Ulcerul piciorului diabetic

Tratarea uneia dintre cele mai grave complicații ale diabetului.

Ulcerul piciorului diabetic este o complicație frecventă și gravă atât a diabetului de tip 1, cât și a celui de tip 2. Diabetul este asociat cu ischemie, neuropatie și deformări, ducând la un risc deosebit de mare de a dezvolta ulcere la picior și la o probabilitate redusă de vindecare a ulcerului.

Datorită alimentării insuficiente cu sânge a extremităților inferioare, ulcerele diabetice ale piciorului sunt predispuse la necroză, infecții și leziuni ale țesuturilor profunde, inclusiv ale oaselor. Rata ajustată în funcție de vârstă a amputării membrelor inferioare este de 15 ori mai mare la diabetici decât la populația generală .

Abordările pentru tratarea ulcerului piciorului diabetic includ curățarea rănilor, protecția împotriva leziunilor, tratamentul infecțiilor, controlul secrețiilor și promovarea vindecării .

Epidemiologie

Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2 prezintă un risc pe viață de a dezvolta un ulcer picior de până la 25%. Pentru pacienții diabetici, cazurile de ulcere ale piciorului diabetic infectate sau ischemice reprezintă aproximativ 25% din internările în spital. Ulcerele piciorului diabetic reprezintă aproape două treimi din amputările non-traumatice ale membrelor inferioare în Europa și Statele Unite .

Aceste rezultate demonstrează, de asemenea, importanța unui tratament adecvat, rapid și eficient al ulcerului piciorului diabetic. .

Cauzele ulcerelor piciorului diabetic sunt o combinație de îngustare cronică mică a arterelor care furnizează oxigen țesuturilor, ateroscleroză indusă de diabet care duce la ischemie tisulară și presiune venoasă ridicată care duce la edem și hipoxie tisulară. .

Pacienții cu diabet zaharat dezvoltă factori de risc specifici care duc la ulcerații ale piciorului, inclusiv pierderea senzației din cauza neuropatiei diabetice, leziuni sau ulcere anterioare ale pielii, distorsiunea piciorului sau alte cauze de presiune, leziuni externe, infecții și boli arteriale periferice. .

Poverile clinice și economice

Se estimează că, comparativ cu 108 milioane în 1980, până în 2014, existau deja 422 milioane de adulți care trăiau cu diabet în întreaga lume. Incidența globală (standardizată) a diabetului s-a dublat aproape la populația adultă de la 4,7% la 8,5% din 1980, reflectând fidel creșterea factorilor de risc asociați, în principal din cauza obezității.

Rata amputărilor membrelor inferioare datorate ulcerului piciorului diabetic este de obicei de 10 până la 20 de ori mai mare decât a intervențiilor similare la populația non-diabetică. În Statele Unite, în 2010, s-au efectuat aproximativ 73.000 de amputări non-traumatice ale membrelor inferioare la adulții cu vârsta de 20 de ani sau peste cu diabet; 60% dintre acestea au apărut la diabetici.

În Statele Unite, între 2006 și 2008, pacienții cu ulcer picior diabetic au folosit îngrijiri ambulatorii de aproximativ 14 ori pe an și au avut nevoie de îngrijiri spitalicești de aproximativ 1,5 ori pe an, conform datelor Medicare. Datele din Statele Unite au arătat, de asemenea, că costul serviciilor Medicare pentru solicitanții cu ulcer la nivelul piciorului diabetic a fost de aproximativ 33.000 de dolari pe an. Pacienții care au suferit amputarea membrelor inferioare au primit îngrijiri ambulatorii de 12 ori pe an și au necesitat îngrijiri spitalicești de aproximativ două ori pe an, la un cost total de 52.000 de dolari pe an.

Efecte asupra calității vieții pacienților

Studiile au arătat că, utilizând chestionare standard, pacienții cu diabet zaharat care se recuperează de la ulcerul la nivelul piciorului au o valoare a calității vieții legate de sănătate (HRQoL) mai mare în comparație cu pacienții cu ulcer la nivelul piciorului diabetic cronic, nevindecat. Mai mult, îngrijitorii pacienților diabetici cu ulcere cronice, care nu vindecă piciorul, se confruntă cu o povară emoțională ridicată. .

Tratament

O abordare holistică care ia în considerare sănătatea fizică, mentală și socială a pacientului și starea plăgii este inerentă tratamentului și diagnosticului cu succes al pacienților cu ulcer picior diabetic. .

Tratamentul ulcerului piciorului diabetic începe cu examinarea, clasificarea și clasificarea pe baza evaluării clinice a întinderii și adâncimii ulcerului și a prezenței posibile a infecției, care determină natura și intensitatea tratamentului. La pacienții cu ulcerații piciorului diabetic, gradul de ischemie este determinat prin măsurarea indicelui gleznei-brațului (BKI) și a presiunii degetelor. Două teste simple și eficiente sunt utilizate pentru a detecta neuropatia periferică:

10 g monofilament pentru testarea neuropatiei senzoriale care trebuie aplicat pe exteriorul piciorului, în diferite locuri de-a lungul talpii.
Un diapazon standard de 128 Hz este utilizat pentru a testa capacitatea de a detecta vibrațiile, iar biotesiometrul este un instrument care evaluează detectarea vibrațiilor

La pacienții cu neuropatie periferică, este important să ameliorați zonele de risc ale piciorului pentru a distribui presiunea în mod egal. Descărcarea necorespunzătoare duce la deteriorarea țesuturilor și la ulcerații.

