Gastroenterologie

Descoperiri cheie

  • Carcinomul gastric este o boală malignă cu o incidență în scădere, dar încă răspândită, cu variabilitate geografică semnificativă
  • Boala simptomatică se referă la un proces avansat
  • Cei mai cunoscuți factori predispozanți sunt infecția pylori, gastrita atrofică, polipii gastrici și chirurgia gastrică anterioară.
  • Endoscopia este un instrument esențial pentru diagnostic
  • Soluția chirurgicală rămâne cea mai importantă modalitate de tratament
  • Supraviețuire la 5 ani 20%
  • Evaluarea cu ultrasunete endoscopică a adâncimii tumorii și clarificarea stării pilori sunt esențiale pentru tratamentul limfomului MALT.
  • GIST este o tumoare mezenchimală rară, potențial malignă, caracterizată prin expresia proteinei KIT
  • În cazul carcinoidului gastric, bioaminele produse de tumoră sunt inactivate în ficat, astfel încât simptomele caracteristice ale sindromului carcinoid pot fi observate numai în cazul metastazelor hepatice.

Carcinom gastric

Deși incidența carcinomului gastric este în scădere în țările dezvoltate, boala este încă o cauză majoră de deces prin cancer. Scăderea incidenței sugerează că factorii de mediu responsabili pentru dezvoltarea carcinomului gastric pot fi influențați, ceea ce are o semnificație clinică enormă. Modificările epidemiologice au fost însoțite de o schimbare proximală în localizarea carcinomului gastric. Dintre tumorile maligne gastrice, adenocarcinomul este cel mai frecvent, reprezentând 95% din toate tumorile. Limfomul gastric, tumorile stromale gastrointestinale și tumorile neuroendocrine sunt mult mai puțin frecvente.

Incidența și epidemiologia

Incidența cancerului gastric în II. a scăzut treptat de la sfârșitul celui de-al doilea război mondial, totuși este încă a patra tumoare cea mai frecventă și a doua cea mai frecventă tumoare la nivel global și a doua cea mai frecventă moarte tumorală la nivel mondial. Frecvența sa scade mai repede în țările dezvoltate, astăzi 60% din cazurile noi se găsesc în țările în curs de dezvoltare.

Incidența sa este semnificativă; prezintă diferențe geografice. Cele mai frecvente în Japonia (70/100.000 locuitori/an), urmată de Coreea, America de Sud: și Europa de Est, rare în America de Nord, Africa de Nord și Australia (7/100.000 locuitori/an). Apariția sa în Ungaria este între 2800-3000 pe an. Vârsta medie la diagnostic este de 60-70 de ani, dar în zonele cu o incidență mai mare este de 50-60 de ani. Carcinomul gastric este de două ori mai frecvent la bărbați și mai frecvent la pacienții din grupa A din sânge.

Patologie

Laurén a distins două tipuri histologice de carcinom gastric cu epidemiologii și prognoze diferite. Tipul intestinal (bine diferențiat) se dezvoltă în solul gastritei atrofice cronice prin metaplazie intestinală urmată de displazie progresivă. Acest tip dominant este mai frecvent la bărbații din țările cu risc crescut de cancer gastric și crește odată cu vârsta. Tipul difuz (nediferențiat) se dezvoltă și în absența gastritei atrofice, incidența sa nu prezintă diferențe geografice, este mai frecventă la femei, apare la o vârstă mai mică, iar prognosticul său este mai slab decât cel de tip intestinal.

În timp ce incidența carcinomului gastric intestinal scade, crește incidența tipului difuz, în special a tipului de celule inel sigiliu. Carcinomul gastric poate fi, de asemenea, împărțit în două grupe în funcție de localizarea anatomică a a2: proximal, adică, provenind din cardiac și distal, care nu este localizat în cardiac. Etiologia, epidemiologia și prognosticul celor două tipuri diferă în mod similar cu diviziunea histologică. Numai incidența carcinomului gastric cu localizare distală este în scădere, în timp ce cea a tumorilor proximale este în creștere și astăzi reprezintă 50% din cancerul gastric în țările dezvoltate. Tipul distal este mai frecvent în țările în curs de dezvoltare și în cele cu medii socioeconomice mai scăzute, în timp ce tipul proximal este mai frecvent la persoanele cu culturi superioare, acestea din urmă având un prognostic mult mai rău.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Clasificarea OMS este utilizată pentru a descrie structura țesutului. Pe această bază, se pot distinge adenocarcinoamele celulare papilare, tubulare, mucinoase și sigilate.

