Despre placebo bazat pe două cărți eLitMed

Fenomenul placebo suferă o transformare specifică. Anterior, a fost un instrument simplu de control pentru testele de droguri, un simbol al ineficienței. Apoi, în urma anunțurilor lui Beecher și ale altora, a devenit un fel de curiozitate, o dovadă a influenței umane.

Studiile clinice au arătat că o mare varietate de simptome și reclamații se îmbunătățesc ca urmare a intervenției fără medicamente sau a intervenției simulate. Au fost observate o serie de regularități în efectul subiectiv experimentat (în funcție de culoarea, mărimea, starea, modul de administrare etc. al medicamentului), dar nu a fost clar ce se va întâmpla după tratamentul cu placebo.

Au apărut și efecte secundare, a fost recunoscut fenomenul nocebo, intervențiile au produs și simptome neplăcute, iar efectele benefice au fost, de asemenea, foarte împrăștiate, incerte.

Placebo a rezonat foarte mult atât în public, cât și în știință în anii 1990, când eficacitatea antidepresivelor a devenit discutabilă. Aceste medicamente iau aprox. S-au dovedit a fi cu 10% mai eficiente decât placebo, dar s-a sugerat că u.n. placebo activ, un agent care nu are niciun efect asupra bolii sau simptomului, dar are un efect vizibil asupra organismului, mai ales dacă provoacă o reacție vegetativă.

Plazebo in der Medizin. Herausgegeben von der Bundesäztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats. 2011. Köln, Deutscher Ärze-Verlag, 193 pagini, preț: 19,90 €, ISBN 978-3-7691-3491-9

Ca parte a consiliului științific format din 12 membri ai camerei germane, care este în mare parte format din profesori, textul este marcat de trei profesori universitari: Robert Jütte, Jörg-Ditrich Hoppe și Peter C.Scriba. Numele lor merită menționat, de asemenea, deoarece cartea este o lucrare rară, sobră, obiectivă, dotată cu minuțiozitate „germană”. Publicația discută subiectul în ordine zecimală, subliniind definițiile exacte, cu un glosar respectabil la sfârșitul textului, care definește, de asemenea, termenii studiului clinic.

Zece capitole revizuiesc subiectul, primul capitol despre definiții și aspecte conceptuale, apoi revizuirea istorică, diferite forme de placebo, mecanisme de acțiune, rolul placebo în medicina bazată pe dovezi, dimensiunea etică, problemele juridice ale utilizării placebo, în cazurile de non-consimțământul având în vedere rolul placebo, al medicului și al setării terapeutice, un rezumat și o imagine de ansamblu.

Discuția aspectelor etice și juridice este nouă în carte. Acest lucru este interesant, deoarece mai recent, mai mulți oameni se plâng de înșelăciunea pacienților atunci când iau placebo, poate nu în ultimul rând din cauza controverselor legate de antidepresive. Pentru moment, există condiții legale și etice pentru utilizarea placebo. Încercarea este în continuare principalul teren, dar volumul s-ar fi putut naște din conștientizarea sobră că placebo poate fi administrat în îngrijire, nu numai din cauza necesității de a crea o atmosferă terapeutică care să se concentreze pe intervențiile de vindecare în medicina somatică, ci și pentru că, deoarece nu există medicamente adecvate pentru multe boli, anumite medicamente sunt destinate să slăbească sau să contrabalanseze un presupus mecanism de acțiune, dar cu greu poate fi un remediu real. Deci, medicul nu oferă un placebo pur, ci un alt medicament făcut în scopuri diferite, care în realitate ar putea fi un placebo. Deci, medicul modern trebuie să cunoască întreaga problemă placebo.

O problemă delicată este medicina alternativă. Din câte știm, homeopatia sau medicina chineză se datorează în principal efectului placebo. După cum scrie cartea, interesant de ex. pentru acupunctură, există și studii dublu-orb și controlate cu placebo, cu rezultate pozitive, dar majoritatea studiilor nu au putut furniza date de confirmare. În cazul acupuncturii, este și mai dificil să se formeze grupuri de control pentru homeopatie.

