Diabet

Jurnalul Fundației pentru Diabet (ISSN 1586-4081)

Jurnalul Societății Maghiare de Hipertensiune (ISSN.

Acasă »Revistă» Diabet »Diabet 2019/1» Transplant de pancreas la diabetici de tip 1

Autor: prof. Dr. Gerő László Data încărcării: 2019.03.09.

Dezvoltarea explozivă a tratamentului cu insulină a condus la o îmbunătățire semnificativă a metabolismului pacienților diabetici și la o reducere semnificativă a frecvenței evenimentelor hipoglicemiante, dar nivelurile normale de glucoză din sânge nu pot fi susținute chiar și cu aceste metode și doar transplantul pancreatic sau Langerhans de succes este potrivit.

Avem două opțiuni pentru înlocuirea celulelor beta moarte:

transplant chirurgical de pancreas: acest lucru implică de obicei transplantul întregii glande, dar este posibil și transplantul parțial, cum ar fi transplantul de mijloc și coadă al glandei, chiar de la un donator viu;
plantarea insulelor izolate Langerhans.

Acest număr al revistei Diabet va fi despre transplantul de pancreas, în următorul nostru număr vom discuta despre transplantul Insulelor Langerhans.

Tipuri de transplant chirurgical de pancreas

În prezent, există 4 variante de transplant de pancreas utilizate în întreaga lume:

Cele mai frecvente (70-80 la sută din toate transplanturile) sunt transplanturile simultane de pancreas și rinichi. În ultimii ani, frecvența acestui tip de transpunere a scăzut ușor.
O altă opțiune este transplantul de pancreas singur, acest tip reprezentând anterior doar 5 până la 8 la sută din toate implanturile. Cu toate acestea, în ultimii ani, autotransplantul de pancreas a devenit mai frecvent, în special în Statele Unite, reprezentând aproximativ 7-15 la sută din toate transplanturile de astăzi.
Transplantul de pancreas după implantarea rinichilor. După transplantul renal stabil, acesta trebuie efectuat la diabetici de tip 1.
Pancreasul transplantat de la un donator mort și un rinichi de la un donator viu. Ar trebui efectuat în cazurile în care transplantul de rinichi al donatorului viu este posibil, dar transplantul de pancreas de la același donator nu este posibil.

Numărul tipurilor individuale de transplant a crescut constant la nivel mondial între 1988 și 2000, după care frecvența a stagnat, iar după 2012 a existat o ușoară scădere.

Indicații pentru transplantul de pancreas

Indicațiile interne și internaționale nu sunt aceleași. În Ungaria, transplantul de pancreas este autorizat (și susținut) numai de către diabetici de tip 1 de către autoritățile sanitare. Înțeles, în Ungaria, transplantul de pancreas poate fi luat în considerare în cazul pacienților cu diabet zaharat de tip 1 care au dezvoltat deja o boală renală în stadiu final, de aceea au nevoie de un transplant de rinichi.

În această situație, nu numai rinichiul, ci, dacă există un organ donator adecvat, rinichiul și pancreasul trebuie transplantate. (Ne descurcă foarte rău la un diabet de tip 1 al cărui rinichi este implantat „numai” atunci când ar fi posibil transplantul simultan de pancreas.) Avantajul evident al transplantului dublu este că nu este nevoie de imunosupresor „separat” pentru transplantul de pancreas. (Imunosupresor), imunosupresie după transplantul de rinichi este, desigur, suficient pentru ambele transplanturi de organe. În același timp, dacă există un organ donator, nu este nevoie de două intervenții chirurgicale abdominale efectuate în momente diferite.

Indicația transplantului „numai de pancreas”, în ciuda unei bune cooperări, este metabolismul extrem de instabil, hipoglicemia severă obișnuită (care se datorează cel mai adesea „senzației” de hipoglicemie). Transplantul este, de asemenea, justificat în tulburările severe de golire gastrică cauzate de deteriorarea inervației stomacului (neuropatie autonomă).

