Focus - Boala ulcerului

În trecut, medicina a asociat boala ulcerului în primul rând cu producția crescută de acid clorhidric, efectele hormonilor, originile sistemului autonom-nervos și stresul cronic. Cu toate acestea, descoperirile științifice din ultimii 20 de ani, în special descoperirea bacteriei Helicobacter pylori, au adus o schimbare radicală atât în evaluarea cauzelor formării ulcerului, cât și a schemei sale de tratament. Cu alte cuvinte, în zilele noastre boala, care anterior era considerată a fi de origine psihosomatică, a devenit în esență o boală infecțioasă, care, în cele mai multe cazuri, din fericire a devenit permanent vindecabilă cu medicamente.

Întreruperea echilibrului factorilor agresivi și defensivi

În termeni medicali, un ulcer este o absență circumscrisă a mucoasei gastro-intestinale care traversează stratul mușchiului neted al mucoasei mucoasei, dar uneori poate pătrunde în toate straturile peretelui gastro-intestinal.

Teoria de lungă durată conform căreia întreruperea echilibrului factorilor „agresivi” (dăunători) și „defensivi” (defensivi) este cel mai important factor patologic care se menține în continuare în dezvoltarea și menținerea ulcerului gastric și duodenal. Conform acestui fapt, dacă factorii agresivi se intensifică sau mecanismele de apărare slăbesc, șansele de a dezvolta un ulcer cresc.

Dar să vedem care sunt factorii defensivi! Sub stomac, în partea superioară a stomacului, se află celulele epiteliale care sunt responsabile de producerea mucusului, care este una dintre cele mai importante mijloace de apărare care protejează stomacul de acidul din stomac (acidul clorhidric) și pepsina (produsă în stomac) .enzima digestivă). În bolile inflamatorii ale stomacului, producția de mucus este crescută.

În partea de mijloc a stomacului, așa-numitul Celulele parietale, care joacă un rol cheie în secreția acidă prin eliberarea de ioni de hidrogen, și celulele stem, care sunt implicate în producerea de pepsină, cea mai importantă enzimă digestivă din stomac, se găsesc în zona stomacului. Deși acidul clorhidric în sine are un efect digestiv, cel mai important rol al său este acela de a asigura mediul chimic acid necesar pentru ca pepsina să funcționeze în digestie. De asemenea, are o funcție importantă de a ucide bacteriile din dietă.

Zona inferioară a stomacului se numește canalul antrum (cuvântul grecesc antrum înseamnă peșteră, cavitate). Celulele G, care produc hormonul care stimulează secreția de acid gastric, produc gastrină. Între canalul antrum și duoden se află pilorul (articulația gastrică, ocluzia gastrică), când se deschide, conținutul gastric format din alimente trece în duoden (potcoavă, duoden). Ulcerul gastric se dezvoltă cel mai adesea de-a lungul curburii mici din antr, dar nici ulcerele pilorice nu sunt neobișnuite. Prima parte a duodenului în formă de ceapă, imediat după stomac, se numește bulbus (cuvânt grecesc pentru ceapă), unde ulcerele duodenale sunt cele mai frecvente. Ulcerele peptice se pot dezvolta chiar și în esofag și în alte zone ale intestinului subțire.

A fost cunoscut din cele mai vechi timpuri

Boala ulcerului este probabil contemporană cu oamenii. Primele înregistrări scrise autentice datează de 30 de ori. Într-o imensă enciclopedie a Romei, Celsus a descris ceea ce știa la vremea respectivă despre filozofie, retorică, drept, război, agricultură și medicină, inclusiv simptomele unui ulcer de stomac. Primele înregistrări ale vărsăturilor, un simptom grav al unei boli ulcerate complicate, vin de la medicul grec Galen, care a lucrat la Roma în secolul al II-lea.

A devenit cunoscut abia în secolul al XIX-lea că sucul gastric uman conține acid clorhidric. Metoda chirurgiei gastrice moderne, trunchiate, care este folosită și astăzi, a fost introdusă de un chirurg numit Billroth la Viena, chiar în îndepărtatul 1881.