Principalele puncte ale volumului sunt: medicina corectă, comunicarea adecvată medic-pacient, îngrijirea și îngrijirea adecvată a medicului, relația și relația adecvată, controlul și eliminarea elementelor de comunicare perturbatoare, mediul terapeutic netulburat, iluminarea adecvată, empatia etc. este cheia efectului terapeutic general, iar acesta, adăugat la efectele terapeutice - biologice - reale, dă efectul real al medicinei clinice. Medicii trebuie să învețe să lucreze într-un mod care să maximizeze palparea. Utilizarea placebo în studiile clinice este în general necesară, deși analiza comparativă cu agenții existenți este o cale legitimă și adesea recomandată. Efectul placebo și efectul psihoterapeutic se adună adesea, psihoterapiile au, de asemenea, un element placebo semnificativ, iar amploarea efectului specific nu este încă clară (potrivit multor cercetători, chiar și propria existență).

Volumul este un rezumat fundamental, puteți trece de la acest corp de cunoștințe. Autorii cărții o formulează cu atenție și corect. Există un corp uriaș de literatură la sfârșitul fiecărui capitol, la care capitolele se referă în consecință. Cartea este recomandată tuturor medicilor, deoarece accentul se pune pe mesajele adresate medicului clinic și medicului practicant.

Una dintre valorile volumului german este includerea medicinii alternative în analiză. Având în vedere că acest lucru are și efectul de a crea mai întâi un spirit și un corp de cunoștințe în audiență care să mențină credința și încrederea, menținem aceleași mecanisme de comunicare la nivelul întregului sistem, care pot fi observate în domeniul medicinei clasice. Asa numitul Mentalitatea New Age, rebeliunea împotriva medicinei occidentale (și mai ales actocratismul acesteia) și apoi doctrinele și filozofiile orientale și populare pregătesc terenul pentru vindecătorii carismatici extrem de sugestivi (la fel ca șarlatanii în general - sunt de obicei susținuți de medicii tradiționali)., fără să-și dea seama că judecata lor nu a fost niciodată inversată și nu au examinat cum ar putea fi ei înșiși ...), urmate de organizațiile corporative, factorii de marketing și medicina alternativă devenind o industrie.

Medicina clasică nu conștientizează cât de multă medicină alternativă întărește nevoia de autonomie a unui pacient, cât timp petrece să-l cunoască, cât încearcă să găsească în lumea motivațională a pacientului stratul psihologic pe care să-și concentreze intervențiile. Medicul tradițional ar putea face același lucru, dar trăiește într-o lume a convingerilor despre droguri, efecte idealizate, știință obiectivă, care - pe cât posibil - (și arată întrebarea antidepresivă) poate fi la fel de iluzorie ca vindecarea alternativă.

Punctul slab al cercetării legate de placebo până în prezent este legarea empirismului științific, cercetările examinând de obicei corelații simple sau le interpretează pe baza unui număr mic de factori. Personalitatea și psihologia socială de astăzi, resp. în general, teorii complexe și complexe ar putea fi dezvoltate pe baza corpusului de cunoaștere a științelor umaniste, care ar putea interacționa cu empirici într-un mod nou. Este probabil ca oamenii să formeze grupuri în schimbare dinamică, care poartă sisteme cognitive-emoționale și stări motivaționale legate de corp, bunăstare și vindecare și să răspundă în consecință la vindecare, inclusiv la placebo. Ar trebui să știm mai multe despre asta. Aici vine de ex. o dimensiune pe care nicio carte excelentă nu o discută: oamenii își transmit probabil cele mai eficiente cunoștințe și motivații.

Nu există nicio îndoială că ceea ce este „folosit” de o cunoștință este cerut medicului sau obținut la farmacie sau la ghișeu (OTC). Această lume ascunsă a interacțiunii ar trebui explorată pentru a înțelege mai bine efectele placebo și placebo. Nu este o coincidență faptul că, potrivit unor anchete repetate de amploare, bunăstarea fizică și vindecarea sunt de cel mai mare interes în țările occidentale și sunt deservite de mass-media, iar în această alternativă și „contraculturală” vindecarea câștigă teren.

Este, de asemenea, posibil să riști că fenomenul nocebo provine și din contradicțiile interne ale materialului de cunoaștere la oameni, dar în primul rând din tulburările procesării experiențelor de vindecare. din insuficiențele „setărilor” și relațiilor terapeutice actuale.

