Utilizarea contraceptivelor în SOP

Prevalența sindromului ovarului polichistic (SOP) este cuprinsă între 5% și 10%, în funcție de populația studiată și de aplicarea criteriilor de diagnostic utilizate și, prin urmare, este considerată a fi cea mai frecventă tulburare endocrină la femeile aflate la vârsta fertilă. De Organizația Mondială a Sănătății (OMS) II. la pacienții cu anovulație normogonadotropă clasificată în clasa I, incidența sindromului a fost de 55% conform criteriilor din 1990 ale Institutelor Naționale de Sănătate (NIH). În schimb, dacă criteriile Rotterdam din 2003 au fost aplicate aceluiași pacient, rata PCOS ajunge la 91%. Astfel, în practica clinică, incidența bolii este foarte frecventă în rândul celor care suferă de tulburări hemoragice, cu toate acestea, terapia bazată pe dovezi, complexă și îngrijirea pacienților nu au fost rezolvate nici astăzi. Simptomul central al sindromului este hiperandrogenismul ovarian, adesea însoțit de rezistența la insulină (IR). Incidența IR în PCOS poate ajunge la 50-80% dacă boala este diagnosticată și pacienții au un indice de masă corporală (IMC)> 25 pe baza utilizării criteriilor NIH. Hiperandrogenismul și IR joacă un rol important atât în simptomele PCOS, cât și în complicații.

În esență, există factori genetici în spatele dezvoltării SOP, dar sunt importanți și factorii stilului de viață. Genele responsabile de dezvoltarea PCOS nu au fost cartografiate cu precizie până în prezent.

2. Principii terapeutice, posibilități

Tratamentele terapeutice și profilactice au trei scopuri principale:

1. pentru a face față problemei sau reclamației actuale a pacientului,
2. pentru tratarea anomaliilor metabolice (IR) care pot fi demonstrate în anumite fenotipuri ale SOP
3. pentru a preveni diabetul ulterior, problemele cardiovasculare și oncologice.

Obezitatea este principalul simptom în copilărie, simptomele hiperandrogenice și tulburările menstruale în adolescență, iar plângerile privind infertilitatea se adaugă la vârsta fertilă. În peri și postmenopauză, tulburările metabolice și complicațiile asociate sunt cele mai mari probleme. Obezitatea, în funcție de fenotip, poate fi, de asemenea, parte a simptomelor după copilărie. Problemele mentale pot fi, de asemenea, o problemă pentru pacienții de-a lungul mai multor etape ale vieții.

Pentru tratamentul avansat și îngrijirea în timp util a SOP, este esențial ca boala să fie recunoscută cât mai curând posibil, preferabil încă din copilărie sau adolescență. Datorită schimbărilor hormonale și somatice care se schimbă rapid în adolescență, terapia pentru SOP în acest stadiu al vieții este deosebit de dificilă. Îngrijirea adecvată este importantă, deoarece adecvarea acesteia afectează și etapele ulterioare ale vieții. Etapele terapiei sunt, de asemenea, afectate de care criteriu de diagnostic pe baza diagnosticului?

THE Sistemul de criterii NIH hiperandrogenemia și simptomele acesteia, riscul crescut de tulburări metabolice determină aspectele de bază ale intervenției terapeutice și îngrijirii necesare, în timp ce diagnosticul criteriilor Rotterdam din 2003 se concentrează mai mult pe tratamentul tulburărilor menstruale și ale infertilității.

Atunci când se stabilește un plan de prevenire și terapeutic, se consideră un principiu că simptomele hiperandrogenice ale pielii, ciclul menstrual, menținerea fertilității, obezitatea, plângerile mentale și modificările metabolice, precum și posibilitatea complicațiilor ulterioare ar trebui luate în considerare împreună.

3. A posibilitățile teoretice ale tratamentului

Tratamentul pacienților cu PCOS este determinat de reclamații, vârstă, simptome clinice și constatări de laborator.

Nu există un tratament adecvat pentru toți pacienții cu PCOS ! Dieta, utilizarea diferitelor suplimente, vitamine sau diverse exerciții, exercițiile fizice crescute nu pot fi considerate un tratament cauzal pot fi benefice doar în ceea ce privește îmbunătățirea consecințelor.

