Disertație de doctorat universitar (doctorat)

Recomandați documente

Tehnici minim invazive în unele boli medicale

Supervizor: Dr. György Bacskó

UNIVERSITATEA DEBRECEN CENTRUL DE ȘTIINȚĂ MEDICALĂ ȘI SĂNĂTATE DEPARTAMENTUL DE obstetrică și asistență medicală

ARDS-Adult Respiratory Distress Sydrome Cox- Cyclooxygenase CPP- Durere pelvină cronică DIC-Disseminalt Coagulare Intavasculară D & C- Dalatatio & Curettage ESH- European Society of Hysteroscopy FSH-Folliculus Stimulating Hormone GnRh- Gonadothropic Hymra Hymra-Hymra-Hymen IUD Fertilizare-Transfer embrionar LH- Hormon luteinizant LUNA- Ablație nervoasă uterină laparoscopică MIF- Factor inhibitor Müllerian RMN- Imagistica prin rezonanță magnetică NaCl- Clorură de sodiu NPÉ- Valoare predictivă negativă AINS- Non Ster PPÉ- Valoare predictivă pozitivă S-Sensibilitate

SP- Specificitate TCRM- Rezecția cervicală trans a miomului TUR- Rezecția uretrală trans TVCD- Trans Doppler color vaginal TVS- Sonografia vaginală trans UH- Ultrahamg

Introducere Dezvoltarea medicinei explozive în secolul al XX-lea a creat fundalul tehnologic pe baza căruia putem recomanda metode terapeutice care sunt mai puțin împovărătoare pentru pacient. Exemple tipice de laparoscopie și histeroscopie sunt așa-numitele tehnici minim invazive cu care sunt utilizate atât arsenalele noastre diagnostice, cât și cele terapeutice

bQvült. Organizatia

În munca mea, nu am vrut să mă ocup de toate metodele minim invazive, deoarece diagnosticul și terapia numeroaselor boli datorate metodelor laparoscopice (de exemplu, sarcină ectopică, endometrioză, dizolvarea chisturilor, aderențe) este bine dezvoltată și face parte din practica noastră zilnică. . Am vrut să acord atenție celor care nu sunt încă atât de maturi.

Examenul cu ultrasunete, aplicat fie transbdominal sau transvaginal, oferă o imagine a cavității uterine și a septului. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi, de asemenea, utilizată ca instrument de diagnostic în caz de suspiciune de anomalii Müller-csQ. Tehnică neinvazivă, cu ajutorul căreia poate fi determinată proporția țesutului muscular, din aceasta se poate determina și vascularizația septului, predicând astfel dificultatea așteptată a viitoarei operații, riscul de sângerare (28.). Laparoscopia a devenit cea mai comună tehnică în diagnosticul infertilității/sterilității astăzi. Cu toate acestea, atunci când sunt folosiți singuri, în multe cazuri putem greși constatând că forma externă a uterului poate fi normală, cu un țesut triunghiular cel mult în mijlocul uterului, care este septul însuși (113). În același timp, laparoscopia poate fi utilizată foarte bine pentru controlul examenelor și intervențiilor histeroscopice deasupra cavității abdominale. Aplicând împreună cele două metode de examinare, putem obține o imagine mai completă a cavității uterului și a colului uterin, a suprafeței abdominale a coarnelor uterine, a permeabilității acestora, a poziției organelor pelvine și a morfologiei acestora (104, 113).

Cea mai frecventă tumoare mezenchimală benignă în nQi este leiomiomul uterin. Diverse studii au arătat că nucleul este o tumoare monoclonală derivată dintr-o singură celulă a mușchiului neted. Această leziune apare la 20-25% din nQk. Mărimea miomului și plângerile pe care le cauzează sunt adesea disproporționate. De asemenea, apare la 1,5-3,4% dintre femeile fără reclamații, în timp ce este singura modificare verificabilă la 7,8-29,9% dintre femeile cu tulburări de sângerare. În 0,1–0,5% din cazuri, se transformă în leiomiosarcom, care se evidențiază prin creșterea bruscă și înmuierea nodulului preexistent (4, 41, 72, 85, 119). Nu se cunoaște cauza exactă a leiomiomului. Unele date sugerează că și factorii ereditari pot juca un rol. Culoarea bQr_ este de șase ori mai frecventă decât albul