Descoperirea în 1972 a medicamentelor care blochează receptorii histaminei-2 a constituit o etapă importantă în tratamentul bolii ulcerului. Aceste medicamente includ Ranisan (Ranitidin), care este aproape un medicament popular în Serbia. La mijlocul anilor 1980, introducerea așa-numiților inhibitori ai pompei de protoni, care sunt mai eficienți decât blocanții receptorilor H2 în tratament, a scurtat complet timpul de vindecare a ulcerului (până la 2 săptămâni în cazul ulcerului duodenal!). Un astfel de medicament, de ex. Omeprol, sau mult mai modernele Lanzul, Controloc și Nexium.

Una dintre descoperirile medicale importante din secolul trecut a fost identificarea Campylobacter pyloridis (acum numită oficial Helicobacter pylori) descoperită în 1983 de medicii australieni Marshall și Warren.

Cât de comun?

Aproximativ 10% din populație este expusă la o formă de ulcer, cel puțin o dată în viață. În Europa de Est, ulcerul duodenal este de cca. De 10 ori mai frecvent decât un ulcer de stomac. Raportul dintre bărbați și femei este de 4: 1 pentru ulcerele duodenale, în timp ce raportul este de 2: 1 pentru cei cu ulcer gastric. Cu toate acestea, în ultimii ani, rata incidenței femeilor a crescut.

Boala ulcerului apare la toate vârstele, dar este foarte rară sub vârsta de 20 de ani; Cele mai frecvente între 20 și 50 de ani; Peste 50 de ani mai recent, așa-numitul. Datorită utilizării crescânde a „medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene” (medicamente care reduc durerea în tulburările musculo-scheletice și reduc artrita), crește și numărul ulcerelor la vârstnici.

Rolul patologic al stresului nu poate fi neglijat astăzi

Deși teoria psihosomatică a eșuat la nivel global, rolul patologic al stresului nu poate fi neglijat astăzi. Chiar și terminologia medicală modernă utilizează de ex. termenul „ulcer de stres”.

Până în prezent nu s-au găsit dovezi ale corelațiilor ereditare, dar faptul este că boala ulcerului este mai frecventă în familia ulcerului gastric decât în populația medie, incidența bolii ulcerate la grupele de sânge 0 persoane este de câteva ori mai mare decât în alte grupe sanguine.

Nici rolul factorilor de mediu nu trebuie trecut cu vederea. Fumatul trebuie menționat mai întâi, deoarece incidența ulcerelor la fumători este de două ori mai mare decât la cei care duc o viață fără nicotină. Fumatul crește producția de acid și încetinește timpul de vindecare a ulcerelor. S-a dovedit, de asemenea, rolul alcoolului, cofeinei și acidului tanic prezent în cafea și al alimentelor puternic fierte, fierbinți și afumate în dezvoltarea ulcerelor.

Rolul Helicobacter pylori este detectat la 84-92% din ulcerele duodenale

Cea mai frecventă cauză a bolii ulcerate este infecția cu Helicobacter pylori. Prezența agentului patogen este detectată în 84-92% din ulcerul duodenal și în 63-76% din ulcerul gastric.

Această bacterie afectează atât factorii agresivi, cât și cei defensivi din stomac. Mobilitatea agentului patogen, enzimele pe care le produce și capacitatea sa de a adera la celulele epiteliale ale mucoasei gastrice îi permit să se stabilească și să se înmulțească în organism.

Printre altele, agentul patogen produce o enzimă numită urează, care îi permite să treacă prin mucusul care se lipeste de peretele interior al stomacului. Enzima urează eliberează amoniac, care poate afecta direct celulele mucoasei gastrice.

Interesant este că Helicobacter pylori se poate înmulți doar pe mucoasa gastrică umană, dar într-o formă inactivă poate rămâne viabilă ani de zile în apă stagnantă, sol și unele animale.

Rata infecției variază de la un loc la altul, dar condițiile sociale și economice diferite din aceeași zonă afectează, de asemenea, nivelul infecției. Agentul patogen a fost cel mai frecvent identificat în Algeria, Chile, Peru, Nigeria, Africa de Sud și Japonia, în timp ce cele mai scăzute infecții au fost înregistrate în Malaezia și Australia.

