IX/19 Ora de Aur

Miercuri, 23 mai 2018 simon_says | Nu există comentarii

Bărbatul de 62 de ani este cunoscut de zece ani pentru că are diabet de tip 2, tratat anterior cu insulină. În urmă cu șapte ani, la câteva zile după PCI CX primar, re-PCI a apărut din cauza trombozei stentului subacut. O bună funcție ventriculară stângă sistolică a rămas cu hipokinezie inferobazală minimă.

Înainte ca ergometria de control să se efectueze câteva luni mai târziu, ECG-ul său era după cum urmează:

El nu mai urmează o dietă semnificativă, primește doar terapie antidiabetică orală cu metformină. Nu ați luat niciun alt medicament timp de trei ani și nu v-ați măsurat glicemia de trei ani. El continuă să fumeze puternic.

În mod obișnuit își începe durerea toracică tipică la opt dimineața, motiv pentru care cheamă o ambulanță la 9:45. O ambulanță măsoară tensiunea arterială la 190/120Hgmm la 10 dimineața și pregătește acest ECG:

Ce trebuie să faceți pe baza ECG și a clinicii?

Reducerea tensiunii arteriale prin mestecarea de ex. 25 mg captopril. Dacă tensiunea arterială scade la un ritm adecvat, aceasta poate fi lăsată la fața locului la sugestia unui control cardiologic ambulatoriu
Instalați cablurile dorsale!
2 puf sl. livrare către SBO după aplicarea azotatului
Transport imediat la centrul de intervenție cu diagnostic direcțional STEMI, clopidogrel, saturație ASA, utilizarea heparinei

Conform documentației de salvare, gura stomacului indică durerea peisajului. Descriere ECG: Până la depresia V3-5 ST. Dg.: Hipertensiune arterială. Angină pectorală. 2puff sl. azotat la SBO după medicament.

El ajunge la SBO la 10:30 a.m. din cauza durerii toracice persistente. Conform descrierii de aici:

Durerea puternică a pieptului este deprimantă în natură, îi curge peste tot pieptul, în principal în stomac, brațul drept este amorțit, venele îi sunt dureroase, inima este la stânga, ca și cum ar fi „suprapresiune” în stomac. Durerea nu este legată de respirație sau mișcare. ”

Starea fizică documentată este în esență negativă, RR: 147/86Hgmm ritm cardiac: 61/min T: 36,2 C O2 sat: 97% Rata respirației: 16/min

Iată ECG realizat pe SBO:

Ce trebuie să faceți pe baza SBO ECG și clinică?

Reducerea suplimentară a tensiunii arteriale prin mestecarea de ex. 25 mg captopril. Dacă tensiunea arterială scade la un ritm adecvat, aceasta poate fi emisă prin propunerea unei monitorizări cardiace ambulatorii.
Instalați cablurile dorsale!
Între timp, examinarea troponinei și alte teste de laborator, precum și RTG toracică.
Transport imediat la centrul de intervenție cu diagnostic direcțional STEMI, clopidogrel, saturație ASA, utilizarea heparinei.

La ora 11:20, după interogare și examinare fizică, se prelevează o probă de sânge la SBO, urmată de o examinare RTG toracică care înregistrează un statut negativ. Descrierea SBO ECG:

„ECG: s.r. 68/min Kp. Poziția axei R. PQ: 0,2 sec. QRS: 0,06 sec QT: 0,32 sec. I-AVL în isoel. ST și pos. T. II-III-AVF în izoel. ST și pos. În T. V1-6 isoel. ST și pos. T. ”

Rezultatele testelor de laborator vor ajunge la ora 13:20:

WBC: 14,88; NEUT: 86,1; LYMP: 9,1; LUN: 4,0; EOS: 0,6; BASO: 0,2; RBC: 4,67; HGB: 143,0; HCT: 0,433; MCV: 92,7; MCH: 30,6; MCHC: 330; PLT: 230; RD-C: 13,3; SNA: 127; SEK: 4,98; GLU: 25,82; LDH: 497; CPK: 250; CKM: 32; CN: 5,4; KRE: 63; EGFR:> 90; GFR:> 90; TROI: 338; (Normal până la 33)

Ce trebuie făcut în lumina rezultatelor testelor clinice și de laborator?

