Îngrijirea avansată a rănilor în practică

În timpul vindecării rănilor, se produc exsudați ai rănilor, care în rănile acute oferă un mediu optim pentru funcționarea enzimelor, celulelor imune și un mediu de transport ideal. În rănile cronice, compoziția și cantitatea de exudat al plăgii se pot modifica, ceea ce poate inhiba vindecarea plăgii. Scopul gestionării exsudatului plăgii este de a asigura cantitatea și compoziția optimă a exsudatului plăgii. Este esențial să folosiți bandaje potrivite pentru acest lucru, dar sunt posibile și tratamentul de compresie, terapia mișcării și terapia cu presiune negativă.

Exsudatul de plăgi produs în timpul tratamentului plăgilor acute oferă un mediu optim pentru funcția enzimelor și a celulelor active imunologic implicate în îndepărtarea țesuturilor necrotice și a microbilor. Este un mediu de transport ideal pentru factorii solubili care reglează vindecarea rănilor (citokine, factorii de creștere și regulatorii acestora), precum și pentru celulele implicate în vindecarea rănilor și hrănește celulele care se divid și migrează (1).

Un mediu optim de răni umede este una dintre condițiile de bază pentru un ritm adecvat de vindecare a rănilor.

În timpul vindecării rănilor, cantitatea de exudat al rănii se modifică dinamic. În faza de exudație, permeabilitatea capilară crește datorită proceselor inflamatorii, conținutul de lichid al patului plăgii este ridicat, enzimele proteolitice, iar celulele inflamatorii asigură îndepărtarea țesutului mort și controlul microbian. În timpul fazelor de granulare și exfoliere, cantitatea de exudat al plăgii scade.

În rănile cronice, compoziția și cantitatea de exudat al plăgii se pot modifica, ceea ce poate inhiba vindecarea plăgii (2). Ambele cantități scăzute și crescute de exsudat de rană inhibă vindecarea rănilor. Cantitatea de exudat al plăgii poate fi afectată atât de factorii locali, cât și de cei sistemici (3).

Se observă o creștere a cantității de exudat al plăgii pe măsură ce crește cantitatea de filtrat capilar. Acest lucru se datorează unor factori locali, cum ar fi infecția plăgii, biofilm, insuficiență necontrolată a circulației venoase și/sau limfatice și a cauzelor sistemice ale medicinei interne (de exemplu, insuficiență cardiacă, ascită, afecțiuni renale), obstrucția revenirii venoase și drenaj limfatic/supraîncărcare a sistem limfatic.

Modificările în compoziția exudatelor plăgii pot provoca daune atât patului plăgii, cât și marginii plăgii.

Rolul principal în dezvoltarea macerării plăgii este atribuit componentelor biologic active, dăunătoare țesuturilor, ale exudatului plăgii (enzime proteolitice și radicali liberi ai oxigenului) eliberate de celulele implicate în procesele inflamatorii și bacteriile care colonizează plaga. Compoziția secreției plăgii poate fi optimizată în primul rând prin controlul proceselor infecțioase și inflamatorii (4-6).

Evaluarea exsudatului plăgii este necesară pentru fiecare schimbare a pansamentului. O modificare a cantității/calității exsudatului plăgii indică, de asemenea, într-un stadiu incipient orice schimbare adversă a stării plăgii (de exemplu, dezvoltarea infecției) sau îmbunătățire (de la exsudație la granulare).

Managementul exudatului plăgii

Scopul gestionării exsudatului plăgii este de a asigura cantitatea și compoziția optimă a exsudatului plăgii. Secreția crescută a plăgii poate fi controlată local; folosirea bandajelor cu capacitate absorbantă adecvată, reducerea încărcăturii bacteriene și a metodelor fizice. Tratamentul sistemic este, de asemenea, necesar dacă medicina internă sau infecția cu simptome sistemice este cauza unor cantități mari de secreție a plăgii.

Bandaje

Pansamentul ideal protejează pielea din jurul plăgii prin controlul conținutului de umiditate al patului plăgii și reducerea concentrației de substanțe care inhibă vindecarea rănilor (cantități excesive de proteaze, radicali liberi, microbi). Din punct de vedere al controlului secreției, pansamentul ideal asigură absorbția secrețiilor, reținerea lor în material și păstrarea substanțelor nocive departe de pielea din jur. Un alt aspect important este că este capabil să rețină secrețiile din materialul său în timpul tratamentului de compresie, poate fi îndepărtat ușor și nedureros și este rentabil.

Bandajele pot controla exudatul plăgii în mai multe moduri: prin absorbția exudatului, gelificarea, retenția și evaporarea umidității. (2)

Dintre pansamentele moderne, pansamentele superabsorbante sunt capabile să absoarbă cea mai mare cantitate de secreții. Într-un studiu clinic realizat de Barrett și colab., A fost studiat un nou pansament polimer superabsorbant (SAP) pentru tratamentul rănilor exudative moderate până la mari în tratamentul diferitelor tipuri de plăgi. Suprafața de contact a plăgii a pansamentului SAP este acoperită cu un strat de contact moale, nețesut, care permite acoperirea directă a patului plăgii și îndepărtarea atraumatică a pansamentului. Un strat de difuzie a celulozei poate ajuta la absorbția rapidă a exudatului plăgii. Substanțele fluide și biologic active sunt legate de SAP și reținute în material în timpul comprimării. Stratul exterior al pansamentului este realizat dintr-un material hidrofob, respirabil, care asigură că exudatul plăgii nu contaminează îmbrăcămintea și mediul înconjurător al pacientului. Pansamentul SAP a primit evaluări „foarte bune”/„bune” (83% și, respectiv, 13%) pentru proprietățile de vindecare a rănilor, atât de către medici, cât și de către pacienți (7).