Etiologie și patogenie

Factorii de mediu precum Helicobacter pylori (H. pylori) și dieta sunt cei mai importanți factori etiologici, dar factorii genetici și imunologici influențează și carcinogeneza.

H. pylori

H. pylori este factorul etiologic major în dezvoltarea carcinomului gastric de tip intestinal; agentul patogen este responsabil pentru formarea a 75% din tumori. În țările cu o incidență ridicată a cancerului gastric, prevalența H. pylori este, de asemenea, ridicată; în țările în curs de dezvoltare, incidența carcinomului gastric scade în paralel cu scăderea prevalenței H. pylori.

H. pylori infectează 50% din populația lumii, dar numai 1-3% dintre cei infectați dezvoltă cancer gastric; crește riscul de a dezvolta carcinom gastric de șase ori în comparație cu cele neinfectate. Pe baza dovezilor colectate, în 1994, OMS a clasificat H. pylori-X drept tip I, adică carcinogen uman definitiv. Conform modelului lui Correa, carcinomul gastric se dezvoltă ca urmare a unui proces în mai multe etape prin leziuni pre-maligne bine recunoscute.

Cronic cauzat de H. pylori mucozita gastrică este inițiatorul procesului. Consumul semnificativ de sare, consumul de alimente conservate poate crește inflamația. Sarea favorizează colonizarea bacteriei, perpetuând astfel gastrita cronică. 60% dintre cei infectați cu H. pylori dezvoltă gastrită atrofică și 40% dezvoltă metaplazie intestinală pe parcursul vieții. Următorul pas în insulele metaplastice este apariția displaziei de severitate variabilă, urmată de dezvoltarea cancerului gastric precoce și, respectiv, avansat. Pașii înainte de displazie severă sunt încă considerați reversibili.

Cu toate acestea, marea majoritate a indivizilor infectați cu H. pylori rămân asimptomatici. Riscul de a dezvolta carcinom gastric este influențat în mod fundamental de factorii de virulență bacteriană, de răspunsul imun al individului infectat și de factorii de mediu.

Conform ideilor actuale, inflamația cronică a mucoasei gastrice atrage celulele stem derivate din măduva osoasă în mucoasa sa, iar diferențierea aberantă a acestor celule duce la dezvoltarea carcinomului gastric. Miofibroblastele, localizate în micromediul celulelor tumorale, sunt implicate în reglarea proliferării și migrației celulelor tumorale prin compușii activi biologic pe care îi produc.

Boala ulcerului peptic

H. pylori joacă, de asemenea, un rol patogen în dezvoltarea bolii ulcerului peptic. Boala ulcerului peptic apare la pacienții de douăzeci și treizeci de ani, în timp ce cancerul de stomac decenii mai târziu. Pacienții cu ulcer duodenal prezintă un risc semnificativ mai mic de a dezvolta carcinom gastric decât media. Astfel, aceeași infecție cu H. pylori poate provoca două boli complet diferite, ulcerul duodenal și carcinomul gastric. Caracteristicile gastritei asociate cu H. pylori, care au precedat cele două boli, sunt diferite.

Ulcerul duodenal este caracterizat de gastrită de tip non-atrofic dominată de antrum, care are ca rezultat creșterea secreției de acid gastric și ulcerarea duodenală. În contrast, gastrita multifocală a corpului are ca rezultat atrofia și hipoclorhidria și poate duce la dezvoltarea carcinomului gastric. Există, de asemenea, o formă mixtă care are cel mai mic efect asupra secreției de acid gastric și a leziunilor benigne.

Dieta, sare

Dieta afectează foarte mult riscul de cancer gastric. O dietă bogată în sare se dublează, în timp ce consumul regulat de fructe și legume proaspete reduce riscul de cancer de stomac cu 30-50% datorită conținutului lor de antioxidanți. Consumul de alimente conservate (sărare, fumat) crește riscul de cancer de stomac datorită conținutului ridicat de sare, nitrați și nitrozamine.