Tehnica transplantului de pancreas

Primul transplant de pancreas din lume a fost efectuat în 1966 în Minneapolis de Kelly, Lillehey și colegii săi. Primul transplant din Ungaria a fost efectuat la Universitatea din Pécs în 1998 de profesorul Károly Nagy Kalmár și colegii săi. Primul transplant de pancreas de la Universitatea Semmelweis a fost efectuat în 2004 de profesorul Róbert Langer. Marea majoritate a intervențiilor chirurgicale efectuate au fost transplanturi de pancreas-rinichi, așa că ne vom ocupa de acest tip de transplant în cele ce urmează.

Condițiile chirurgicale pentru transplantul de organe au fost rezolvate în mare măsură. Pancreasul este implantat împreună cu o scurtă secțiune a intestinului potcoavă. Pentru o lungă perioadă de timp, plasarea tubului principal de ieșire al pancreasului (linia lui Wirsung) nu a fost rezolvată, deoarece enzimele digestive care ieșeau au provocat digestia țesuturilor înconjurătoare, formarea chisturilor, abceselor, fistulelor. S-au încercat apoi pătrunderea canalului în vezică (deoarece enzimele digestive sunt inactive la pH-ul acid al urinei), dar din cauza complicațiilor frecvente (infecție ascendentă a tractului urinar, pierderi mari de bicarbonat), acestea s-au întors în pancreas în ultima perioadă ani.

Soluția a fost implantarea pancreasului cu partea descendentă a intestinului potcoavă, atașându-l la intestinul subțire al pacientului. Astfel, enzimele digestive sunt secretate în situl fiziologic.

Avantajele transplantului de pancreas-rinichi de succes

Insuficiența renală dispare. Nu este nevoie de mai multe ore de dializă de trei ori pe săptămână. Creșterea nivelului de creatinină între zile încetează (ceea ce menține pacientul într-o stare toxică între cele două ședințe de dializă). Programarea este gratuită, pacientul nu mai este un „sclav” al asistenței medicale.

Odată cu implantarea cu succes a pancreasului, pacientul are din nou un aparat cu celule beta funcționale care eliberează cantități adecvate de insulină în funcție de creșterea sau scăderea nivelului de zahăr din sânge. În acest fel, pacientul scapă de injecțiile multiple de insulină, de stilul de viață obișnuit și poate trăi din nou o viață plină. Progresia complicațiilor vaselor mici se oprește sau poate regresa. Pancreasul transplantat asigură niveluri normale de zahăr din sânge, care protejează și rinichiul transplantat de apariția leziunilor diabetice. Cu toate acestea, beneficiile enumerate au un preț, iar acest preț este imunosupresia.

Există trei efecte secundare importante ale terapiei imunosupresoare

Infecțiile sunt boli frecvente, nu rareori speciale, cum ar fi sepsisul fungic, pneumonia fatală.

Tumorile maligne pot apărea la 6-8 ani de la implantare (dar pot fi anterioare). Cancerele de piele sunt frecvente (carcinom bazocelular, melanom, sarcom Kaposi), tumorile limfoide sunt mai puțin frecvente.

Majoritatea medicamentelor imunosupresoare cauzează rezistență la insulină și favorizează creșterea în greutate. Astfel, după un transplant de pancreas reușit, diabeticii de tip 1 se recuperează, dar - dacă dieta și un stil de viață sănătos nu reduc rezistența la insulină și nu împiedică creșterea în greutate - se poate dezvolta cu ușurință o stare patologică similară sindromului metabolic.

Rezistența la insulină este, de asemenea, periculoasă, deoarece crește cererea de insulină, adică pune o presiune grea asupra celulelor insulelor producătoare de insulină ale pancreasului transplantat. Secreția constantă a excesului de insulină poate duce la epuizarea prematură a organului transplantat.

Anterior, grupul nostru a comparat parametrii metabolismului glucidic la pacienții cu organe transplantate care funcționează bine timp de mulți ani. Nivelurile de glucoză din sânge și HbA1c la pacienții care au suferit transplant de pancreas-rinichi nu au diferit de cele din grupul de control sănătos, adică s-au atins nivelurile normale de glucoză din sânge (fără hipoglicemie!). HbA1c și nivelul glicemiei în repaus alimentar la pacienții cărora li s-a făcut transplant de rinichi au fost semnificativ mai mari decât cei din grupurile de control și de pancreas-transplant renal, în ciuda terapiei intensive cu insulină.

Prof. Dr. Universitatea Gerő László Semmelweis, I. Departamentul de Medicină Internă