Examinarea amețelii, opțiuni de tratament

Amețeli, vertij, amețeli: Una dintre cele mai frecvente plângeri (nu numai în neurologie) Prevalență:-toate vârstele: 17% -peste 80 de ani: 39% Entitate neuniformă a bolii Definiție: -sensiune iluzivă a mișcării corpului (rotație, înclinare sau fluctuație)) -iluzia deplasării mediului-perturbare neplăcută a orientării spațiale (dezechilibru)

Impulsuri aferente: 1. Vizual 2. Vestibular: rotație a capului SCC/accelerație unghiulară iluzie de rotație Otolit gravitațional și accelerație liniară - senzație de înclinare 3. Modulație centrală proprioceptivă: sistem extrapiramidal, cerebel, formare reticulară, sistem limbic, cortex Integrare: cortex trunchiul creierului conexiuni (FLM, nucl. ruber, PPFR) Căi eferente: Sistem de mișcare a ochilor (VOR, saccad) Menținerea posturii prin acțiunea mușchilor antigravitați (tr. vestibulospin.) Supranucl. centri (talamus, cortex): orientare spațială

Labirintul funcționează ca corpuri otolite în arcuri semicirculare

Funcția organelor otolitice

Funcționarea arcurilor semicirculare

Clasificare 1. Boli vestibulare periferice - 2. Sindroame vestibulare centrale - 3. Labirit de cauză non-vestibulară și/sau n. boala vestibulară procesează nucl. vestibularis, vestibulo-cerebel bolnav. a vestib. și semințe oculomotorii, cerebelul, talamusul și vestibul. leziuni ale conexiunilor neuronale între cortex

Cauze non vestibulare de amețeli, nesiguranță - Amețeli presincopice hipotensiune ortostatică atac vasovagal/(pre) sincopă neuro-cardiacă (hiperestezie sinusală carotidă) boli cardiace (aritmie, vitium, insuficiență cardiacă, CM) - boli hematologice

Amețeli, senzație de insecuritate cauze non-vestibulare Droguri de intoxicație alcool substanță toxică Tulburări psihiatrice atac de panică, agarofobie, acrofobie fobie vertij postural Amețeală multisenzorială patologie multiplexă, 2, (afectare vizuală, polineuropatie, col uterin, vestibular

Incidența amețelii BPPV PPV 15,9% 18,3% Vestibul central. boli Alte boli 13,5% 12,3% Vestib. migrenă Vestib. nevrită M.Meniére 7,9% 7,8% 9,6% Cauză necunoscută Vertij psihogen Vestibulofatie bilaterală Paroxism vestibular 4,2% 3,6% 3,6% 2,9% Fistulă perilimfatică 0,4%

Tip de amețeală rotativă Istoric tulburări de postură/echilibru amețeli Durata și dinamica amețelii Asemănătoare convulsiilor: În primul rând, convulsii unice - convulsii recurente sec-minute-ore-zile-săptămâni Amețeli prelungite și continue

Anamneeză Declanșator de amețeală, exacerbarea schimbării poziției capului în anumite situații sociale fără declanșator Vertijul este întotdeauna afectat de mișcarea capului!

Reclamații asociate Anamnaesis Hipoacuzie Hipoacuzie, tinitus îngustează dg. La unele boli periferice Bolile cu simptome audiovizuale centrale sunt rare! Oscilopsia Cauze ale mișcării aparente a imaginii vizuale: nistagmus dobândit, vestibulopatie bilaterală

Plângeri asociate Istoric Plângere/simptom non-vestibular alt simptom al trunchiului cerebral boală viscerală Cefalee migrenă vestibulară Inconștiență vărsături, atac de picătură otolit, căderea leziunii capului colaps

Cele mai frecvente tulburări de amețeală Vertij pozițional paroxistic benign (BPPV) Cea mai frecventă cauză de vertij Simptome: amețeli severe pentru câteva secunde (20 secunde) și h-r. convulsii cu nistagmus cauzate de mișcările capului Convulsii care durează câteva săptămâni, apoi pot reveni spontan în remisie, săptămâni-luni-ani Fără pierderea auzului Fără nistagmus spontan, fără alte simptome iritabilitate calorică reținută Patomecanism: canalolitiază Examinare: Examinare dentară:

