Comorbidități în BPOC, considerații de tratament

În plus față de BPOC, pot exista mai multe boli: cele mai frecvente sunt hipertensiunea, bolile cardiace ischemice, insuficiența cardiacă și cancerul pulmonar. Pentru aceștia, fumatul singur crește șansele, dar BPOC crește și mai mult riscul de cancer pulmonar și boli coronariene. Este important ca practicile de medicină generală să pună un accent puternic pe bolile cardiovasculare, bolile pulmonare legate de fumat, BPOC și cancerul pulmonar.

BPOC este o boală care poate fi prevenită și tratată cu mai multe consecințe extrapulmonare semnificative care afectează rezultatul stării de boală. BPOC se caracterizează prin agravarea lentă și treptată a rezistenței la curgerea expirată, care este predominant ireversibilă, dar poate fi redusă prin bronhodilatatoare sau alte tratamente. Obstrucția respiratorie este rezultatul unei reacții inflamatorii anormale în plămâni cauzată de inhalarea gazelor și particulelor care dăunează țesuturilor, în special a fumului de tutun. Boala afectează 210 milioane de oameni din întreaga lume (5% din grupa de vârstă adultă). În ceea ce privește povara globală a BPOC, va fi a 5-a cea mai importantă boală până în 2020 și a 3-a cea mai frecventă cauză de deces până în 2030. În Ungaria, 15-20 de mii de cazuri noi sunt diagnosticate în fiecare an, numărul pacienților înregistrați în 2011 a fost de 160 mii, numărul presupus de pacienți este de 400-500 mii. Mortalitatea BPOC specifică vârstei la bărbații europeni este condusă de Ungaria.

Și în alte forme cronice de boală - de ex. insuficiență cardiacă cronică, astm, diabet - și inflamație sistemică de intensitate scăzută similară cu BPOC în timpul procesului normal de îmbătrânire. Elementele celulare și umorale ale inflamației cronice, de mică intensitate, în plămânii unui pacient cu BPOC pot intra în circulația sistemică, unde pot provoca inflamații sistemice. Conform acestei teorii a „deversării”, TNF-α și IL-6, care au pătruns în circulație și sunt peste nivelurile inițiale, sunt responsabile pentru atrofia mușchilor scheletici și disfuncția endotelială. Cu toate acestea, concentrația de receptor TNF solubil (sTNF-R) sau IL-8 în plasmă și spută nu se corelează, deci apare posibilitatea altor mecanisme: hipoxia in vitro, de exemplu, crește producția de citokine în macrofage. Acest lucru poate sugera că inflamația sistemică este un fenomen secundar.

Boli cardiovasculare

IL-6 promovează accelerarea aterosclerozei prin sinteza hepatică crescută a unei proteine de fază acută, proteina C-reactivă (CRP). Incidența evenimentelor cardiovasculare viitoare este legată de nivelurile CRP: peste 3 mg/L riscul relativ este de 1,8. CRP face parte din sistemul imunitar înnăscut și, când este legat de o bacterie, promovează fagocitoza prin activarea complementului clasic. În primele zile de inflamație, concentrația sa în sânge poate crește până la o mie de ori. CRP intră în celulă prin legarea la receptorul Fcγ de suprafață al endoteliului și produce recrutarea monocitelor prin producerea unei chemokine, proteina chemotactică monocitică 1 (MCP-1). BPOC este adesea asociat cu obezitate abdominală, dislipidemie aterogenă, hipertensiune arterială, rezistență la insulină - aceste afecțiuni pot fi, de asemenea, asociate cu inflamație sistemică. Eliberarea de IL-6 și TNF promovează diferențierea monocitelor-macrofagelor. În prezența LDL oxidat, CRP promovează transformarea macrofagelor în celule de spumă, care stau la baza formării plăcii aterosclerotice.

La jumătate dintre pacienții cu BPOC, nivelurile CRP sunt mai mari de 3 mg/l, ceea ce crește în continuare în exacerbarea acută și, împreună cu creșterea neobișnuit asociată a fibrinogenului, crește riscul de risc trombotic. Acest mecanism face de înțeles creșterea riscului vascular și a mortalității cardiovasculare în BPOC, care este caracteristică nu numai la momentul inițial, ci mai ales în lunile următoare exacerbării. Mortalitatea în stadiul moderat sever (GOLD II) poate fi, de asemenea, semnificativ asociată cu cauze cardiovasculare, precum și cu cancer pulmonar. Pe baza tuturor acestora, este recomandabil să efectuați un test de funcție respiratorie la pacienții care se prezintă la clinica cardiovasculară pentru prima dată, dacă sunt prezenți cel puțin trei dintre următorii 5 factori de risc:

1. Vârsta peste 40 de ani,

2. istoria fumatului,

3. tuse cronică,

5. dispnee de efort, disconfort toracic.

În 2010, Societatea Maghiară de Hipertensiune și Societatea Maghiară de Medicină Pulmonară au publicat un memorandum comun de înțelegere pentru a ajuta reciproc la depistarea precoce a BPOC și a bolilor cardiovasculare.

Diabetul și sindromul metabolic

Cachexia

Osteoporoza

Până la 50% dintre pacienții cu BPOC pot dezvolta fracturi vertebrale chiar și fără tratament cu steroizi, deoarece nivelurile ridicate de TNF-α sunt asociate cu osteopenie. Nivelurile serice de TNF-α și IL-6 au fost, de asemenea, crescute în osteoporoza postmenopauză. Nivelurile ridicate de TNF-α și IL-1 promovează diferențierea macrofagelor în osteoclaste prin îmbunătățirea producției de citokine (ligand RANK) de către celulele mezenchimale ale măduvei osoase. IL-6 este, de asemenea, capabil să stimuleze formarea osteoclastelor într-un mod independent de aRANKL. Procese similare au loc în alte forme de boli inflamatorii, de ex. artrita reumatoidă și parodontita.