Pentru a asigura evaluarea și tratamentul holistic al ulcerelor piciorului diabetic, rana trebuie clasificată în conformitate cu un instrument clinic aprobat. Universitatea din Texas (UT) a fost primul sistem de clasificare a ulcerului piciorului diabetic aprobat care constă din trei categorii de ulcere și patru etape .

European Wound Management Society (EWMA) afirmă că, în îngrijirea plăgilor pentru ulcerul diabetic al piciorului, accentul trebuie pus pe curățarea radicală și repetată a plăgilor, controlul bacterian și examinarea frecventă, precum și un echilibru atent al umidității pentru a preveni macerarea. Starea vasculară a pacientului trebuie întotdeauna determinată înainte de curățarea ascuțită a plăgii. Pacienții care necesită revascularizare nu trebuie să fie supuși unei curățări extinse a plăgii ascuțite din cauza riscului de deteriorare a țesuturilor pe cale de dispariție vasculară .

Deși pare logic că o reglare eficientă a glucozei poate favoriza vindecarea ulcerelor piciorului diabetic, nu există dovezi în literatura publicată care să susțină această ipoteză. Această constatare poate fi explicată prin faptul că calcificarea vaselor mici de sânge cauzate de diabet este ireversibilă și nu răspunde la nivelurile normale de zahăr din sânge după un timp.

Risc de infecție

Ulcerele cronice, care nu vindecă piciorul, sunt predispuse la infecții, ceea ce poate duce la complicații grave, inclusiv mielită și sepsis .

Când este diagnosticată o infecție cu ulcer, tratamentul se bazează pe stadiul clinic al infecției și se ia de obicei o radiografie pentru a exclude sau a confirma mielita. Cele mai frecvente organisme infecțioase includ coci aerobi Gram-pozitivi, bacili aerobi Gram negativi și organisme anaerobe în ulcerele profunde. .

Conform liniilor directoare ale Societății Americane de Boli Infecțioase (IDSA), infecția apare atunci când deversările purulente și/sau două sau mai multe simptome inflamatorii (roșeață, durere, sensibilitate, căldură sau întărirea anormală a țesuturilor) sunt, de asemenea, evidente. Tratamentul infecției ulcerului piciorului diabetic ar trebui să implice o echipă multidisciplinară de experți, inclusiv chirurgi, specialiști în boli infecțioase, diabetologi, microbiologi și personalul de asistență medicală .

Rolul pansamentelor în tratamentul ulcerelor piciorului diabetic

După curățarea plăgilor, ulcerele diabetice ale piciorului trebuie menținute curate și umede, dar fără exces de secreție, cu pansamente selectate pe baza caracteristicilor ulcerului, cum ar fi gradul de exsudație sau țesutul mort. Unele pansamente sunt impregnate cu antimicrobiene pentru a preveni infecția și a vindeca ulcerul .

Folosirea unui pansament care face ca o rană umedă să se vindece începe procesele naturale de a înmuia și îndepărta țesutul mort; acest proces se numește curățarea plăgii autolitice. Trebuie avut grijă să nu folosiți un pansament care să ofere umezeală, deoarece acest lucru poate predispune la dezvoltarea macerării. În plus, nu se recomandă utilizarea bandajelor care păstrează umezeala în prezența ischemiei și/sau a necrozei uscate. .

Este important să combinați strategii pentru a preveni leziunile și a minimiza durerea legată de răni atunci când schimbați un bandaj. Aceasta poate include utilizarea pansamentelor din silicon moale și evitarea intervenției inutile a plăgii. Acum este un fapt recunoscut că mulți pacienți, chiar și cei cu neuropatie sau neuroischemie, pot prezenta dureri din cauza plăgii sau a procedurii lor. .

Alte proceduri avansate pentru tratamentul ulcerelor piciorului diabetic

Terapiile complementare, cum ar fi tratamentul rănilor cu presiune negativă (NPWT), utilizarea pansamentelor film polimerice personalizate, semi-permeabile, utilizarea țesuturilor cultivate ale pielii umane și factorii de creștere pot îmbunătăți vindecarea ulcerului. .

Toate ulcerele expuse la presiune și stres prelungit sau frecvent, inclusiv ulcere de călcâi induse de presiune sau ulcere în mijlocul sau partea laterală a piciorului, precum și presiune moderată repetitivă (ulcere plantare), beneficiază de ameliorarea presiunii obținută prin ameliorarea mecanică. Dispozitivele de relief includ piese turnate din gips-contact complet, ghete interschimbabile, încălțăminte terapeutică și alte dispozitive pentru a facilita mobilitatea .

Educație de auto-îngrijire pentru pacienți

Îngrijirea eficientă a picioarelor ar trebui să se bazeze pe un parteneriat între pacienți, îngrijitori și profesioniști din domeniul sănătății. Un instrument eficient pentru prevenirea ulcerelor este educarea pacienților cu privire la îngrijirea adecvată a picioarelor și examinările periodice ale picioarelor .