Cele mai frecvente tulburări de amețeală Vertij pozițional paroxistic benign (BPPV) Apariție: vârsta adolescenței, vârf: 60-70 de ani, mai frecvent la femei (2: 1) Etiologie: traumatism labirintic (17%), nevrită vestibulară (15%), ischemie vertebrobasilară, după operație (ureche, generală), după repaus la pat pe termen lung, idiopatic (50%)

Cele mai frecvente tulburări de amețeală Vertijul pozițional paroxistic benign (BPPV) Terapie: manevre de repoziționare/liberalizare: urmărește returnarea fragmentelor de otolit la utriculă Manevra Epley, manevra Sèmont Gimnastica pozițională: urmărește slăbirea și dispersarea particulelor de otolit din psc compensare centrală

Vertij postural fobic entitate clinică separată, a doua cauză cea mai frecventă de amețeli Debutul este adesea stresul emoțional, după o boală severă, adesea org. perif. vestib. după boală Dezechilibru subiectiv ușor în picioare, mers pe jos, amețeli sau senzație recurentă de basculare timp de câteva secunde, adesea convulsii examen fizic fără abatere +/- anxietate amețeli convulsii pot apărea spontan, dar în situații specifice apar adesea într-o situație specială. se dezvoltă agorafobie Tulburare de personalitate aproape întotdeauna, cel mai adesea obscessiv-compulsivă

Cele mai frecvente boli cu amețeli Boli vestibulare centrale Cauza în majoritatea cazurilor este leziunea, rareori excitația patologică Cent. vestib. sy. apar de obicei ca un sindrom clinic definitiv, sugerând o localizare specifică, etiologia lor este diferită, cel mai adesea: ischemie, sângerare, SM, tumoră, toxică, traumatică. Tinnitus, surditatea este foarte rară Vertijul este comun, dar vertijul izolat este foarte rar! Leziune distructivă mare în emisfera cerebeloasă nu provoacă amețeli contact scăzut cu sistemul vestibular, trunchi sever și retenție de sânge

Tulburări vestibulare centrale Nistagmusul dur poate apărea cu vertij ușor (niciodată într-o leziune labirintică) Amețeli de origine centrală cel mai probabil: Nistagmus: ascendent, bătut, pur rotatoriu sau orizontal Reversibil Fixarea vizuală nu inhibă Alte simptome asociate trunchiului cerebral (.): Wallenberg sy.) Sindrom disarmonic leziune cerebeloasă

Neurita vestibulară Presupusă etiologie virală (HSV-1) Adult: 30-60 ani. Convulsii acute, subacute Amețeli intense continue, greață, vărsături, mers și dezechilibru postural cu tendință de scădere Fără pierderi de auz, fără alte simptome de deficiență Fără declanșator Examinare fizică: sindrom vestibular armonic (componenta lentă a nistagmusului indică partea condusă, pacientul indică partea laterală) cu membrele pe partea coborâtă) Stimulare calorică: scădere sau lipsă de iritabilitate pe partea coborâtă

Nevită vestibulară Durează câteva zile sau săptămâni, asimptomatică după 3-5 săptămâni Restituire: completă (40%), incompletă (20-30%), defect persistent (30-40%) disfuncție dinamică Complicații: BPPV 10-15% Fobic vertij postural Dg diferențial: accident vascular cerebral!

Migrenă bazilară/vestibulară Crizele convulsive într-o combinație variabilă de vertij, ataxie, tulburări vizuale și alte simptome ale trunchiului cerebral, posibil tulburări de conștiență, urmate sau însoțite de cefalee, greață și vărsături migrenă bazilară Migrenă vestibulară: 50% istoric de migrenă (familie, proprie) recurentă amețeli cu greață și vărsături, rareori insuficiență auditivă = durata migrenei aura: de obicei. 1 oră (secunde, minute, ore, câteva zile) este urmată de o durere de cap, dar 30% nu au dureri de cap

