Dintre antidepresive se remarcă escitalopramul

În cele din urmă, credința anterioară conform căreia antidepresivele de astăzi ar fi în esență echivalente ar trebui disipată, astfel încât ar putea fi legitim să le selectăm numai după preț.

Una dintre cele mai exacte, extrem de critice analize ale eficacității relative a antidepresivelor este atribuită lui Montgomery și colab., Care au considerat emfatic doar comparații controlate și „corecte”. Poate că rezultatul lor cel mai important a fost că eficacitatea antidepresivelor de astăzi nu este echivalentă cu criterii foarte clare, cu unii agenți care se remarcă din câmp (vezi tabelul).

În cazuri similare, apare aproape întotdeauna întrebarea dacă semnificațiile statistice calculate din date au relevanță clinică. Cât de semnificative sunt acestea pentru practica terapeutică reală? Montgomery și echipa sa au răspuns într-o lucrare separată. Pe baza multor ani de practică, o diferență de 2 puncte în scorul total al scalei Hamilton (HAMD) și Montgomery - bergsberg (MADRS), care măsoară eficacitatea antidepresivelor, este considerată semnificativă din punct de vedere clinic și o diferență de aproximativ 10%. în rata de răspuns este un real avantaj. Conform meta-analizei în cauză, escitalopramul a avut o performanță mai bună decât aceasta în toate cazurile. A fost cu 2,42 puncte mai bună pe scara MADRS decât grupul SSRI grupat; Proporția pacienților care au obținut o îmbunătățire de cel puțin 50% („răspuns”) cu escitalopram a fost de 74%, comparativ cu 63% cu celelalte ISRS, deci diferența a fost de 11%.

O măsură și mai tangibilă pentru practică este „numărul necesar pentru a trata” (NNT), adică, câți pacienți trebuie tratați cu escitalopram în locul unui alt SSRI pentru ca un alt tratament să aibă succes. În practica medicală generală, valoarea NNT a tratamentelor în jurul valorii de 10 este semnificativă, o valoare NNT mai mică este o dovadă extrem de puternică (deși NNT al medicamentelor care scad colesterolul este în jur de 22-25, eficacitatea lor nu este pusă la îndoială de nimeni).

În cazul escitalopramului, NNT variază de la 6 la 9 în comparație cu ceilalți agenți în comparație cu acesta, ceea ce demonstrează un beneficiu foarte convingător. În aceleași grupuri, rata „remisiunii” (scor HAMD sub 7 la sfârșitul tratamentului) a fost de 63,7% cu escitalopram și 45,5% cu celelalte SSRI combinate; valoarea NNT calculată din acestea este doar 5 (!), deci relevanța clinică nu este pusă în discuție.

Este o presupunere comună - și teoretic logică - că agenții cu acțiune duală, serotonergici și noradrenergici (SNRI) sunt mai eficienți decât agenții serotonergici selectivi (SSRI) singuri. Unele meta-analize anterioare au susținut acest lucru, dar nu au inclus în mare parte escitalopram. Prin urmare, Kennedy și colab. Au analizat 16 studii clinice controlate randomizate, comparând eficacitatea escitalopramului cu o altă formulare SSRI sau SNRI. Un total de 4.549 pacienți au participat la aceste studii predominant pe termen scurt (8 săptămâni); datele au rezumat schimbarea scorului general pe scara MADRS și proporția pacienților care s-au îmbunătățit („respondenți”) sau au fost în remisie. Analiza statistică a demonstrat în mod clar că eficacitatea tratamentului cu escitalopram a fost ameliorată semnificativ cu cel puțin 50% și a depășit semnificativ în grupul de referință general în ceea ce privește proporția pacienților în remisie și, mai important, doar SSRI și SNRI. Au existat diferențe foarte similare, dar și mai pronunțate, în favoarea escitalopramului la un subgrup de pacienți cu depresie inițială deosebit de severă (MADRS> 30).

În studiile analizate aici, tratamentul cu escitalopram a fost nu numai mai eficient, ci și în mod clar mai tolerabil, cu o rată de abandon scăzut semnificativ mai mică în decurs de 8 săptămâni, comparativ cu grupurile SNRI (7,9% pentru acestea din urmă și 5,4% pentru escitalopram). Beneficiile escitalopramului sunt mai mari la pacienții cu depresie majoră mai severă decât cu alte SSRI și SNRI. O interpretare obiectivă a rezultatelor include faptul că aceste diferențe semnificative statistic au fost moderate în termeni absoluți, valabili numai pentru dozele efectiv utilizate în studii (de obicei escitalopram 20 mg zilnic în cazuri severe), iar ISR de referință a fost citalopram într-o proporție semnificativă de studiile.

Un punct important al analizei de mai sus este că escitalopramul s-a comportat remarcabil de bine împotriva SNRI. Acest lucru este susținut de o meta-analiză recentă a datelor din patru studii clinice, care a concluzionat că escitalopramul a fost cel puțin la fel de eficient (și mai eficient în depresia majoră) ca SNRI, dar a fost semnificativ mai bine tolerat.

Dintre toate metaanalizele recente, analiza complexă, metodologică minuțioasă și ilustrativă („sofisticată”) publicată de Cipriani și colab. A avut, fără îndoială, cel mai mult rezonanță. O analiză obișnuită, previzibilă a clasificării eficacității și tolerabilității celor 12 antidepresive avansate, în același timp, pune capăt credinței anterioare că antidepresivele actuale ar fi în esență echivalente și, prin urmare, ar putea fi selectate numai în funcție de preț. Dimpotrivă, opiniile autoritare sugerează că, în urma unei meta-analize bazate pe date de la aproape 26.000 de pacienți, ar trebui regândită întreaga practică europeană de prescriere a antidepresivelor. Nu numai pentru că eficacitatea reală și tolerabilitatea medicamentelor testate sunt atât de tangibil de diferite (vezi figura), ci și pentru că această clasare este în contrast puternic cu mai multe recomandări terapeutice actuale și practica curentă - cel puțin în Marea Britanie - de prescriere.

Deși din figură reiese clar că escitalopramul este cel mai bine tolerat și, în același timp, al doilea agent cel mai eficient, în cele din urmă studiul (săvârșind în mod deschis obediență fiscală!) Recomandă sertralină generică ieftină ca primă alegere.

Anterior, nu era pe deplin clar că eficacitatea și tolerabilitatea multor antidepresive (de exemplu, SNRI sau mirtazapină) nu erau paralele. Din cifră reiese clar că acestea ocupă locuri foarte diferite în cele două clasamente: eficacitatea unora dintre ele este convingătoare, dar sunt departe de a conduce în ceea ce privește tolerabilitatea. Este sigur să adăugăm că clonele generice ale acestora din urmă nu sunt neapărat ieftine (nici în străinătate, nici acasă) ... Metaanalizele recente confirmă, de asemenea, efectul escitalopramului în prevenirea recăderilor depresive (și anxioase). Într-o serie de date combinate din patru studii clinice, recidiva a apărut la un total de 20% dintre pacienții aflați în remisiune pe parcursul a șase luni de tratament de întreținere, în timp ce recidiva a apărut la 50% dintre pacienții din grupurile placebo. NNT calculat din diferență este de abia 4 (!), Ceea ce este o dovadă extrem de puternică a efectului pe termen lung al escitalopramului.

Articolul complet poate fi citit în numărul special din iunie al Revistei de instruire medicală.