Reducerea nivelului de zahăr din sânge, efectuarea testelor de laborator de control, pe de o parte, pentru a verifica dacă nivelul zahărului din sânge a scăzut corespunzător și, pe de altă parte, pentru a controla nivelul de troponină, deoarece dacă arată o creștere semnificativă suplimentară, pacientul ar trebui să fie consultat la centrul de intervenție
În plus față de plângerile toracice existente, se efectuează ECG de control frecvent pentru a monitoriza și reevalua anomaliile repolarizării. În cazul unei modificări marcate, trimiteți pacientul la un centru de intervenție.
Luând în considerare starea multirisc, o creștere de 10x a troponinei, trimiteți pacientul la saturație ASA + clopidogrel, administrare heparină și centru de intervenție.
Plasarea gărzii coronariene cu diagnostic direcțional NSTEMI

Pacientul primește apoi 500 ml de terapie Salsol + 6E Actrapid. Datorită nivelurilor crescute de troponină, se efectuează teste de laborator de control. Conform strategiei stabilite în acel moment, dacă troponina prezintă o creștere suplimentară, cazul va fi raportat la un laborator de intervenție. Nu este pregătit niciun ECG de control.

Rezultatele testelor de laborator de control vor fi cunoscute în aproximativ încă două ore: SNA: 131; SEK: 5,56; SCA: 2,53; GLU: 24,54; LDH: 546; CPK: 902; CKM: 76; CN: 5,5; KRE: 72; EGFR:> 90; GFR:> 90; TROI: 3324; (Normal până la 33)

Pacientul este apoi trimis la laboratorul de intervenție cu diagnostic direcțional NSTEMI și primește următoarea medicatie: 600mg clopidogrel, 300mg ASA, 5000NE Na-heparină, O2 3l/min.

„Nu au existat anomalii ischemice clare pe ECG. Rezultatele sale de laborator au arătat niveluri ridicate de zahăr din sânge, troponină, CK, CK-MB. Enzimele de control au arătat o creștere semnificativă, astfel încât pacientul a fost mutat să efectueze […] coronarografie. Deoarece este posibil ca pacientul să nu fi luat medicamentele în mod corespunzător, am folosit terapia descrisă mai sus. ”

Pacientul ajunge la centrul de intervenție la ora 17:50, la mai mult de 11 ore și jumătate de la debutul durerii.

Pregătirea unui ECG de control, pe baza căruia clinica este reevaluată
Teste de laborator de control, ecocardiografie datorată NSTEMI
Examen coronarografic precoce cu diagnostic direcțional al ocluziei coronare

Nu există o descriere a ECG efectuată în centrul înregistrării, nu este disponibilă nicio curbă. Se efectuează teste de laborator care confirmă creșterea troponinei, CK, CK-MB, LDH, niveluri normale de acid uric, niveluri ridicate de colesterol Se. Comentând despre NSTEMI, coronarografia sa începe în cele din urmă în laboratorul de cateter la 19:30, la 13 ore și jumătate după apariția durerii și durează aproximativ o oră. Aceasta a arătat o nouă ocluzie CX de aproximativ 1cm lungime proximală a stentului anterior. LAD, D1, RCA au prezentat o îngustare progresivă, dar încă nesemnificativă, comparativ cu 5 ani mai devreme. A apărut CX-PCI (BMS (!)). În timpul ecocardiografiei, peretele lateral kp. segment, akinezie a peretelui inferolateral bazal și segmentele medii, altfel difuză hipokinezie ventriculară stângă, 44% fracție de ejecție reziduală a fost vizibilă.