Infecția este cauzată de agentul patogen care intră în stomac prin gură

Există două modalități posibile prin care infecția cu Helicobacter pylori se poate răspândi: infecția prin scaun sau descărcare orală. Infecția în sine este cauzată doar de agentul patogen care intră pe stomac pe cale orală. Din fericire, doar aproximativ 10% dintre cei infectați dezvoltă un ulcer.

Sursele de infecție pot fi: consumul de apă contaminată, folosirea paharelor și tacâmurilor obișnuite, înghițirea involuntară la înotarea în apă stagnantă naturală, consumul de legume crude nespălate, transmiterea agenților patogeni de la animalele domestice.

Pe lângă boala ulcerului, rolul patogen al Helicobacter pylori în alte boli gastro-intestinale, precum de ex. în cazurile de cancer gastric și diverse indigestii.

Reclamațiile apar de obicei primăvara și toamna

Boala ulcerului nu poate fi diagnosticată numai pe baza plângerilor și simptomelor, deoarece multe alte boli gastrointestinale sunt asociate cu simptome similare. Exemple sunt dispepsie (indigestie) sau boala de reflux a esofagului (reflux acid).

Boala ulcerului se caracterizează prin periodicitate (reapariție la intervale regulate), adică plângerile apar cel mai adesea primăvara și toamna. După eradicarea Helicobacter pylori, această recurență intermitentă dispare aproape complet. În trecut, în absența tratamentului, 80-90% din ulcere au recidivat în decurs de un an; totuși, cu un tratament de întreținere eficient, cca. Declinul a fost de 40%.

Cel mai frecvent simptom, atât pentru ulcerul gastric, cât și pentru cel duodenal, este durerea. De obicei pot apărea presiuni sau crampe. Localizarea durerii poate fi adesea indicată de pacient cu un deget în zona abdominală. Ulcerul duodenal este caracterizat de durere pe partea dreaptă a abdomenului mijlociu sub coastele de deasupra buricului, în timp ce ulcerul gastric este mai dureros pe partea stângă a abdomenului mediu. Durerea apare adesea în proiecția stomacului și în spatele coloanei vertebrale. Durerea poate fi asociată cu mâncarea. În cazul unui ulcer gastric, prima durere apare la 1-2 ore după micul dejun, în timp ce la un pacient cu ulcer duodenal, durerea apare pe stomacul gol și este ușurată sau eliminată prin mâncare.

La persoanele cu secreție acidă crescută, durerea apare noaptea, împreună cu arsurile la stomac. Durerea abdominală acută trezește cel mai adesea pacientul din somn. În acest caz, reclamațiile sunt atenuate numai prin administrarea unui medicament (antiacid sau antiacid).

Contracția mușchiului duodenal este asociată cu dureri deosebit de pronunțate, astfel încât durerea în ulcerul duodenal este de obicei mult mai intensă decât în ulcerul gastric. Ocazional, pot apărea dureri spasmodice asemănătoare convulsiilor, care pot necesita chiar spitalizarea pacientului.

Unii pacienți nu îndrăznesc să mănânce din cauza durerilor după masă!

Anorexia în cazul ulcerului duodenal este de cca. Apare la 35%, în timp ce apare la jumătate dintre pacienții cu ulcer gastric. Alteori, pofta de mâncare este neschimbată și chiar crește! Unii pacienți cu ulcer de stomac nu îndrăznesc să mănânce din cauza fricii lor de durere după masă! Pacienții cu cancer gastric sunt caracterizați de anorexie persistentă, precum și de intoleranță alimentară (în special evitarea cărnii), în timp ce cei cu ulcer nu sunt.

