La frontiera gastroenterologiei și a îngrijirii primare

Dr. Balázs Lux cu medic generalist în Star Hill și dr. Am discutat cu Levente Bálint, medic de familie și gastroenterolog din Piliscsaba, despre problemele de competență ale medicilor de familie, problemele de frontieră ale medicilor de familie și gastroenterologie, diferitele abilități de advocacy ale celor două profesii și despre cum să îmbunătățim cooperarea și să reducem sarcinile administrative între aceste profesii.

- MedicalOnline (MO): Ce procent din activitatea medicilor de familie este implicată în tratarea simptomelor gastro-intestinale ale pacienților? Ce procent de afecțiuni afectează tractul gastro-intestinal?

- Dr. Levente Bálint (BL): conform literaturii, bolile gastroenterologice reprezintă zece la sută din activitatea unui medic generalist, dar în practica de zi cu zi cred că poate fi mult mai mult, până la 20-25 la sută; tulburările psihosomatice sunt, de asemenea, foarte des asociate cu afecțiuni gastro-intestinale.

- Dr. Balázs Lux (LB): Cred că depășește 10%. Mai mult de 20% dintre tineri au probleme abdominale, balonare, infecție abdominală acută și simptome stresante. Ca să nu mai vorbim de vârstnici, în cazul lor este clar mai mare de 10%, deoarece au deja tulburări de trecere, constipație și constipație cauzate de mărirea prostatei. În plus, persoanele în vârstă sunt mai susceptibile de a fi internate, cu puțină mișcare. Aș spune că 20-30 la sută din reclamațiile din comanda mea sunt de natură gastroenterologică.

- MO: Care este experiența lor, de exemplu, există un fel de practică de grup în Ungaria, în zona dvs., în cadrul căreia medicul de familie poate coopera mai bine și cu specialiștii?

- LB: Cel mult, „practica de grup aplicată” a fost implementată într-o oarecare măsură; de exemplu, când am trimis un pacient suspectat de melanom către un dermatolog din propria mea rețea, el l-a trimis către un chirurg cunoscut de el, care chiar mi-a spus care patolog examinează eșantionul de țesut - într-un district sau oraș mic, profesioniști știți la ce să vă așteptați unul de la celălalt.care este specialitatea voastră.

îngrijirii

Dr. Levente Bálint Dr. Balázs Lux

- BL: Problema este că aceștia erau cunoștințe formate din colegi, colegi de clasă, nu un sistem construit. Există specialități în care cunosc degeaba un coleg bun pentru că lucrează în districtul 11, nu pot trimite pacientul la el pentru că nu aparține acolo teritorial. În absența unui sistem încorporat, trebuie să rulați o mulțime de ture suplimentare, care necesită multă energie și timp, este incomod să trebuiască să chicotiți, să căutați ocoluri și lacune. În cazul endocrinologiei și diabetologiei, pacientului i se acordă o dată numai în 2-3 luni. Situația endocrinologiei este extrem de catastrofală, sunt puțini specialiști, cozile sunt uriașe.
Adică, una peste alta, doar ne dorim: ar fi bine să avem o echipă de colaborare.

- LB: Cooperarea cu departamentele spitalului este, de asemenea, îngreunată de constrângerile de volum, deși am un lucru bun de făcut: al treilea este probabil singurul district în care limitele asistenței primare și ale spitalului sunt aceleași și cele două mari clinici de specialitate acoperă toate 140-150 mii.Rezident al districtului 3.

- MO: Și dezorganizarea sectorului public conduce apa la moara din sectorul privat. Cât de des spun pacienții dvs. că preferă să plătească taxe din sectorul privat? Dacă medicii de familie din fiecare district s-ar aduna, ar putea face operații private?