Irving Kirsch: Noile droguri ale Emperogului. Explodând mitul antidepresiv. 2009. Bodley Head, Londra, 226 p. preț 11,99 GBP, ISBN 978-1-847-92083-6

Kirsch a studiat studiile clinice ale antidepresivelor în anii 1990 folosind metoda meta-analizei. Procedând astfel, el și-a exprimat îndoielile cu privire la efect, în special în ceea ce privește efectul placebo activ. Noile antidepresive, în special SSRI-urile (dintre care primul a fost faimosul prozac), au fost însoțite de o imensă campanie de marketing, în paralel cu extinderea conceptului de depresie, care a estompat distincția dintre simptomele depresive severe și cele mai ușoare, făcând depresia un lucru obișnuit. boală publică.

Antidepresivele au început să fie printre cele mai cunoscute medicamente. Înțeles, rezultatele lui Kirsch (și ale altor cercetători cu perspective similare, de exemplu, David Healy) s-au dovedit a fi respinse, de ex. printre psihiatri. Datorită respingerii, problema nu a putut fi discutată într-un mod constructiv. Atacurile au radicalizat aproape Kirscht, această carte este deja o adevărată polemică „americană”, cu un slab ton conspirațional-teoretic, un raport revelator care arată cum datele sunt manipulate de companiile farmaceutice, autoritățile de acordare a licențelor, psihiatrii și alte părți interesate.

Kirsch a obținut date din studiile prezentate FDA în temeiul unei legi care nu au fost publicate în literatura medicală, deoarece nu au prezentat un efect medicamentos. O meta-analiză a acestor cercetări a subliniat concluziile lui Kirsch. Cu toate acestea, Kirsch subliniază numeroasele efecte secundare ale antidepresivelor, eliminarea opțiunilor de tratament psihoterapeutic pentru reclamațiile depresive și prejudiciile sociale și medicale ale unei interpretări biologice unilaterale a depresiei în general și practica de a pleda pentru exclusivitatea medicamentelor.

Kirsch prezintă cercetări și studii clinice care îi susțin poziția critică, așa cum se obișnuiește în literatura promoțională. El descrie că antidepresivele care provoacă gust și bunăstare marcate sunt adevărate placebo-uri active. De obicei, este dificil să se stabilească un grup placebo adevărat dacă substanța testată este suspectată sau recunoscută de pacient (și, în consecință, de către medicul curant). Kirsch descrie în detaliu fenomenul nocebo și descrie un alt domeniu de cercetare, rolul speranței și automatismul rezultat în reglarea experiențelor și comportamentului. În situația terapeutică, așteptările, până la adâncimi aproape psihosomatice, determină efecte terapeutice.

Criticii lui Kirsch și alții au zdruncinat serios încrederea publicului în psihiatrie și droguri psihiatrice în general. Această carte arată, de asemenea, că acest lucru s-a datorat în mare măsură reacției nervoase, jignitoare a părților interesate și evitării dezbaterii deschise. Practica psihofarmacologiei ar fi putut fi reprezentată și, din cauza lipsei de controverse, neîncrederea a câștigat teren. Interesant, am experimentat acest lucru și în Ungaria, în 2004, un psiholog clinic, Gábor Szendi, a compilat deja literatura uriașă și a publicat concepția lui Kirsch într-un volum profesional necomercial (Antidepresiv și Placebo). În urma atacurilor, el a devenit și mai radical, aducând subiectul în atenția publicului și apoi publicându-l în 2005 într-o carte deja disponibilă (Depression Industry). A început un proces incomod, discuția a renunțat. Psihiatrie presupus atac, antipsihiatrie, calomnie.