Tabel: Posibilități principale de tratament PCOS

4. Utilizarea contraceptivelor hormonale în SOP

Contraceptivele hormonale (OCP) conțin estrogen, care crește globulina care leagă hormonul sexual (SHBG) și astfel scade nivelul de testosteron liber. În plus, OCP-urile suprimă secreția hormonului foliculostimulant (FSH) și a hormonului luteinizant (LH), inhibând astfel maturarea foliculară și reducând șansele de a dezvolta chisturi în ovare. În plus, anumite tipuri de progestogeni inhibă direct acțiunea receptorilor hormonilor sexuali masculini și reduc, de asemenea, activitatea enzimei 5α reductază. Enzima 5α reductază este responsabilă pentru conversia testosteronului în dihidrotestosteron (DHT) în celulă. Dihidrotestosteronul are un efect biologic de 3-5 ori mai puternic în comparație cu testosteronul.

Cu toate acestea, SOP poate fi asociat cu comorbidități clinice și metabolice care pot limita utilizarea OCP-urilor. prin urmare, este necesar să se ia în considerare efectele potențiale ale contraceptivelor hormonale asupra sănătății endocrine, metabolice și cardiovasculare; .

Riscul utilizării OCP poate fi crescut în funcție de vârstă, fumat, obezitate, diabet, hipertensiune arterială sistemică, dislipidemie și antecedente de evenimente tromboembolice venoase (TEV) sau trombofilie în familia pacientului.

4.1. Avantajele utilizării contraceptivelor hormonale în SOP

Pentru tratamentul tulburărilor de sângerare, dacă pacientul nu are infertilitate și nu prezintă comorbidități majore, majoritatea liniilor directoare recomandă în prezent utilizarea de contraceptive care conțin progestogeni cu androgen scăzut, precum desogestrel, gestoden, norgestimat sau drospirenonă, ca tratament de primă linie. Contraceptivele au avantajul de a reduce sinteza de androgen ovarian și de a crește SHBG prin inhibarea FSH și a fluxului de hormon luteinizant (LH), rezultând o reducere a androgenului liber (fT), care poate reduce simptomele hiperandrogenice.

Utilizarea pilulelor contraceptive hormonale (OCP) poate preveni, de asemenea, dezvoltarea carcinomului endometrial
Deoarece contraceptivele orale inhibă ovulația, acestea oferă o anumită protecție împotriva cancerului ovarian și a sarcinii ectopice.
Utilizarea prelungită reduce, de asemenea, riscul de a dezvolta fibroame și tumori benigne de sân.
Contraceptivele orale reduc, de asemenea, riscul de spitalizare pentru boli inflamatorii pelvine (progestogenul îngroșează colul uterin, împiedicând agenții patogeni să pătrundă în tractul genital).
Pe termen lung, pot juca un rol în prevenirea osteoporozei, deoarece pot inhiba așa-numitele scăderea masei osoase maxime.
Contraceptivele care conțin progestogeni din a 3-a generație (desogestrel, gestoden) pot fi benefice în tratamentul simptomelor hiperandrogenice ușoare până la moderate (în special acnee).

Efectul antiandrogen al OCP este determinat în mare măsură de conținutul lor de progestogen.

Cel mai puternic efect antiandrogenic este acetat de ciproteronă. Conform testului Hershberger, efectul antiandrogen al dienogestului și drospirenonei este de 40% și respectiv 30% acetat de ciproteronă. Este important să știm că preparatele care conțin acetat de ciproteronă sunt înregistrate în Ungaria doar ca terapie antiandrogenă, nu ca contraceptive.
Studiile clinice efectuate până în prezent au arătat că produsele care conțin clormadinonă sunt mai eficiente decât produsele care conțin levonorgestrel în tratarea acneei, iar OCP-urile care conțin drospirenonă sunt mai eficiente decât cele care conțin norgestimat sau nomegestrol.
În cazul hirsutismului ușor, pot fi utilizate preparate care conțin dienogest sau drospirenonă, dar în cazul hirsutismului moderat sau sever, se recomandă utilizarea acetatului de ciproteronă + EE sau a altor preparate antiandrogenice.