După două zile, pacientul este transferat la medicina internă cu profil cardiologic în conformitate cu jurisdicția teritorială pentru tratamentul ulterior. Troponina martor (descompunere) este apoi 28649 (!) (Până la 33 normal). Când este recuperat, înregistrarea ECG arată astfel:

De ce este important să aveți un ECG adesea în ACS este o poveste a ocluziei CX

Să începem la sfârșit!

ECG efectuat la două zile după PCI în stadiul mediu al pacientului, noua ocluzie CX prezintă o creștere ST clară, T negativ în II-III-aVF și Q III. Și în AVF, depolarizarea începe cu siguranță cu o oscilație negativă, ceea ce nu era cazul la începutul poveștii, în curba făcută în stare fără reclamații în urmă cu câțiva ani. De asemenea, comparați amplitudinile undei R și ale undei T observate în V2-3 pe aceleași două ECG-uri. Rețineți că atât undele R, cât și undele T în V2-3 sunt mult mai mici în ceea ce privește ECG-ul pacientului, efectuat în starea fără reclamații. De fapt, aceste anomalii sunt unde Q patologice și reflexii de „inversiune T” ale unei necroze a peretelui posterior.

Pentru o comparație mai ușoară, am evidențiat cele mai relevante piste inferioare, aVL și V2-4 din povestea prezentă, precum și imaginile în oglindă ale acesteia din urmă:

Cazul ilustrează bine că de la asistența medicală primară, până la secția de urgență până la specialist, toată lumea ar fi putut lua o decizie care ar fi dus la deschiderea CX închisă mai devreme, iar pacientul pierde mai puțin miocard.

În aceste cazuri de sindrom coronarian acut, cheia este să luați ECG-urile cu frecvența corectă și să le evaluați corect în clinică.

Rețeaua de intervenție a cateterelor 24 de ore, bine organizată și funcțională, din Ungaria este capabilă să trateze profesional pacienții cu infarct miocardic (de asemenea) care rezultă din ocluzia coronariană în conformitate cu liniile directoare. Scopul este de a identifica în siguranță acești pacienți și de a-i duce la centre cât mai curând posibil. Deschiderea vasului ocluit cât mai curând posibil a intrat în mușchiul inimii mele. Ceas de aur (platină jumătate de oră etc.).

Ocluzia coronară nu are ca rezultat întotdeauna o creștere mare sau clară a ST. Dacă nu sunteți sigur, merită și este necesar să luați un ECG de mai multe ori și clienți suplimentari. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu risc cardiovascular ridicat și un set tipic de plângeri prezentate în acest caz.

În cazul de față, ECG a indicat ocluzia coronariană, și anume ocluzia CX.

unda T hiperacută văzută în conductele inferioare (de către profesorul Tomcsányi), numită „semnalul broaștei țestoase”, care începe de la baza QRS, este aproape o undă T hiperacută care se contopește în QRS (depășind 50% din R -val)

ca o imagine oglindă, o inversiune T dezvoltată în aVL, care este adesea primul semn al STEMI inferior
Depresia ST și undele R și undele T în creștere treptată observate în V2-3 (reciproc)

În unele cazuri, nu vom vedea creșteri masive ale ST chiar și în cazul ocluziei coronare. Dar chiar dacă nu ne oferim șansa de a detecta creșterea ST, deoarece evaluăm doar ECG „prea devreme” (slab) sau pentru că nu facem un ECG cu cabluri suplimentare (cabluri dorsale), pacientul său vede rău . ECG efectuat la două zile după intervenție prezintă o creștere clară (regresivă?) A ST, deci se poate presupune că pacientul a avut-o înainte. Cu toate acestea, el a fugit ca NSTEMI de la ambulanță la laboratorul de intervenție și a fost de părere că „nu existau anomalii ischemice clare pe ECG”.