Boala ulcerului

Valorile inferioare ale VEMS și ale capacității vitale au fost măsurate atât la fumători, cât și la nefumători cu ulcer gastric. Seropozitivitatea Helicobacter a fost mai mare la BPOC (78 vs. 54%), iar pozitivitatea genei A (CagA) asociată cu citotoxină, caracteristică unei tulpini cu un fenotip pro-inflamator mai puternic, a fost de două ori mai frecventă la pacienții obstructivi. Tulpinile CagA-pozitive îmbunătățesc eliberarea IL-1 și TNF-α, care promovează aderența celulelor inflamatorii la endoteliu și acumularea lor în plămâni. Pe baza acestora, se presupune că mediatorii inflamatori induși de H. pylori sensibilizează și mai mult dezvoltarea BPOC, în special la fumat. Alternativ, inhalarea bacteriei sau a exotoxinei acesteia poate duce la inflamație cronică a căilor respiratorii, dar nu există dovezi directe în acest sens.

Bazându-se parțial pe aceste cunoștințe, Fabbri și Rabe au sugerat denumirea de Sindrom inflamator sistemic cronic atunci când cel puțin trei dintre următoarele componente diagnostice sunt prezente împreună:

vârsta> 40 de ani
fumat> 10 ani-pachet
Simptomele și funcția respiratorie caracteristice BPOC
insuficiență cardiacă cronică
sindrom metabolic
niveluri ridicate de CRP

Considerații farmaceutice

Anterior, era o practică obișnuită să nu se utilizeze blocante ß în obstrucția cronică a căilor respiratorii, dacă este posibil. Cu toate acestea, mai multe meta-analize au demonstrat utilizarea sigură a antagoniștilor β1-adrenergici cardioselectivi (metoprolol, bisoprolol, nebivolol) la pacienții respiratori. Într-un alt studiu retrospectiv amplu bazat pe populație, utilizarea ß-blocantelor a fost asociată cu o mortalitate semnificativ redusă la pacienții spitalizați pentru exacerbarea acută a BPOC. Beneficiul terapiei ß-blocante este sporit și de faptul că subgrupul tratat cu această terapie a inclus pacienți mai în vârstă cu insuficiență cardiacă congestivă multiplă și comorbidități cerebrovasculare care necesită spitalizare mai lungă, iar aceste comorbidități sunt factori independenți de mortalitate. Terapia anti-blocantă poate reduce mortalitatea și riscul de exacerbare în BPOC.

O analiză retrospectivă a datelor grupate de la trei studii de 1 an și una de 6 luni controlate cu placebo la 6096 pacienți cu o formulare cu granulație fină de Spiriva Respimat a arătat o creștere a numărului de decese din orice cauză la pacienții tratați cu Spiriva Respimat. Excesul de mortalitate a fost observat la pacienții cu aritmii cardiace cunoscute, de aceea Spiriva Respimat trebuie utilizat cu precauție la acești pacienți.

Exacerbarea hipoxemiei datorată terapiei prin inhalare cu β2-agonist este rară și poate fi corectată cu oxigen dacă este necesar. Datorită nevoii crescute de diuretice și steroizi sistemici în BPOC severă, ar trebui acordată mai multă atenție prevenirii hipokaliemiei. Nu este contraindicată administrarea concomitentă a unui agonist β2-adrenergic cu β-blocante cardioselective.

În ediția din 2011 a recomandării internaționale GOLD, subliniază importanța recunoașterii comorbidităților și recomandă, ca orientare generală în tratamentul lor, ca atât BPOC, cât și comorbiditățile să fie tratate ca boli de sine stătătoare.

Literatură:

Fabbri LM, Rabe KF. De la BPOC la sindromul inflamator sistemic cronic? Lancet 2007; 370: 797-9.

Salpeter SR, OrmistonTM, Salpeter EE. Β-blocante cardioselective la pacienții cu boală reactivă a căilor respiratorii: o meta-analiză. Ann Intern Med 2002: 137: 715-725.

Salpeter SR, Ormiston ™, Salpeter EE și colab. Ss-blocante cardioselective pentru boala pulmonară obstructivă cronică: o meta-analiză. Respir Med 2003; 97: 1094-2101.

Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Beta-blocante cardioselective pentru boala pulmonară obstructivă cronică. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Ediția 4. Nr. Art.: CD003566. DOI: 10.1002/14651858.CD003566.pub2.

Darnsfield MT, Rowe SM, Johnson JE și colab. Utilizarea blocantelor ß și riscul de deces la pacienții spitalizați cu exacerbare acută a BPOC. Torace 2008; 63: 301-305.

Rutten FH, Zuithoff NPA, Hak E, Grobbee DE, Hoes AW. Blocanții Β pot reduce mortalitatea și riscul de exacerbări la pacienții cu BPOC. Arch Intern Med 2010; 170: 880-7.

de Vries F, Pouwels S, Bracke M și colab. Utilizarea agoniștilor ß2 și riscul de infarct miocardic acut la pacienții cu hipertensiune arterială. Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 580-586.

Jenkins CR, Beasly R. Tiotropium Respimat crește riscul de deces cardiovascular. Torace 2013; 68: 6-8. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-202482

Dong Y-H, Lin H-H, Shau W-Y și colab. Siguranța comparativă a medicamentelor prin inhalare la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică: o analiză sistematică și o meta-analiză comparativă a tratamentului mixt al studiilor controlate randomizate. Thorax 2012.doi: 10.1136/thoraxjnl-2012–201926