Arsurile la stomac înainte sau imediat după masă se datorează în principal bolii de reflux care coexistă cu boala ulcerului. Aproximativ jumătate din ulcere suferă de acest sentiment neplăcut și coroziv. În multe cazuri, consumul de cafea, ceai tare, băuturi răcoritoare carbogazoase, alcool, fumat, alimente puternice picante, ceapă crudă, ardei, roșii, paste fierbinți, proaspăt coapte, chiar și pâine fierbinte provoacă arsuri la stomac. Laptele, despre care se știe că se leagă de acid, provoacă adesea arsuri la stomac. S-a demonstrat că, datorită conținutului ridicat de proteine și calciu din lapte, eliberează mult mai mult acid gastric decât se leagă.

Vărsături, greață, scădere în greutate

Greața și greața sunt, de asemenea, frecvente: apar la aproximativ două treimi dintre pacienți. De obicei, apare pe stomacul gol după trezire la un pacient care deja este somn prost. Vărsăturile sunt mai puțin frecvente; apare doar în aproximativ 30-35% din cazuri. Se caracterizează prin vărsături de secreții gastrice acide sau acide, care ameliorează de obicei plângerile pacientului.

Pierderea în greutate apare la 33% din ulcerele duodenale și la 48% din ulcerele gastrice. Doar o parte din cazuri poate fi atribuită anorexiei, cealaltă parte poate fi legată de golirea gastrică accelerată a ulcerelor duodenale. Odată ce începe recuperarea, pofta de mâncare se îmbunătățește de obicei rapid, iar creșterea în greutate începe cel mai adesea până în a patra săptămână. Pierderea semnificativă în greutate, care persistă în ciuda reclamațiilor fără tratament, poate fi indicativă a unei tumori.

Detectarea Helicobacter pylori

Ulcerele hemoragice sunt din păcate o complicație obișnuită

Un ulcer mai profund, care atinge și erodează un vas de sânge, provoacă sângerări. Din păcate, aceasta este o complicație destul de frecventă, care apare la 15-20%. Sângerarea ulcerului gastric cauzează cel mai adesea vărsături de sânge, în timp ce sângerarea ulcerului duodenal poate fi detectată numai în scaun. În scurt timp, sângerările abundente pot provoca pierderi semnificative de sânge, anemie acută, care este deja asociată cu simptome generale (amețeli, slăbiciune, oboseală, scăderea tensiunii arteriale, puls rapid, ușor suprimat). În acest caz, orice întârziere sau așteptare poate fi fatală!

Există două tipuri de vărsături: sângerarea mai timpurie duce de obicei la vărsături ca „baza de cafea” coagulată sau neagră, în timp ce sângerările bruște, puternice sau ulcerele din stomacul superior determină eliminarea sângelui roșu proaspăt. Salicilații, corticosteroizii și antiinflamatoarele nesteroidiene joacă un rol major în dezvoltarea acestuia.

Sângerarea minoră face scaunul negru, dar nu diareea. Sângerările foarte minime pot fi detectate numai printr-un test de laborator (testul Adler-Weber). Desigur, sângele din scaun poate fi negru, după ce a consumat organe de origine animală și din anumite medicamente (cum ar fi preparatele de fier sau medicamentele care conțin bismut). În caz de sângerare abundentă, scaunele sunt diareice, de culoare roșu-negru, lucioase, gudronate.

Uneori, numai apariția complicațiilor atrage atenția asupra ulcerului!

Boala ulcerului nu cauzează plângeri în 7-21% din cazuri și este descoperită doar ulterior sub forma unei complicații grave, cum ar fi perforația stomacului sau a duodenului (perforația) sau ulcerarea în pilor poate duce la îngustarea semnificativă sau blocarea cavității.

„Ulcerele silențioase” apar de obicei sub formă de ulcere uriașe, uneori, în principal ca deficiență tisulară indusă de medicamente. Ulcerele cauzate de salicilați și alte antiinflamatoare nesteroidiene pot trece neobservate tocmai din cauza efectului analgezic al acestor medicamente. Pacienții care au nevoie de medicamentele de mai sus pentru o lungă perioadă de timp și care prezintă o tulburare de stomac sau boală ulcerată cunoscută ar trebui tratați cu siguranță pentru prevenirea ulcerului.

Cum se pune un diagnostic?