- BL: Din ce în ce mai mult, bogații nu vin pentru comenzi private. De asemenea, lucrez la o întâlnire privată în gastroenterologie, unde deseori constat că pacienții sunt din ce în ce mai „sătui” de sectorul public pentru că nu pot primi îngrijiri la timp. Într-un număr semnificativ de cazuri, pacienții nu au o problemă cu calitatea îngrijirii profesionale din sectorul public, ci cu faptul că medicul nu are timp să vorbească cu pacientul acolo, deci de ex. nici nu le explică ce înseamnă o descoperire publicată. La aceasta, desigur, trebuie să adaug că, dacă vorbesc cu pacientul timp de douăzeci de minute la ordinul statului, atunci ei „mă privesc dezaprobator”, spunând: Nu aduc suficiente puncte, nu sunt rentabil suficient, plus zece pacienți așteaptă în sala de așteptare.

- MO: Ce comoară pentru un medic generalist, un bun gastroenterolog?

- LB: imens, înseamnă foarte mult. Dimpotrivă, un bun profesionist din ambele părți este de mare ajutor atunci când medicul de familie nu trimite pacientul în mod inutil pentru orice diaree sau în orice moment dacă se plânge că abdomenul său este înghesuit - adică atunci când medicul de familie filtrează problemele de bază, dar în schimb, știe medicul de familie, că în caz de nevoie reală, gastroenterologul se pune în timp și intensitate pentru a avea grijă de persoana trimisă la el.

- MO: Care profesie își poate afirma mai bine interesele în fața factorului de decizie în domeniul sănătății?

- LB: Cred că gastroeneterologie.

- BL: Sunt de acord, nu există o astfel de reprezentare unificată a intereselor între medicii de familie. Cu toate acestea, din păcate, este tipic și în domeniul gastroenterologiei, care este altfel o trăsătură generală a societății medicale: profesia este fragmentată și apar interese foarte diferite.

- MO: Să jucăm un experiment de gândire: care cred ei că sunt cele mai importante trei probleme care ar trebui rezolvate imediat pentru a nu mai exista bani?

- LB: În mod clar, problema competenței este prima, atât în ​​diagnosticare, cât și în tratament. Pentru a putea prescrie tamponul Tena pacientului meu, pentru a solicita un test de marker tumoral, pentru a-l putea trimite la un laborator infecțios, un test de clostridiu, o serologie pentru hepatită - consider că acest lucru este chiar mai important decât finanțarea. Pentru a putea lucra, am instrumentele. În acest moment, legislația inventată mă ține de mână, de ex. acum câteva luni, prescrierea anticoagulantelor de bază - sincumar, warfarină - necesita și o recomandare de specialitate, pe care o consider ridicolă. Sistemul se așteaptă ca noi să ne recalificăm, să susținem examene profesionale, sunt și internist, angiolog, se așteaptă să mergem la formare suplimentară, dar atunci de ce nu putem folosi aceste cunoștințe? Un alt exemplu: un medic de familie poate solicita doar un test TSH, nu un laborator mai detaliat. O a treia: astăzi, pot trimite pacienți doar pentru o examinare infecțioasă plătită.

- BL: Sunt de acord; asta am experimentat adesea în practica de medicină generală, chiar dacă am un gastroenterolog sau un examen de medicină internă, întrucât nu puteam prescrie un inhibitor al pompei de protoni pe prescripția medicului meu de familie înainte, a trebuit să trimit pacientul la mine pentru recomandare la fel este cazul cu Cu un sprijin sporit pentru boala gastroenterologică, un pacient poate primi alimente numai dacă le trimit mai întâi unui gastroenterolog (sau eu însumi), deci nu contează în ce scaun stau - acesta este din nou un exemplu de administrare inutilă și consumatoare de timp . Drepturile medicilor de familie ar trebui, de asemenea, reglementate în funcție de cine are ce alte examene profesionale, calificări și experiență în spital.
Nu toate testele de screening sunt întotdeauna disponibile la clinica de gastroenterologie.
Screening-ul sensibilității la gluten este un test de bază care, de exemplu, nu este disponibil în toate mediile ambulatorii cu finanțare publică sau că un pacient trebuie trimis la o altă instituție pentru a efectua un test de respirație Helicobacter.