Dieta japoneză este deosebit de bogată în pește afumat, sare și legume murate. Proliferarea frigiderelor și congelatoarelor de uz casnic ar fi putut juca, de asemenea, un rol în reducerea riscului de carcinom gastric, rezultând într-o reducere a consumului de alimente conservate prin sărare și fumat, precum și în creșterea aportului de legume și fructe. Temperaturile mai scăzute au redus contaminarea microbiană a alimentelor și, astfel, formarea de compuși N-nitrozo cancerigeni.

Fumat

Fumatul dublează riscul de a dezvolta cancer gastric, în timp ce consumul de alcool nu este un factor de risc independent.

Compuși N-nitrozo

Hipoclorhidria cauzată de gastrita atrofică, aclorhidria, oferă un mediu favorabil creșterii bacteriilor, care contribuie la procesele fiziopatologice inițiate de H. pylori, parțial prin formarea compușilor N-nitrozo cancerigeni. Se presupune că efectul benefic al tratamentului de eradicare se datorează parțial uciderii organismelor non-H.pylori. Obezitatea și refluxul biliar sunt unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru cancerul gastric de tip cardia.

Acumularea familiei

10-15% din carcinoamele gastrice prezintă acumularea familială, iar riscul bolii este crescut de 2-3 ori în carcinomul gastric relativ de gradul I. Acumularea familială poate fi explicată parțial doar prin sindroame ereditare predispozante la cancer gastric, care reprezintă 1-3% din carcinomul gastric. În polipoza adenomatoasă familială, riscul de a dezvolta cancer gastric este de zece ori mai mare decât în ​​populația medie. Incidența carcinomului gastric în carcinomul colorectal nepolipotic 11%, în polipoza juvenilă 12-20%.

Acumularea familială de carcinom gastric nu este în majoritatea cazurilor asociată cu sindroame ereditare, dacă nu cu mult mai mult cu infecția cu H. pylori. S-a observat că gastrita atrofică și hipoclorhidria sunt mai frecvente la rudele rudelor infectate cu H. pylori ale pacienților cu cancer gastric decât la martori. Datorită factorilor genetici, infecția cu H. pylori provoacă un răspuns imun mai sever la acești membri ai familiei, rezultând atrofia. Genele care reglează răspunsul imun moștenit și dobândit la infecția cu H. pylori influențează predispoziția genetică a unui individ la cancerul gastric. Gama de citokine pro și anti-inflamatoare reglează inflamația și (polimorfismul genelor determină nivelul individual de răspuns al citokinelor, adică severitatea infecției cu H. pylori și dezvoltarea proceselor neoplazice.

Leziuni Praemalign

Displazia

Clasificarea vieneză revizuită a permis o terminologie uniformă pentru carcinomul gastric și displazia, eliminând diferențele dintre școlile de patologie din est și vest. Displazia ușoară progresează spre carcinom în 10% pe an, în timp ce displazia severă progresează spre carcinom în 40-75%. Prin urmare, este necesară rezecția endoscopică a acestor leziuni, ceea ce permite efectuarea unui diagnostic precis, excluderea locurilor carcinomului în proba de rezecție și, pe de altă parte, reprezintă și terapia curativă.

Polipi gastrici

Polipii gastrici sunt prezenți la 1% din populația medie. 90% dintre aceștia sunt mici polipi hiperplastici cu transformare malignă neglijabilă (2,5 mm), pot fi susan sau pedunculați;

  • apartament;
  • tip excavat, ceea ce în practică înseamnă formarea ulcerului.
  • maligne

    Mai târziu, leziunile plate au fost clasificate în continuare în subtipuri ușor ridicate, complet plate și ușor scufundate. Acest tip de stadializare endoscopică are o semnificație prognostică: prezice riscul invaziei submucoase și odată cu aceasta metastaza ganglionară, determinând astfel aplicabilitatea terapiei endoscopice.

    Ecografie endoscopică (EUH)

    Cu ajutorul unui traductor de înaltă frecvență plasat la capătul endoscopului, straturile peretelui gastric pot fi vizualizate bine. EHU este cea mai sensibilă metodă de testare pentru evaluarea adâncimii invaziei locale (stadiul T) și pentru detectarea afectării ganglionilor limfatici perigastric (stadiul N) (precizie diagnostică 65-92% și respectiv 50-95%). Rolul său în stadializarea preoperatorie este esențial. Este potrivit pentru a face distincția între etapele TI și T2, care stă la baza diagnosticului de carcinom gastric precoce și o condiție pentru terapia endoscopică. EUH permite identificarea și biopsia țintită a leziunilor submucoase (linita plastică, limfom gastric, tumoare stromală gastro-intestinală).