4.2. Contraceptive hormonale care conțin acetat de ciproteronă (Diane-35, Cypromix)

Acetat de ciproteronă (CPA) a fost primul antiandrogen utilizat în practica clinică din 1964. Acesta își exercită efectul antiandrogenic în primul rând prin deplasarea dihidrotestosteronului de la receptorul responsabil pentru acțiunea androgenă în citoplasma celulelor și prin inhibarea ușoară a activității 5-alfa-reductazei, astfel convertirea testosteronului în dihidrotestosteron activ. Reduce cantitatea de androgeni ovarieni datorită efectului său antigonadotrop. Doza recomandată de CPA pentru hirsutism este de 50 până la 100 mg în ziua 10 a ciclului. Totuși, CPA poate fi eficient în mod similar la doze mai mici (5-10 mg).
Deoarece sângerarea apare atunci când este utilizată singură, acetat de ciproteronă poate fi utilizat în combinație cu estrogen (estradiol sau CPA + EE). Formularea care conține 2 mg CPA + EE este la fel de eficientă ca produsele care conțin drospirenonă în tratarea acneei, dar este mai eficientă în hirsutism.
Cu toate acestea, este important să știm că CPA este un progestogen cu risc mai mare pentru dezvoltarea TEV, prin urmare, factorii genetici predispozanți la tulburări de coagulare (mutația factorului V Leiden, rezistența proteinei C activate) ar trebui excluși sau nerecomandați fumătorilor.

NOTĂ SUPLIMENTARĂ ȘI AVERTISMENT PRIVIND UTILIZAREA SIGURĂ A ACETATULUI DE CIPROTERONĂ (CPA/EE).

În ianuarie 2013, Agenția farmaceutică franceză (ANSM) a decis să suspende autorizația de introducere pe piață a medicamentelor care conțin acetat de ciproteronă/etinilestradiol (CPA/EE) (2 mg/0,035 mg) în Franța timp de trei luni. ANSM constată că riscul de tromboembolism venos și arterial (TEV și ATE) depășește beneficiile tratamentului acneei.
Comitetul de evaluare a riscurilor la farmacovigilență (PRAC) al Agenției Europene a Medicamentului (EMA) a analizat siguranța acetatului de ciproteronă/etinilestradiol (2 mg/0,035 mg) în studiile clinice, studiile farmacoepidemiologice și experiența după punerea pe piață. Date disponibile, precum și prezentări de la părțile interesate, în special la evenimentele tromboembolice.
PRAC este de părere că profilul beneficiu-risc al produselor acetat de ciproteronă/etinilestradiol (2 mg/0,035 mg) rămâne favorabil în tratamentul acneei dependente de androgen moderat până la sever (cu sau fără seboree) și/sau hirsutism în femeile aflate la vârsta fertilă.
PRAC a menționat că aceste medicamente au efecte contraceptive hormonale și, ca atare, este contraindicată utilizarea lor concomitentă cu alte contraceptive hormonale.

Preparatele pot fi utilizate mult timp, adică mai mult de jumătate de an, dacă examinarea rezistenței APC sau a mutației Leiden a exclus un risc crescut de tromboză.!

4.3. Dezavantaje speciale ale contraceptivelor hormonale în PCOS

Adesea, argumentul împotriva contraceptivelor este că maschează doar simptomele, nu cauza. Această credință este prea generală și consecința aplicării este influențată și de subgrupul de SOP care aparține pacientului, care este principalul simptom și prioritate al pacientului. Din păcate, nu putem trata cauza SOP, deoarece acestea sunt de natură genetică, nu putem decât să influențăm și să reducem simptomele.

Potrivit unei meta-analize publicate în 2017, contraceptivele hormonale au următoarele efecte asupra metabolismului glucidelor și lipidelor la pacienții cu PCOS:
Contracepția orală (OCP) a fost asociată cu deteriorarea profilurilor lipidice, dar nu au fost observate alte rezultate metabolice, inclusiv indicele de masă corporală (IMC), glicemia în repaus alimentar, insulina în repaus alimentar sau un model homeostatic pentru măsurarea insulinei. valorile rezistenței (HOMA-IR) și ale tensiunii arteriale (TA). OC-urile studiate au arătat un efect similar asupra profilurilor lipidice, dar cu un timp diferit, pentru produsele care conțin CPA care au necesitat 6 luni pentru creșterea nivelului de colesterol lipoproteic cu densitate ridicată (HDL-C) și 12 luni pentru creșterea trigliceridelor (TG). Dimpotrivă, produsele care conțin drospirenonă (DRSP) sau desogestrel (DSG) au crescut HDL-C numai după 3 luni, dar o creștere a TG a fost determinată după șase luni. Toate OCP au provocat o creștere a colesterolului lipoproteinelor cu densitate scăzută (LDL-C) după 12 luni de utilizare.