- LB: Un alt exemplu de probleme de competență este că medicul de familie nu poate trimite Helicobacter pentru un test de expirație, un test de osteoporoză. Trebuie doar să trimit pacientul către un gastroenterolog, un reumatolog, pentru că numai el are dreptul să îl trimită pe pacient pentru aceste examinări - și eu cred că acest lucru este rău.

- BL: „Preferatul” meu este problema scutecelor și îngrijirii rănilor sau pansamentelor. Pentru că cine vede un pacient imobil, decubit, întins acasă? Medicul de familie. Și cine poate sugera un scutec? Chirurg, neurolog, urolog. Pacientul neajutorat nu poate ajunge la specialist și, dacă nu are o rudă care să poată merge la specialist, suntem împușcați, dar specialistul nu poate prescrie nici un scutec până când nu a văzut pacientul.

- LB: Conform reglementărilor actuale, chiar dacă intră o rudă, scutecul nu va fi prescris dacă pacientul nu este acolo. Dacă nu există o programare personală, ei pot pedepsi medicul, deci preferă să nu prescrie. Creierul meu: rămâne dacă pacientul este preluat cu o ambulanță sau ruda cumpără scutecul scump. Nu trebuie restricționat în acest fel, îl puteți prescrie medicului de familie și, dacă este necesar, verificați dacă pacientul există.

- MO: Cum trimiteți un pacient la un gastroenterolog? Ce așteaptă un gastroenterolog de la medicul de familie?

- BL: Cred că este important ca medicul de familie să fie conștient și să efectueze examinările din competența sa (desigur, dacă poate trimite pacientul pentru examinare la timp) - laborator, ecografie abdominală - și să aibă un istoric corect, deoarece medicul de familie este, el cunoaște și istoricul medical al familiei și situația psihosocială a pacientului. Nu consider că este potrivit să aibă atât de mult în sesizare: cer examinarea amabilă a pacientului - atunci eu, ca gastroenterolog, trebuie să judec toate reclamațiile anterioare și actuale ale pacientului în 15 minute, fără nicio constatare și să încep o examinare completă.
Apropo, cred că un medic bine instruit ar putea trata cel puțin jumătate dintre pacienții cu simptome gastroenterologice corect fără a efectua examinări inutile, costisitoare și invazive.
Pacienții care au nevoie de îngrijire acută (hemoragie, suspiciune de obstrucție intestinală, icter etc.) și cei care au nevoie de examen gastroenterologic ar trebui, de asemenea, să fie clasificați în practica medicului generalist. Deși pacientul acut nu este acoperit de clinică, medicii de familie îl trimit adesea la clinică în loc de secția de gastroenterologie sau chirurgie a spitalului.

- MO: La ce se așteaptă medicul de familie de la un gastroenterolog?

- LB: Gastroenterologul ar trebui să fie disponibil dacă cred că este urgent, de exemplu, pacientul a slăbit mult. Dați păreri, idei sau ajutați atunci când nu pot comanda CT sau RM din lipsă de competență, efectuați examinări endoscopice. În cazul în care pacientul trebuie îngrijit, ar trebui să existe o dată până la care va fi repartizat pentru un control.

- MO: În ce domenii necesită cel mai mult medicii de specialitate?

- LB: aș pune educația tumorii colorectale pe primul loc, există multe lucruri care ar putea fi îmbunătățite. Acest lucru trebuie luat în considerare mai ales dacă pacientul are antecedente familiale de carcinom colorectal.

- BL: Ar fi, de asemenea, important să acordați mai multă atenție sensibilității la gluten. Dacă simptomele sunt tipice, dacă pacientul are diaree cronică sau dureri abdominale, atunci ne gândim la acest screening mai des, dar în caz de anemie cu deficit de fier, infertilitate sau osteoporoză premenopauză care nu poate fi explicată dintr-un alt motiv, ne gândim despre screening pentru boala celiaca?! Cu o prevalență de aproape un procent, boala celiacă este încă o boală subdiagnosticată, iar medicul de familie are un rol cheie în screening.