    Examenele radiologice

    Examenul cu raze X de bariu a fost retrogradat pe fundal datorită proliferării examinărilor endoscopice datorită sensibilității sale mai mici. Ajută la diagnosticarea linitei plastice, care nu este întotdeauna detectată prin endoscopie, și la evaluarea măsurii și extinderii blocajului cauzat de tumoare. CT abdominal este utilizat pentru a detecta metastazele la distanță și este un adjuvant la EUH în detectarea afectării ganglionilor limfatici regionali. Radiografia toracică bidirecțională, în cazul scanării CT este necesară pentru excluderea sau confirmarea metastazei pulmonare.

    Laparoscopia este singura metodă de detectare a metastazelor peritoneale care nu sunt vizibile prin CT și metastaze hepatice mici. În boala loco-regională (M0), potențial rezecabilă, la pacienții eligibili pentru operație, efectuată înainte de intervenția chirurgicală planificată, 40% din excesul de laparotomii poate fi evitat. Se utilizează pentru a evalua aplicabilitatea chimioterapiei la pacienții care nu sunt apți de intervenție chirurgicală.

    Din punct de vedere al diagnosticului diferențial, cea mai importantă boală care poate fi confundată cu cancerul gastric, formele sale ulcerative, este boala ulcerului peptic. Evaluarea histologică a mai multor biopsii luate în timpul endoscopiei de control în momentul diagnosticării ulcerului gastric și după 4 săptămâni este singura modalitate sigură de izolare. În epoca noastră actuală, diagnosticul diferențial primar este cvasi-obligatoriu, nu numai din punct de vedere moral, ci și din punct de vedere al costului.

    Limfomul gastric primar este, de asemenea, complet similar cu cancerul gastric prin simptomele și aspectul său endoscopic; examenul histologic diferențiază între ele. Limfomul, ca și linita plastică, se poate răspândi în submucoasă, lăsând mucoasa intactă. Pentru a face un diagnostic histologic este necesară o biopsie parțială mai profundă sau o biopsie orientată către EUH. În marea majoritate a cazurilor, tumoarea stromală gastro-intestinală este acoperită de o mucoasă intactă localizată în submucoasă. Prelevarea de biopsii poate provoca probleme similare cu limfomul.

    Terapie

    Terapia primară

    Singura terapie curativă pentru cancerul gastric este îndepărtarea tumorii. Supraviețuirea unui pacient cu carcinom gastric rezecat cu succes este îmbunătățită semnificativ prin oncoterapie adjuvantă și neoadjuvantă. În cazul carcinomului gastric localizat (precoce), rezecția chirurgicală sau endoscopică este terapia la alegere. Rezecția endoscopică este indicată la pacienții nepotrivi pentru intervenții chirurgicale.

    Carcinom gastric locoregional

    • În cazul extinderii Tlb, se recomandă rezecția chirurgicală.
    • În tumorile mai avansate (> T2), chimioterapia pre și postoperatorie completează intervenția chirurgicală conform protocolului ECF (epirubicină, cisplatină, 5-FU) pe baza rezultatelor studiului MAGIC.
    • Chimioradierea pe bază de 5-FU (45-50,4 Gy) sau chimioterapia paliativă (de exemplu, ECF, protocolul FAM) trebuie utilizate la pacienții cu carcinom gastric irezecabil, locoregional sau dacă starea generală a pacientului sau comorbiditățile nu permit intervenția chirurgicală. Se recomandă evaluarea repetată a stadiului după terapia primară; în caz de remisie adecvată, se recomandă rezecția chirurgicală radicală sau urmărirea ulterioară a pacientului. În 60-70% din cazuri, rezecția RO este posibilă.

    În caz contrar, dacă rămâne o tumoare reziduală, inoperabilă, se pot recomanda îngrijiri paliative. Chimioterapia paliativă este recomandată pentru cancerul gastric metastatic. Adăugarea de docetaxel (Taxotere) la combinație (TCF) a crescut semnificativ șansa de supraviețuire la pacienții tratați anterior cu combinația 5-FU-cisplatină. În diferite protocoale, 5-FU poate fi înlocuit cu capecitabină orală, un promedicament, care este transformat în agent activ în celulele tumorale.