Noi căi terapeutice în scăderea colesterolului

Într-un articol anterior, am introdus un nou medicament care scade colesterolul (alirocumab, Praluent) recomandat de FDA pentru comercializare. Acesta este primul membru al unui nou grup terapeutic de inhibitori ai PCSK-9 (proprotein convertază, subtilizină/kexin tip-9). Următoarea pregătire în grup este așteptată în curând. Pentru uz parenteral, indicația este hiperlipidemia.

Pe baza rezultatelor clinice timpurii, este eficient în scăderea nivelului colesterolului LDL (LDL-C), chiar într-o măsură mai mare decât statinele. Deși există încă dovezi suplimentare de văzut, este probabil ca acest grup terapeutic să fie un element nou important în tratamentul hiperlipidemiei.

Noul grup terapeutic este, de asemenea, o provocare pentru asigurările de sănătate. Preparatul este un tratament costisitor pentru o boală comună. Conform datelor SUA (SUA), 73 de milioane de adulți (32% din populație) au în prezent niveluri mai ridicate de LDL-C. Doar un exemplu: sofosbuvirul (un nou tip de medicament împotriva hepatitei C) introdus acum un an și jumătate a șocat și asigurătorii, având în vedere numărul mare de pacienți (aproximativ 3 milioane de infectați) și costul foarte ridicat al terapiei. Exemplul este limp, desigur, ca și în cazul hepatitei C, recuperarea este de așteptat după vindecare. În cazul colesterolului ridicat, situația este diferită, inhibitorii PCSK-9 ar trebui folosiți practic pe viață. Drept urmare, guvernul și alți factori de decizie analizează cu atenție cum să urmeze această terapie într-un mod rațional, rentabil.

Cea mai evidentă abordare este de a oferi terapie cu statine la un cost scăzut în loc de inhibitori scumpi și scumpi ai PCSK-9. Poziția simulată este, de asemenea, incorectă, deoarece, conform ghidurilor din 2013 ale Colegiului American de Cardiologie și ale Asociației Americane a Inimii (ACC/AHA) privind reducerea colesterolului, ordinea reducătorilor de colesterol s-a schimbat fundamental, „marja de manevră” a asigurătorilor în Utilizarea a scăzut. Autorii ghidurilor nu au putut încă vedea dovezi ale noului grup terapeutic.

O problemă este că noile linii directoare ACC/AHA nu mai includ vechea regulă: cheia este atingerea unui obiectiv LDL-C specific. În ghidurile anterioare, stratificarea s-a bazat pe riscul cardiovascular, s-a determinat ținta LDL-C și mijloacele terapeutice pentru a realiza acest lucru. Noile orientări se bazează pe alte fundații. Acum accentul este pus pe riscuri și, prin urmare, trebuie să începem cu cea mai eficientă terapie. În caz de risc cardiovascular ridicat, ar trebui utilizate statine cu potențial ridicat - adică tratament agresiv - și scopul ar trebui să fie atingerea celui mai scăzut nivel posibil de LDL-C. În plus, un model de microsimulare a arătat că pragul de risc de arterioscleroză utilizat în prezent (~ 7,5%) este acceptabil cu un profil de tratament cu statine.

Cum pot fi interpretate liniile directoare prin aderarea la un nou grup terapeutic? Recomandările aparent desemnează statinele ca tratament primar pentru hiperlipidemie. Unele studii recente nu au fost încă publicate (de exemplu, IMPROVE-IT, ezetimibe) și nu a fost publicat niciun studiu privind eficacitatea inhibitorilor PCSK-9. În absența unei opțiuni terapeutice, tratamentul cu statine cu potență ridicată și doze mari cu risc cardiovascular mare nu este un scenariu clinic deosebit de interesant, deoarece acestea sunt deja disponibile ca generice și costul lor nu este semnificativ. Cu toate acestea, odată cu introducerea inhibitorilor PCSK-9, situația se va schimba, ar fi indicat să modificați recomandările în lumina datelor mai noi.

Noua opțiune terapeutică ridică mai multe întrebări. Printre altele, nu mai este necesar să setați sau să titrați valoarea țintă LDL-C. Directiva poate fi interpretată în așa fel încât pacienții cu cel mai mare risc să primească inhibitori PCSK-9? Din punct de vedere economic, poate fi o problemă mai mare să decidem dacă chiar și pacienții cu risc mai mic pot primi un tratament mai scump. Factorul decisiv este costul necesar în acest caz și, dacă noile medicamente devin răspândite, va deveni unul dintre cele mai scumpe grupuri de medicamente din toate timpurile ...

Comitetul consultativ al FDA a remarcat lipsa unor date clinice suficiente cu privire la inhibitorii PCSK-9 și a recomandat o evaluare mai amplă, în principal din cauza potențialelor efecte secundare. Deocamdată, comisia recomandă ca, în cazul în care nu există un diagnostic de hipercolesterolemie familială, pacientul să nu primească noul/agenții noi. Cu toate acestea, entuziasmul profesiei va trece în curând dincolo de această recomandare.
În cazul noilor terapii, coordonarea problemelor profesionale și economice este întotdeauna o mare dilemă. Calea clasică este evidentă: să începem cu terapii mai ieftine și mai susținute de dovezi, dacă acest lucru nu funcționează, puteți trece la tratamente mai „agresive” și mai costisitoare.

Acest lucru este practic adevărat pentru utilizarea inhibitorilor PCSK-9 în hiperlipidemie. (Costul curent anual curent al Praluent este de 14.600 USD). Studii clinice mai mari vor oferi o perspectivă mai bună asupra aplicabilității clinice reale a acestor agenți. După aceea, recomandările se vor schimba.