de aur”

În plus față de insulina umană obișnuită cu acțiune rapidă, insulina de tip NPH poate fi administrată o dată sau de două ori pe zi ca insulină bazală (3 sisteme rapide + 1 bază sau 3 sisteme rapide + 2 baze). În sistemul monobazic, insulina de tip NPH administrată seara la culcare (21:30 - 22:00) asigură necesarul de insulină bazală noaptea, în timp ce insulina bazală pe timp de zi este furnizată de insulina cu acțiune rapidă administrată înainte de mesele principale (mic dejun, prânz, cină), așa cum se arată în tabel. Această terapie este încă „standardul de aur” pentru tratamentul diabetului de tip 1.

În ambele sisteme de tratament, detemir poate fi utilizat în locul insulinei de tip NPH așa cum s-a indicat mai sus. Pe lângă insulina umană obișnuită de trei ori, se poate adăuga o dată pe zi un analog de insulină glargină. Glargine poate fi administrat la culcare sau înainte de cină. În primul caz, proporția de insuline umane obișnuite administrate înainte de mesele principale nu se modifică, în timp ce glargina administrată înainte de cină va necesita probabil insulină mai regulată la prânz (datorită creșterii glicemiei după-amiaza) și insulină regulată mai puțin regulată la cina.

Când se administrează baza de două ori pe zi, se adaugă insulină bazală (NPH sau detemir) dimineața (8-12 U) și la culcare (8-16 U), pe lângă insulina obișnuită cu acțiune rapidă, adăugată la mesele principale . În acest caz, doza de insulină umană obișnuită administrată înainte de mese trebuie redusă (6-10 U dimineața, 4-6 U la prânz, 8-12 U înainte de cină). În cazul administrării duble, detemirul de seară poate fi administrat înainte de cină la o oră fixă (nu mai târziu de 18 ore).

Sisteme intensive cu analog de insulină

Utilizarea analogilor ultrarapidi ai insulinei în sistemul de terapie intensivă este concepută numai cu terapie bazală adecvată cu insulină. Aceasta din urmă poate fi insulină de tip NPH utilizată zilnic (de obicei de trei ori pe zi) sau detemir de două ori pe zi sau glargină o dată pe zi. Există într-adevăr o distincție între rolul mesei (bolus) și insulina bazală (sistemul de bază/bolus) în această formă de tratament.

În plus față de analogul de insulină cu acțiune ultra-rapidă, o doză de insulină este însoțită de o masă. Acest lucru permite un mod de viață mai liber, dar starea metabolică va fi adecvată numai dacă o „echipă de diabet” bine pregătită (diabetolog, asistent pentru diabet, dietetician, posibil fizioterapeut și psiholog) transmite pacientului cunoștințe aprofundate trăiește cu ea. poate. Pe lângă cunoașterea conținutului de carbohidrați din mese (acest lucru este necesar și pentru insulina umană obișnuită), cunoașterea indicelui glicemic al alimentelor este esențială în acest sistem de tratament. Indicele glicemic se referă la efectul de creștere a zahărului din sânge al alimentelor cu carbohidrați față de glucoza cu același conținut de carbohidrați. Indicele glicemic al glucidelor bogate în fibre este semnificativ mai mic.

În plus față de un analog ultrarapid, dacă efectul hipoglicemiant al unei mese este subestimat, poate apărea hiper- sau hipoglicemie neașteptată, care poate afecta negativ nivelul glicemiei pe parcursul zilei. În mod ideal, 1 până la 1,5 ore după masă, nivelul zahărului din sânge va fi cu 0,5 până la 1,0 (1,5) mmol/l mai mare decât înainte de masă. Măsurarea frecventă a glicemiei, „măsurarea” meselor, tipurile ulterioare de exerciții și alte situații de viață pot oferi cunoștințele necesare pentru a aplica sistemul cu rezultate bune.

În plus față de analogul de insulină ultrarapid, pot fi utilizate trei sisteme terapeutice care conțin diferite insuline bazale (NPH, detemir, glargină).

Insulina de tip NPH se administrează de obicei de trei ori pe zi la ore fixe: 6,00-6,30, 12,30 și 21,00. Doza de insulină NPH la momentul adecvat al zilei trebuie redusă înainte de mișcări programate. Dacă exercițiul apare în primele 2 ore de acțiune a unui analog de insulină ultrarapid, doza de insulină trebuie redusă.

Când detemir este utilizat ca insulină bazală, aceasta înseamnă de obicei de două ori pe zi: 6.00 la 6.30 și 21.00 sau 6.00 la 6.30 și înainte de cină, 17.30 la 18.00.

