Hiponatremia cauzată de aportul excesiv de apă ca formă de abuz asupra copiilor

Intoxicația cu apă este o afecțiune rară datorită faptului că rata aportului de apă depășește capacitatea de excreție a sodiului la rinichi.

Hiponatraemia este un dezechilibru electrolitic în care concentrația de sodiu din sânge scade sub 135 mEq/l. Intoxicarea cu apă este o afecțiune rară cauzată de faptul că rata consumului de apă depășește capacitatea rinichilor de a excreta sodiu. Ca urmare, concentrația de sodiu din sânge scade și se dezvoltă hiponatremia. Intoxicația cu apă apare mai ales la pacienții psihiatrici, victimele abuzului asupra copiilor și cauzele iatrogene. În cazul tocmai prezentat, a existat un al doilea motiv.

Studiu de caz

Greutatea și înălțimea copilului se încadrau în limitele normale, iar fenomenele sale de viață erau stabile. La momentul admiterii sale, starea sa de conștiință era confuză, ceață. Examenul fizic și neurologic nu a evidențiat alte diferențe. Testul de laborator a indicat o concentrație de sodiu de 127 mEq/l, o osmolaritate serică de 260 mmol/kg, o osmolaritate urinară de 119 mmol/kg, o greutate specifică a urinei de 1,004 și o concentrație de sodiu urinară de 19 mEq/l. Alte teste efectuate pentru simptomele de hiponatremia au fost negative, fără nicio diferență în nivelurile hormonilor antidiuretici. Nu au fost observate anomalii la radiografiile toracice și la scanarea CT cerebrală.

Pe baza tuturor acestor lucruri, a fost pus un diagnostic de hiponatremia cauzat de aportul excesiv de lichide și a fost inițiată terapia intravenoasă cu lichide. Drept urmare, hiponatraemia s-a rezolvat și starea de conștiință a copilului a fost clarificată. Când copilul a fost înapoiat, spitalul a contactat serviciul de protecție a copilului pentru a evita alte abuzuri asupra copilului. Serviciul a depus o plângere a poliției împotriva tatălui adoptiv prin care a solicitat interzicerea acestuia.

Discuţie

Hiponatraemia este cea mai frecventă tulburare electrolitică cu prevalență și mortalitate ridicată. Rinichii pot elimina între 20 și 28 de litri de lichid pe zi, astfel încât aportul excesiv de apă cauzează rar hiponatremia. Scăderea nivelului de sodiu inhibă secreția de hormon antidiuretic (ADH), rezultând o creștere a cantității de apă excretată de rinichi. Hiponatraemia se dezvoltă numai atunci când aportul de lichide depășește capacitatea de excreție a lichidului la rinichi. Hiponatremia este mai probabil să apară, de exemplu, la sugari, cei cu boli mintale (de exemplu, schizofrenie) și din cauza clismelor apoase.

Hiponatraemia simptomatică se dezvoltă după consumarea a 3-4 litri de apă. Cu funcție renală normală, până la 800-1000 ml este cantitatea care poate fi administrată în organism fără simptome de hiponatremia. În hiponatremia, osmolaritatea spațiului extracelular este scăzută și cea a spațiului intracelular este mare, prin urmare apa curge din spațiul extracelular către spațiul intracelular pentru a menține constantă osmolaritatea. Pe măsură ce crește cantitatea de apă intracelulară, se dezvoltă edem celular, cu consecințe mai grave în creier decât în alte organe, deoarece creierul este situat în teaca osoasă închisă a craniului.

Copiii sunt mai predispuși să dezvolte simptome de hiponatremia. Deoarece encefalopatia hiponatremică apare la copii cu concentrații mai mari de sodiu decât la adulți, tratamentul trebuie inițiat devreme la copii. În caz contrar, ne putem aștepta la un rezultat nefavorabil.

Simptomele timpurii ale intoxicației cu apă includ slăbiciune, greață, vărsături, cefalee, vedere încețoșată și modificări ale stării de conștiență (de exemplu, confuzie, neliniște, iritabilitate, letargie). În plus, pot apărea tremurături musculare, crampe musculare, psihoză, convulsii, producție crescută de salivă, diaree, hiperpirexie și anhidroză. În cazuri extreme, poate apărea edem pulmonar și cerebral, ducând la comă și moarte. Dacă nivelul seric de sodiu este extrem de scăzut sau nivelul de sodiu scade brusc, convulsiile sau coma pot fi primul simptom.

Diagnosticul hiponatriemiei se bazează pe istoricul medical, examenul fizic, rezultatele de laborator și imagistice. Când se suspectează hiponatremia, este important să se cunoască molaritatea serică și urinară și concentrația urinară de sodiu. În plus, funcția tiroidiană și nivelul hormonilor glucocorticoizi trebuie evaluați. În funcție de simptomele reale, poate fi necesară o radiografie toracică sau o scanare CT cerebrală.

Deoarece hiponatraemia acută poate provoca edem cerebral, obstrucție cerebrală și chiar moarte, tratamentul prompt este esențial. În hiponatremia acută, edemul cerebral se poate dezvolta într-un timp foarte scurt (până la 48 de ore). Principalele cauze ale morbidității și mortalității sunt prinderea trunchiului cerebral și compresia mecanică a structurilor creierului mediu. Principalele cauze ale morbidității și mortalității în cazurile de hiponatremia cronică sunt status epilepticus și mielinoliza pontină cerebrală, care se dezvoltă atunci când nivelurile de sodiu scad sub 110 mEq/l.

În caz de hiponatremia, se folosește ser fiziologic hipertensiv (3% NaCl). În timpul administrării, nivelurile de electroliți trebuie monitorizate la fiecare două ore pentru a determina când trebuie să întrerupă soluția salină. Dacă hiponatremia este corectată prea repede, mielinoliza poate apărea la puntea centrală, de aceea nivelurile serice de sodiu trebuie corectate cu o rată de până la 12 mEq/l/24 ore.

Există mai multe forme de abuz asupra copiilor. Potrivit unui raport din literatură, cel mai frecvent este forțarea copilului să consume sare excesivă, pe lângă restricționarea severă a aportului de apă, care este apoi urmat de aportul excesiv de apă. Barbituricele și alte calmante sunt, de asemenea, agenți obișnuiți în abuzul asupra copiilor. În cazurile de hiponatremia datorată intoxicației cu apă, trebuie luată în considerare posibilitatea abuzului.

Sursa: Joo MA, Kim EY. Hiponatremie cauzată de aportul excesiv de apă ca formă de abuz asupra copiilor. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2013; 18: 95−98.

Dr. Attila Patócs, Institutul Universitar de Medicină de Laborator Semmelweis
articole ale autorului