Kirsch și adepții săi au subliniat pe bună dreptate incertitudinile nosologice ale depresiei, vagitatea teoriilor patologice și, împreună cu ele, medicamentele produse și publicate în numele lor. Cercetarea placebo a fost lansată în întreaga lume. György Bárdos și Ferenc Köteles au început aici studii promițătoare și au ieșit la suprafață date interesante despre relațiile cognitiv-emoționale, situaționale și psihofiziologice ale efectului placebo. În cartea mea publicată în 2011 (Vindecarea minții. Priviri critice într-un domeniu medical special) am încercat să afirm că placebo activ în medicină nu este mic, este deja un instrument terapeutic puternic, deci dacă există „doar” atât de multe terapeutice efecte, nu înseamnă că tratamentul este lipsit de sens și lipsit de sens. Cu toate acestea, placebo este, de asemenea, dovada unui efect psihoterapeutic. După cum subliniază Kirsch, relația terapeutică este comunicarea medic-pacient, încrederea pacientului și așa mai departe. un factor important în terapie.

Interesant este că nici Kirsch, nici Szendi și alții nu au acordat importanță sugestiei în terapie. Importanța proiectului de test dublu-orb nu a fost evidențiată. Este foarte important ca medicul să nu știe nici măcar ce grup primește un medicament „real” și care primește un placebo. Dacă știți, superioritatea ingredientului activ este întotdeauna confirmată. Farmecul noului medicament este bine cunoscut în clinică, este recomandat cu entuziasm și convingere de către medici și este întotdeauna mai eficient decât preparatele anterioare. Din teoria comunicării știm că sugestivitatea medicului provine din autenticitatea comunicării, credința fermă.

Acest lucru este susținut și consolidat de întregul sistem al clinicii. Acest lucru este indicat de recunoașterea lui Parker și Covi în anii 1960 (!) Că placebo funcționează chiar și atunci când pacienții sunt informați că nu primesc medicamente reale, ci tablete sau soluții „inerte”. Covi a făcut așa-numitul. El a folosit studiul placebo „non-orb” atât în situații terapeutice reale, cât și în condiții experimentale, scrie Kirsch în detaliu. Clinicile și alte săli de ședințe, alfabetizarea medicală și încurajarea pacienților și a membrilor familiei împreună declanșează dacă și în ce măsură declanșează un efect placebo.

De asemenea, este interesant faptul că în psihologia clinică maghiară efectele sugestiei și ale hipnozei sunt tratate de un grup mare de experți, Katalin Varga și Csaba Diószeghy, de ex. În 2001, a fost publicată o carte excelentă intitulată „Depozit frigorific - sau rolul sugestiilor în practica medicală de zi cu zi, care descrie în principal erorile sugestiilor terapeutice - dacă doriți, tulburările care cauzează nocebos. Cumva, aceste studii nu s-au potrivit cu cercetarea placebo, nici măcar în străinătate.

Cu toate acestea, de ex. Această carte a lui Kirsch poate ajuta cercetătorul și medicul practicant să regândească problema placebo.

Cartea lui Kirsch este citită neliniștită de către clinician. Nu numai pentru că dacă toate acestea sunt adevărate, atunci industria farmaceutică nu poate fi crezută, iar apoi placebo este, de asemenea, un simbol al înșelăciunii medicilor, deoarece majoritatea medicilor folosesc medicamente la modă, ca să spunem așa, din convingere și în urma rezultatelor terapeutice. Tot pentru că atunci ce se întâmplă cu pacienții. Cei care o iau de ani de zile, spunând medicamente de prevenire a recăderii și suferă de efecte secundare care - după cum mai raportează Kirsch, sunt mai severe decât ceea ce recunosc companiile (după aceea, se poate suspecta doar medicul că fiecare medicament nou este în primul rând pentru efecte secundare mai favorabile publicitate cu un profil, caz în care efectele secundare ale produselor listate ca comparații sunt, respectiv, mai grave decât se credea anterior).

După stilul „tabloid” al lui Kirsch, medicului îngrijorat i-ar plăcea să citească un rezumat obiectiv, profesional. Consiliul științific al camerei medicale germane, observând aparent aceleași probleme în cadrul facultății medicale germane, a înființat un grup de lucru științific, iar acest lucru și-a publicat raportul de carte la sfârșitul primăverii 2011. Aceasta este o lectură suplimentară foarte recomandată.

Așadar, cele două volume sunt foarte incitante, provocatoare. Cu siguranță, placebo este mai mult decât o substanță ineficientă, unul dintre momentele esențiale și centrale ale medicinei!

Buda Béla dr.
psihiatru, psiholog
eLitMed.hu