dintre nQk (4,50). O tumoră dependentă de hormoni, estrogenii joacă un rol semnificativ în creșterea acesteia. Are un număr mai mare de receptori de estrogen decât miometrul intact din jur, dar un număr mai mic decât endometrul. Cele de mai sus sunt dovedite și de faptul că nu apare înainte de menarhie, nu apare după menopauză, cele care există deja scad treptat, mărimea acestuia crește în timpul sarcinii, regresează după naștere. Este adesea asociat cu boli sugestive de efecte estrogenice crescute (de exemplu, hiperplazie endometrială, sindromul ovarului polichistic) (4, 50, 85). Majoritatea mioamelor apar intramural în peretele uterin. Ulterior, o parte semnificativă a acestora crește spre periferie, devine o suberoză, o parte mai mică (aproximativ 5%) crește către cavitatea uterină, situată sub endometru și devine submucoasă. Poate începe și de la colul uterin, se poate răspândi și între plăcile ligamentului latum (50, 85).

Fiecare al zecelea pacient care vizitează un medic vede un medic pentru dureri pelvine (95). Durerea de intensitate și frecvență variabilă poate provoca o problemă semnificativă pentru pacient, atât în privat, cât și la locul de muncă, afectând viața de zi cu zi la domiciliu, activitatea sexuală, performanța la locul de muncă și punând o povară foarte grea asupra mediului său (19, 101). Judecarea naturii și puterii plângerilor nu este foarte subiectivă, testele obiective sau procedurile de diagnostic nu ne sunt disponibile (40.). Durerea pelviană poate fi acută sau cronică conform programului general. Durerea pelviană acută poate fi cauzată de o serie de afecțiuni, care deseori necesită o intervenție urgentă. Durerea pelviană cronică (CPP) este definită ca durerea care a fost prezentă de cel puțin 6 luni sau mai mult (pp. 40, 89).

Avantajul chirurgiei endoscopice în plus față de diagnostic este posibilitatea intervenției terapeutice imediate în multe tulburări (1, 40, 89). Există două moduri de a trata CPP. Una este eliminarea tulburării organice subiacente,

analgezie. Acest lucru se poate face cu ajutorul unor medicamente precum anestezice locale, analgezice nonopioide (de exemplu AINS, inhibitori selectivi ai COX II), opioide sau ca terapie alternativă pentru stimularea nervilor, acupunctura, reflexoterapia, hipnoza. Medicamentele pot fi folosite și ca terapie adjuvantă atunci când intervenția chirurgicală pentru eliminarea cauzei organice a avut doar parțial sau nu a avut deloc succes (1, 40). Durerea poate fi ameliorată printr-o procedură chirurgicală, tăind nervii care transportă pulsul durerii. Această din urmă metodă implică ablația nervului uterin laparoscopic (LUNA) a neurotomiei presacrale și a ligamentelor sacrouterine (40). Indicația pentru LUNA a fost durerea abdominală de luni de zile, ale cărei cauze genitale și extragenitale nu pot fi identificate prin examinarea fizică, metode imagistice și diagnostice, iar medicația a eșuat. Cu toate acestea, nu se poate obține un rezultat semnificativ prin disecția ligamentelor în cazurile în care originea durerii este extrauterină și dacă implică suprafața peritoneală a pelvisului, partea distală a tubei, ovarele (87, 93).

Sângerările uterine anormale sunt o cauză obișnuită pentru pacienți la un medic. Aproximativ o treime dintre pacienți raportează tulburări de sângerare. În peri și postmenopauză, această proporție crește la 69% (73). Până de curând, dilatarea și chiuretajul (D&C) a fost cea mai utilizată armă de diagnostic și terapeutică în tratamentul tulburărilor hemoragice, când leziunea simptomatică era suficient de extinsă încât chiuretajul oarb să nu piardă leziunea. Cu toate acestea, conform diferitelor rapoarte, siguranța loviturii chiuretajului este de 10 și

Este în jur de 25% (118, 53). Acest lucru se datorează faptului că unele leziuni sunt de dimensiuni reduse (de exemplu, polip, miom submucosal, procese neoplazice precoce etc.) și că, chiar și cu operațiQr practicat, doar abia jumătate din endometru poate fi îndepărtat în timpul chiuretaj . Dezavantajele acestor intervenții oarbe sunt eliminate prin aportul țintit de histeroscopie (10, 16).