Când glargina este utilizată ca insulină bazală, aceasta înseamnă de obicei o dată pe zi (în jurul cinei, între 17:30 și 18:00 sau în jurul orei de culcare, 21:00).

Principalul avantaj al analogilor insulinei față de insulina umană este incidența mai mică a hipoglicemiei.!

Tratamentul cu pompă de insulină

O modalitate posibilă de a utiliza un sistem intensiv de administrare a insulinei este de a furniza insulină cu o pompă de insulină. În timpul acestui tratament, pompa de insulină (un dispozitiv mic, ușor de utilizat) furnizează insulină (insulină bazală) continuu printr-o canulă introdusă sub piele, conform unui program stabilit anterior de medic și pacient. Așa-numitele doze de insulină bolus adăugate la masă sunt de asemenea livrate cu ușurință de către pacient folosind dispozitivul prin simpla apăsare a unui buton.

În majoritatea cazurilor, pompa conține un analog de insulină ultrarapid. Principalul avantaj al acestui tratament este că doza de insulină bazală poate fi ajustată pacientului, deoarece cantitatea de insulină care trebuie administrată poate fi programată (modificată) la fiecare oră 24 de ore pe zi. În mai multe studii clinice, terapia cu pompă de insulină sa dovedit a fi superioară regimurilor de dozare zilnice multiple. Terapia cu pompă este recomandată în special la pacienții cu necesități scăzute de insulină, episoade hipoglicemice frecvente sau creșteri severe ale hipoglicemiei.

Aportul recomandat de carbohidrați pentru o perioadă de exerciții fizice, în funcție de nivelurile inițiale de zahăr din sângeDurata efortului Nivelul glucozei din sânge înainte de efort (mmol/l) Conținutul de carbohidrați al unei mese

15-30 minute	8.3	nimic
	30-120 minute	8.3	15 g înainte de exercițiu (sandviș)
		Peste 120 de minute	8.3	Mai puțin de 30 g (sandwich)

Autotest de zahăr din sânge

Auto-monitorizarea regulată a glicemiei este o parte esențială a terapiei intensive cu insulină. Aceasta înseamnă măsurarea de cel puțin trei ori pe zi, chiar și cu un sistem stabil („bine reglat”) (recomandare internațională).

În practica mea, vă recomand să vă măsurați glicemia cel puțin de patru ori pe zi (înainte de fiecare administrare de insulină) și una cel puțin o oră și jumătate după o masă principală. Măsurați întotdeauna pacientul înainte de culcare și dacă ceva se simte „ciudat”! Măsurarea la culcare fie coincide cu măsurarea înainte de administrarea insulinei bazale între 21 și 22 de ore, fie o măsurare separată dacă pacientul injectează insulina bazală înainte de cină sau în timpul terapiei cu pompă de insulină. (În cazul terapiei cu insulină intensivă, cantitatea de bandă de test prescrisă în prezent de OEP poate fi măsurată de cinci ori pe zi pentru o lună de treizeci de zile.) Sunt necesare mai multe măsurători ale glicemiei decât cele de mai sus, în cazul unei stări metabolice slabe, frecvente hipoglicemie sau condiții de viață modificate.

Astăzi, studiile arată că cu cât auto-monitorizarea glicemiei este mai frecventă, cu atât este mai scăzut nivelul HbA 1c.

Nu examinăm niciodată rezultatele măsurătorilor unice ale glicemiei, ci întotdeauna tendința, modificarea relativă a perechilor de glucoză din sânge, timp de cel puțin 2-3 zile. Din aceasta, se pot determina dozele de insulină care trebuie administrate în următoarele zile. În același timp, valoarea măsurată în prezent a glicemiei oferă, de asemenea, o oportunitate de a ajusta doza de insulină și aportul de carbohidrați în acel moment. Dar rețineți că glicemia actuală ridicată sau scăzută măsurată înainte de insulină nu a fost cauzată de insulina care nu a fost încă administrată! Astfel putem evita corecțiile excesive! Regula 100 poate fi utilizată pentru a estima doza de insulină utilizată pentru corectare. 100 împărțit la doza zilnică totală de insulină reduce nivelul glicemiei cu 1 U de insulină (în mmol/l). De exemplu, dacă doza zilnică totală de insulină este de 50 U, atunci 100: 50 = 2, adică 1 U de insulină scade glicemia cu 2 mmol/l.

O altă opțiune pentru monitorizarea metabolismului glucidic este sistemul continuu de monitorizare a glucozei (CGMS). Această metodă, deși promițătoare, nu face parte încă din tratamentul general de astăzi.