Tratamentul fizic

Tratament de compresie

Tratamentul cauzal al rănilor cauzate de insuficiența venoasă și limfatică este tratamentul prin compresie (Figurile 1, 2). Dispozitivele de compresie cu alungire scurtă aplicate membrului cu tehnică adecvată cresc presiunea țesutului, ceea ce reduce filtrarea și, prin aceasta, cantitatea de exudat al plăgii, ajutând la controlul edemului. Prin activarea pompei musculare, revenirea venoasă este îmbunătățită și transportul limfatic este crescut. Terapia prin compresie este, de asemenea, recomandată pentru ulcerele cauzate de tulburări mixte de circulație arterială și venoasă/limfatică, îmbunătățirea aportului de nutrienți prin creșterea gradientului de presiune arterio-venoasă și reducerea edemului. Potrivit lui Mosti și colab., O compresie inelastică de până la 40 mmHg poate fi utilizată în condiții de siguranță la un indice gleznă-braț peste 0,5 și presiunea arterială a gleznei peste 60 mmHg: nu reduce circulația arterială și normalizează funcția de pompare venoasă sever scăzută (8 ). La pacienții selectați cu atenție, compresia pneumatică intermitentă poate fi utilizată pe lângă terapia de compresie convențională. La pacienții cu limfedem, terapia de compresie poate fi suplimentată cu drenaj limfatic manual pentru un control mai rapid al edemului.

Terapie de ridicare și mișcare

Proiectarea adecvată a stilului de viață pentru pacienții răniți cu insuficiență venoasă și limfatică le poate ajuta sau reduce șansele de recuperare. Este necesar să evitați statul în picioare și așezarea. Odihna membrului în timpul odihnei ajută la reducerea cantității de secreție (2). În același timp, exercițiul regulat este important în menținerea condițiilor circulatorii ideale: gimnastică de corecție circulatorie, mers pe jos, mersul cu bicicleta.

Terapia prin presiune negativă

Terapia prin presiune negativă poate oferi ajutor rapid în controlul cantitativ și calitativ al secrețiilor (mediatori inflamatori, reducerea încărcăturii bacteriene), reducerea edemului (9).

rezumat

Gestionarea exsudatului de plăgi este o problemă centrală în îngrijirea plăgilor. Controlul unor cantități mari de secreție este adesea o provocare atât pentru pacient, cât și pentru persoana care tratează. Elucidarea primară (factori legați de plagă, locali și sistemici) și tratamentul cauzei descărcării crescute sunt primare. Pansamentul cu capacitate absorbantă adecvată, frecvența pansamentelor și tratamentele fizice trebuie determinate în funcție de starea plăgii și de nevoile individuale ale pacientului.

Cheia eficacității controlului secreției este cooperarea pacientului, revizuirea continuă a tratamentului și modificarea, după caz.

Iarna GD. Efectul expunerii la aer și al ocluziei asupra rănilor experimentale ale pielii umane. Natură. 1963; 200: 378–379.
White R. Gestionarea modernă a exsudatului: o revizuire a tratamentelor plăgilor. Disponibil de pe http://www.worldwidewounds.com accesat 2020.01.15.
Okan D, Woo K, Ayello EA, Sibbald G. Rolul echilibrului de umiditate în vindecarea rănilor. Îngrijirea pielii Adv Skin. 2007 ianuarie; 20 (1): 39-53; test 53-5.
Document de consens al Uniunii Mondiale a Societăților de Vindecare a Plăgilor (WUWHS). Exsudatul plăgii: evaluare și gestionare eficiente. Wounds International 2019. Disponibil de pe http://www.woundsinternational.com accesat 2020.01.15.
Romanelli M, Vowden K, Weir D. Exudate Management Made Easy. Wounds International 2010; 1 (2). Disponibil de pe http://www.woundsinternational.com accesat 2020.01.15.
Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Pregătirea patului rănit: TIMP pentru o actualizare. Int Wound J. 2016 Sep; 13 Suppl 3: 8-14.
Barrett S, Callaghan R, Chadwick P și colab. Un studiu observațional al unui pansament polimeric superabsorbant evaluat de către medici și pacienți. J Ingrijirea ranilor. 2 februarie 2018; 27 (2): 91–100.
Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Terapia prin compresie în ulcerele mixte crește debitul venos și perfuzia arterială. J Vasc Surg. 2012 ianuarie; 55 (1): 122−128.
Apelqvist J, Willy C, Fagerdahl AM și colab. Terapia cu răni prin presiune negativă - prezentare generală, provocări și perspective. J Ingrijirea ranilor. 2017; 26: 3, Supliment 3, S1 - S113.

Dr. Marianna Rédling, Spitalul Central South-Pest - Institutul Național de Hematologie și Boli Infecțioase, II. Catedra de medicină internă cronică, Catedra de limfedem, Clinica și îngrijitorul de dermatologie, Budapesta
articole ale autorului