Studiul a arătat că la femeile cu PCOS, utilizarea OC este asociată cu modificări semnificative ale profilurilor lipidice, inclusiv nu numai HDL-C, ci și TG și LDL-C. OC studiate au arătat efecte similare, dar calendarul diferit pentru formulările care conțin CPA, care, în general, a durat mai mult pentru creșterea lipidelor serice. În schimb, utilizarea OCP nu afectează greutatea corporală, TA sau nivelurile de glucoză.

5. Contraceptive hormonale și metformină

5.1. Utilizarea contraceptivelor hormonale sau a metforminei în adolescență?

Este deosebit de important ca părinții să găsească cel mai adecvat tratament pentru SOP la copilul lor adolescent.?

Pentru a clarifica acest lucru, patru studii randomizate controlate (ECA) au fost sistematic revizuite și meta-analizate metformină și pastile contraceptive orale (OCP) au fost evaluate pentru tratamentul unui total de 170 de adolescenți cu vârsta cuprinsă între 11 și 19 ani cu SOP. Pe baza unei evaluări generale a rezultatelor cercetării, tratamentul cu OCP a dus la o îmbunătățire modestă a frecvenței ciclului menstrual (diferența medie ponderată [WMD] = 0,27, p

Având în vedere că dovezile actuale provin din cercetări de calitate scăzută și nu avem încă suficiente dovezi pentru a face o recomandare clară pentru tratamentul SOP pentru adolescenți, tratamentul ales ar trebui să ia în considerare și simptomele clinice și preferințele pacienților în adolescență.

5.2. Utilizarea combinată a contraceptivelor hormonale și a metforminei

Nouăzeci și nouă de pacienți cu SOP și tulburări metabolice au fost înrolați într-un studiu clinic randomizat prospectiv. Participanții au fost împărțiți în două grupuri. Un grup a luat OCP care conține DRP, iar celălalt grup a luat OCP care conține CPA. Participanții au folosit OCP ciclic timp de 6 luni. Formulările au fost combinate cu metformină 1,5 g zilnic și modificări ale stilului de viață (dietă și exerciții fizice). Au fost evaluate profilurile clinice, biochimice și hormonale.

Tratamentul combinat al OCP-urilor, metforminei și modificărilor stilului de viață la acești pacienți a dus la reduceri semnificative ale scorurilor IMC, acnee și hirsutism în ambele grupuri comparativ cu valoarea inițială (p
Tensiunea arterială (TA) a fost semnificativ diferită în grupul CPA față de valoarea inițială (75,14 ± 6,77 mmHg față de 80,70 ± 5,60 mmHg, P
Pe baza evaluării modelului de glucoză în post, insulină în post și model de homeostază (HOMA) rezistența la insulină a fost semnificativ redusă în grupul DRP (5,40 ± 0,41 mmol/l, 5,21 ± 0,32 mmol/l, p = 0,041; 13,90 [10,50, 18,40] μU/ml vs. 10,75 [8, 60, 13,50] μU/ml, p = 0,020, 3,74 [2,85, 4.23] și 2.55 [1.92, 3.40], p = 0.008)., dar nu diferea între cele două grupuri. În timp ce profilurile lipidice individuale au crescut în ambele grupuri, nu a fost observată nicio diferență semnificativă statistic.

Concluzii:
Combinate cu metformina OCP + care conțin DRP și modificarea stilului de viață, acestea pot controla mai bine tensiunea arterială și metabolismul carbohidraților la pacienții cu PCOS care pot avea o anomalie metabolică decât OCP + metformină care conține CPA și modificarea stilului de viață.

5.3. Utilizarea combinată a inhibitorilor hormonali și mioinozitolului

Cercetările au arătat că combinația de COC și mioinozitol poate fi mai eficientă în reglarea profilului endocrin, metabolic și clinic la pacienții cu PCOS decât OCP singur și poate reduce nivelul insulinei și rezistența la insulină. Prin urmare, terapia combinată poate deveni o opțiune terapeutică mai eficientă pe termen lung pentru tratamentul simptomelor PCOS.

rezumat

Pe baza datelor cercetării, în cazul pacienților cu PCOS care au fost examinați corespunzător și care nu au încă o plângere de infertilitate, se recomandă în continuare utilizarea OCP, deoarece odihnește ovarele, reduce chisturile și, deși doar simptomatic, rezolvă menstruația și simptomele pielii hiperandrogenice sunt, de asemenea, reduse. Efectele lor negative asupra metabolismului pot fi compensate prin metformină adjuvantă sau tratamentul mioinozitolului, care poate reduce și sensibilitatea la insulină ovariană.