Creșterile subcutanate în uter, polipii endometriali și mioamele submucoase care cresc către cavitatea uterină sunt tulburări medicale frecvente. Este cunoscut rolul supraponderalității estrogenului sau al tratamentului medicamentos cu efect similar (tamoxifen) în dezvoltarea lor (30). Pe lângă dificultatea recunoașterii, semnificația lor este dată și de faptul că pot fi cauza multor boli și plângeri medicale. La o vârstă mai tânără, pot duce la diferite forme de infertilitate (sterilitate, avort spontan recurent) și stau la baza tulburărilor hemoragice recurente (65). Potențialul malign al polipilor endometriali a fost mult timp ipotezat. În timp ce în multe cazuri îndepărtarea lor era posibilă anterior doar prin îndepărtarea uterului, astăzi metoda modernă de terapie este operativă.

sonografie, TVS) este un adjuvant utilizat pe scară largă la examenul ginecologic și este potrivit pentru diagnosticarea multor anomalii pelvine. O metodă acceptată pentru a facilita imagistica cu ultrasunete a anomaliilor intrauterine circumscrise este introducerea unei cantități mici de lichid în cavitatea uterină (sonoistografie). Astfel, sensibilitatea poate fi crescută la 80-90% din punct de vedere al recunoașterii, dar nici miomul și polipul nu pot fi distinse (26, 51, 60, 64, 96, 115). Deși este o metodă foarte ușor de învățat, invazivitatea și disconfortul pacientului împiedică răspândirea sa pe scară largă. Ecografia Doppler color vaginal (TVCD) este o procedură neinvazivă care permite imagistica rețelei vasculare a organelor pelvine, parametrii fluxului sanguin

hotărâre. Acest lucru îmbunătățește diagnosticul diferențial al leziunilor intrauterine circumscrise.

Diverse metode de examinare mai mult sau mai puțin invazive sunt utilizate în diagnosticul anomaliilor morfologice uterine. Examenul fizic sau spălarea cavității uterine pot indica anomalii morfologice, dar aceste examinări nu sunt adecvate pentru diagnosticarea leziunilor delicate, cum ar fi polip endometrial sau malformații uterine. Televizoare, sonoistografie, histeroscopie, HSG și cel mai recent RMN pot fi utilizate pentru a clarifica diagnosticul. Până în prezent, HSG a fost în mod tradițional studiul radiologic numărul unu al uterului și al coarnelor uterine. Datorită simplității metodei și cerințelor reduse de echipament, este disponibilă în aproape toate laboratoarele de raze X. Dacă agentul de contrast intră în cavitatea abdominală, acesta oferă și informații despre permeabilitatea tubului uterin.

Obiective: În lucrarea mea am căutat răspunsuri la următoarele întrebări: 1.: Ce posibilități oferă histeroscopia în diagnosticul și terapia avorturilor spontane recurente? 2.: Ce rezultate au chirurgia endoscopică de conservare a organelor pentru miomele submucoase produse în timpul urmăririi pe termen lung a pacienților? 3.: Care sunt posibilitățile laparoscopiei în diagnosticul și tratamentul durerii pelvine cronice, în special incizia ligamentelor sacrouterine? 4.: În ce măsură diagnosticul bazat pe evaluarea subiectivă a imaginii endometriale corespunde rezultatului histologic? 5.: Cât de eficient este diagnosticul cu ultrasunete în diagnosticarea leziunilor circumscrise în uter comparativ cu histeroscopia și procesarea histologică? 6.: În ce măsură informațiile obținute în timpul histerosalpingografiei corespund tabloului clinic în lumina histeroscopiei ulterioare?

Este obligatorie prelevarea unui eșantion pentru examinare histologică cu un cârlig tradițional înainte de aplicarea acestuia (articolele 4, 34, 116).

4.: Histerosalpingografie Histerosalpingografia a fost efectuată în termen de cinci zile de la sfârșitul menstruației. teste de laborator pentru colpită, cervicită și boala inflamatorie pelviană a fost exclusă în prezența unui rezultat oncocitologic negativ nu mai mare de un an. Sub anestezie intravenoasă, după disecția și dezinfectarea vaginală, un dispozitiv Schultze a fost fixat în colul uterin și 5-10 ml de agent de contrast ionic solubil în apă (Isteropac) au fost livrate manual în cavitatea uterină fără controlul presiunii. Imagistica pelviană anterioară-posterioară a fost efectuată și evaluată de un radiolog. Analizând cele 4 detalii ale descoperirilor histerografice (formă, contur, defecte de umplere, cervicografie) separat, am evaluat siguranța lovirii HSG cu următoarele concepte: - sensibilitate (S) [adevărat pozitiv/(adevărat pozitiv + fals negativ)], - specificitate (SP) [adevărat negativ/(adevărat negativ + fals pozitiv)], - valoare predictivă negativă (NPE) [adevărat negativ/(adevărat negativ + fals negativ)], - valoare predictivă pozitivă (adevărat)/adevărat pozitiv/( adevărat pozitiv + fals pozitiv)].