M. Meniére Convulsii spontane, recurente, care durează câteva ore: amețeli, vărsături, pierderea auzului, tinitus, înfundare a urechii Variabilă de frecvență (zile-luni) Simptome audiovizuale persistente după mai multe crize Fiziopatologie: endolimfatică episodică

Anamneză Examinări diagnostice Examinare fizică Examen otoneurologic Audiologie stimulare calorică, electronistagmografie examen rotațional BAEP Examen imagistic: RMN

Compensare centrală: Terapie Plasticitatea EMS este capabilă să compenseze dezechilibrul tonus vestibular stabilit și să creeze o nouă stare de echilibru. Este independent de cauza disfuncției vestibulare. Compensare vestibulară insuficientă: Simptomele nu dispar complet, persistă Persistente, dar revin episoadele de amețeală

Terapie Cauze ale compensării vestibulare insuficiente: a v. insuficiența intrărilor senzoriale multiple (viziune, propriocepție) în mai multe boli psihiatrice, boli sistemice comorbide medicamente care acționează asupra KIR, în special supresoare vestibulare

Terapie Explicație detaliată (psihoterapie exploratorie rațională), informații colegiale medicale Asigurarea implicării active a pacientului în BPPV: manevre de liberalizare (Epley, Selmon) Vertij postural fobic: iluminare, tratament antidepresiv (SSRI) Eficacitate sebastică (l. Reabilitare medială) nu)

Simptomatic al episodului vestibular acut Reasigurarea pacientului, explicația naturii plângerilor, înlocuirea lichidului parenteral în caz de vărsături profetice ameliorarea plângerilor (fie periferice, fie centrale): antiemetice, supresoare vestibulare Antiemetice: 1. Trunchiul cerebral cu efect antidopaminergic (zona postrema)/periferie: thetethylperazine (Torecan), haloperidol, droperidol, metoclopramidă (Cerucal), sulpiridă ((Motilium) 2. Anticholinergic efect antihistaminic: dimenhidrinat (Daedalon), prometazină (Pipolphen), ondansetron (Zofran) Efecte secundare: distonie acută, hipotensiune ortostatică

Simptomatic al unui episod vestibular acut Supresoare vestibulare: reduce simptomele excitației vestibulare. (Funcția vestibulară este, de asemenea, inhibată pe partea intactă, astfel inhibând probabil compensarea vestibulară centrală și, prin urmare, nu este recomandată pentru tratamentul pe termen lung. Medicamente utilizate: dimenhidrinat (Daedalon), prometazină (Pipolfen), hidroxizină (Atarax), cinarizină (Stugaron), Sibelium) Cinnarizine, flunarizine Ca 2+ blocante ale canalelor, benzodiazepine

Terapia specifică medicamentoasă Basilaris migrenă Tratamentul este același ca și pentru terapia cu migrenă. Terapie convulsivă.: Analgezice, triptani, derivați de ergot. Profilactic.: Β-blocante, canalul Ca 2+. blocante, ISRS, TCA (de exemplu amitriptilina) Boala Menière Dieta cu conținut scăzut de sare cu diuretice (cu excepția furosemidului potențial ototoxic) Betahistina (Betaserc): efect histaminergic, îmbunătățirea microcirculației urechii interne, facilitează compensarea vestibulară

BPPV th. Manevre de repoziționare a particulelor Epley, Semont manevră cu succes de 80-95% Reabilitare vestibulară Scopul promovării compensării vestibulare centrale. Repetarea exercițiilor de obișnuință suprapuse Aplicarea timpurie pentru rezultate mai bune Bătrânețea este la fel de eficientă

Psihoterapie Tulburări de anxietate Tulburări vestibulare Terapie chirurgicală Rareori necesare (nu există dovezi ale eficacității bazate pe dovezi) Excepții specifice: Boală cronică complicată a urechii medii care pune viața în pericol Tumora care afectează structurile urechii (neurinom acustic) Traumatismul urechii medii sau interne (trauma urechii periculare)

Rezumat Vertij și amețeli: simptom nespecific, diverse, diferite etologii Plângeri frecvente, cu toate acestea, boala gravă este rară, dar în multe cazuri deteriorarea calității vieții pe baza istoricului medical atent și a examinării fizice Cauza vertijului (amețeli) este cel mai probabil conturat.