În primul rând așa-numitul. Panendoscopia superioară (examinarea în oglindă a esofagului, stomacului și duodenului), denumită în mod obișnuit gastroscopie sau oglindire gastrică. În acest caz, pot fi prelevate probe histologice direcționate din leziuni, pe baza cărora se poate detecta și gradul de inflamație și prezența unei posibile degenerescențe maligne. După oprirea tratamentului (de obicei după 8 până la 12 săptămâni), vindecarea ulcerului de stomac trebuie monitorizată, tocmai din cauza excluderii sigure a tumorilor maligne. Detectarea Helicobacter pylori, care a fost deja detaliată, este foarte importantă, deoarece afectează semnificativ tratamentul.

Razele X ale stomacului și ale duodenului și-au pierdut mult din semnificație de când gastroscopia a devenit rutină. Cu această metodă veche, ulcerele gastrice pot fi detectate în 60-90%; în timp ce ulcerele duodenale cu încărcare de contrast doar în 50% (cu tehnica de contrast dublu pot fi detectate în 80-90%). Dezavantajul examinării este că aici nu se poate obține un specimen histologic și nu poate răspunde prezenței Helicobacter pylori.

Testul scaunului poate fi utilizat pentru a detecta sângerări oculte mici (de obicei mai puțin de 20 ml/zi).

Cu toate acestea, așa cum s-a menționat deja, acest test arată nu numai umana, ci și hemoglobina de origine animală, prin urmare consumul de carne sângeroasă, organe (de exemplu ficat, inimă, plămâni) și cârnați de sânge în cele 3 zile anterioare testului pentru a evita.

Gestionați eficient

Neutralizatorii acizi (antiacizi) neutralizează acidul clorhidric produs în stomac, care elimină aproape imediat durerea acută, îmbunătățește efectele sistemelor naturale de apărare ale membranei mucoase, leagă acizii biliari și crește regenerarea mucoasei gastrice și îngroșarea stomacului.

Neutralizatorii de acizi favorizează vindecarea ulcerului, dar efectul lor nu ajunge încă la cel al blocanților receptorilor H2, deci în majoritatea cazurilor sunt utilizați doar ca adjuvant la terapie. În prezent, folosim antiacide moderne stabile, neabsorbabile, fără efect general, ci doar cu efect local. Astfel de medicamente, de ex. Gelusil-Lac, Kompensan, Rennie și Rupurut.

În plus față de utilizarea antiacidelor deja menționate, timpul de vindecare a ulcerului a fost redus dramatic, iar frecvența reapariției bolii ulcerului a fost redusă semnificativ atunci când este utilizat ca tratament de întreținere cu doze mici. Legându-se de receptorii H2 de pe membranele celulare ale celulelor mucoasei gastrice, blocanții receptorilor H2 inhibă nu numai secreția de acid stimulată de histamină, ci și producția de acid gastric, insulinic și alimentar.

Inhibitorii pompei de protoni interferează cu secreția acidă din celula de acoperire, inhibând etapa finală a secreției acide, eliberarea ionului hidrogen (proton). Inhibitorii pompei de protoni reduc durerea mai rapid și mai eficient decât orice alt agent, scurtând timpul până la vindecarea ulcerului. Împreună cu o combinație de antibiotice, pot realiza o eradicare cu succes a Helicobacter pylori cu 80-90%. Din câte știm, utilizarea lor prelungită în doze mici nu este contraindicată.

Medicamentele care întăresc mecanismele de apărare acționează la locul ulcerării, în zona leziunilor mucoasei. Acestea includ sucralfat (Venter) și preparate care conțin bismut (de exemplu, Lesux, Bicit, Bismofalk). Rolul benefic al subcitratului de bismut în promovarea vindecării ulcerului poate fi explicat și prin efectul său anti-Helicobacter pylori.

De la introducerea medicamentelor antiulcer eficiente și a tratamentelor de succes anti-Helicobacter pylori, tratamentul chirurgical al bolilor ulcerului a fost în mod semnificativ retrogradat pe plan secundar, în prezent intervenția chirurgicală este justificată numai dacă apare o complicație.