- LB: Credeți că gastroenterologia este pregătită pentru screeningul celiac? Deoarece această boală a intrat deja în conștiința publică, pacienții vin să întrebe dacă au boală celiacă. Dar m-am lovit de zidurile de specialitate aici.

- BL: Tot ce pot spune despre asta este că orice gastroenterolog la care este trimis un pacient trebuie să îl vadă și să îl examineze corect.

- LB: medicii de familie ar putea, de asemenea, să înțeleagă mai bine infectologia, enterita, colita pseudomembranoasă cauzată de Clostridium - aceasta este într-adevăr o problemă zilnică, nu doar la modă.

- BL: Cred că examinarea bolilor funcționale ar putea fi efectuată pe deplin de către medicul de familie în prima rundă. În absența simptomelor de alarmă, medicul de familie poate începe în siguranță să trateze un pacient cu sindrom de colon iritabil, precum și o boală de reflux fără simptome de alarmă. Desigur, dacă pacientul nu se îmbunătățește după o lună sau două, el sau ea ar trebui să fie îndrumați la un gastroenterolog.

- MO: La granița dintre cele două profesii, care sunt bolile pentru care este dificil să se decidă cui aparțin?

- LB: Helicobacter pylori.

- BL: Eradicarea poate fi prescrisă de un medic de familie, dacă este justificată. Cu toate acestea, testul serologic disponibil medicului de familie nu este adecvat pentru screening, iar testul de respirație nu poate fi solicitat de către medicul de familie. Cred că asta ar trebui să se schimbe.

- LB: Diareea cronică este, de asemenea, o problemă dificilă și destul de mulți pacienți raportează această reclamație. Un internist poate exclude ceea ce ar putea fi cauza, hipertiroidism, diabet sau probleme intestinale. Cultura scaunului este, de asemenea, disponibilă pentru medicul de familie. Dacă un astfel de pacient este trimis la un gastroenterolog, cultura sa de scaun și nivelul hormonilor tiroidieni ar trebui să fie.

- MO: Cât de conștienți sunt medicii de familie cu privire la rolul nutriției?

- BL: De obicei, există destulă confuzie în domeniul terapiei nutriționale, alergiilor alimentare, uneori chiar și în mintea gastroenterologilor. În domeniul alergiilor alimentare, unele teste de bază pot fi utilizate bine - intoleranță la lactoză, boală celiacă sau intoleranță la fructoză - dar pentru alte alergii alimentare nu avem teste cu sensibilitate suficientă.
Terapia nutrițională și dietetica sunt, de asemenea, domenii foarte importante, importanța stării nutriționale a pacientului pentru recuperarea sau morbiditatea pacientului nu poate fi suficient de stresată, dar atât cabinetul de familie, cât și clinicile de specialitate au cel mai puțin timp pentru acest lucru și, din păcate, dieteticianul nu este întotdeauna la mână.

- LB: În această zonă, medicul de familie are mai mult spațiu de manevră din cauza contactului, deoarece poate comanda pacientul înapoi atunci când sunt mai puțini, astfel încât să poată vorbi despre stilul de viață. La urma urmei, când vine vorba de dietă, este inevitabil să vorbim despre rolul stilului de viață - exerciții fizice, somn, alcool, stres. Medicul de familie este cel care poate întreba înapoi în 2-3 luni ce a reușit să rezolve pacientul. Și medicul de familie ar trebui să dea un exemplu: mișcă-te, fă sport, nu fumează dacă este posibil.

- BL: Sunt multe de făcut în acest domeniu, cred că sunt încă multe, dar este important să subliniem rolul medicului de familie în screeningul bolilor gastroenterologice; o relație GP-gastroenterolog care funcționează bine poate îmbunătăți mult îngrijirea mai eficientă a pacienților noștri și recunoașterea în timp util a bolilor cronice.