Examenul histologic a fost efectuat prin colorare hematoxilină-eozină folosind un microscop cu lumină la mărire 40-400x. Siguranța lovitului a ceea ce a fost văzut în timpul histeroscopiei a fost analizată prin calcularea sensibilității, specificității, valorilor predictive negative și pozitive în posesia rezultatelor histologice. Datele au fost organizate și procesate utilizând software-ul de gestionare a bazelor de date Microsoft Access 97. Pentru urmărirea pacienților am folosit parțial baza de date computerizată a clinicii și parțial chestionarele trimise prin poștă.

ad 2.: În perioada octombrie 1989 - 31 decembrie 1999, la clinica noastră au fost efectuate 2197 histeroscopii diagnostice. Miomul a fost găsit în 192 de cazuri în timpul intervențiilor. Poziția și dimensiunea micomului au permis efectuarea TCRM la 61 de pacienți. Au apărut în total 66 de TCRM. Cele cinci operații repetate au fost necesare de două ori din motive tehnice, cu apariția unui alt miom la trei pacienți.

Cei 61 de pacienți au variat între 21 și 76 de ani. 75% dintre pacienții supuși TCRM aveau 30-50 de ani. Această leziune a apărut mult mai rar înainte de vârsta de 30 de ani sau după menopauză. Pacienții noștri supuși TCRM au avut un ESH „0” în 25 de cazuri, un ESH „I” în 27 de cazuri și o localizare ESH „II” în 6 cazuri. De trei ori miomul a început de la colul uterin, în celelalte cazuri de la corpul uterin. În cazul focarelor ESH „II”, deoarece mai mult de 50% din focare sunt intramurale, probabilitatea de perforație și alte complicații chirurgicale este mult mai mare, în acest caz am ales o altă soluție chirurgicală (de exemplu, miom enucleatio cu laparoscopie sau laparotomie) . TCRM a fost întotdeauna precedat de histeroscopie diagnostică.

anunțul 3.: Facem incizie laparoscopică a ligamentului sacrouterin la clinica noastră de 10 ani pe baza indicațiilor detaliate anterior. În munca noastră, procesăm datele celor 20 de pacienți ai noștri care au suferit LUNA între decembrie 1994 și martie 2000. Pacienții au variat între 23 și 55 de ani (medie 36 de ani, + 19 ani, -13 ani). 70% dintre pacienți au vârste cuprinse între 21 și 40 de ani, astfel încât femeile în vârstă de reproducere sunt cele mai afectate. Pacienții au solicitat asistență medicală pentru dureri abdominale persistente. Toți pacienții nu au reușit un tratament medicamentos sau alt tratament timp de câteva luni. Analiza psihologică și terapia au fost, de asemenea, utilizate înainte de operație. Recunoașterea tulburărilor sexuale a fost o parte importantă a explorării. După excluderea acestora, operațiunea a avut loc. Pacienții noștri au fost revocați la 6 săptămâni după operație. Cei care nu au aplicat au fost contactați prin poștă. Dintre cei 20 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale, 16 pacienți au putut fi contactați pentru urmărire. Vârsta medie a pacienților noștri a fost de 31,38 ani. Pentru a determina gradul de durere, așa-numitul a fost utilizată o scară vizual-analogică. Un 0 însemna absența completă a durerii, în timp ce un 10 însemna cea mai mare durere. Aceasta a fost utilizată pentru a compara cantitatea de durere înainte și după operație.

rec. 5: În plus față de examinarea ochilor sau „chiuretaj vizat” resp. Documentația preoperatorie, fișele de date histeroscopice, rezultatele prelucrării histologice, precum și datele epidemiologice ale pacienților (vârstă, nQ), prezintă reclamații, în special posibile tulburări de sângerare). Cu examinarea cu ultrasunete preoperatorie a 124 de pacienți, numai imagistica convențională la scară de gri vaginală a fost efectuată în 79 de cazuri (grup TVS), în timp ce examinarea Doppler color a fost efectuată și în 45 de cazuri (grup TVCD). Vârsta medie a celor 124 de pacienți din studiu a fost de 51,6 ani (21-79), dintre care 103 aveau deja 40 de ani (83%). Datele privind vârsta și istoricul medical, defalcate pe grupe de studiu, sunt prezentate în Tabelul 1 și Tabelul 2. Grupul TVS