Dermatita atopica

Dermatita atopică este una dintre cele mai frecvente boli inflamatorii cronice ale pielii. Scopul publicației este de a rezuma cunoștințele și noutățile legate de patomecanismul, diagnosticul și terapia bolii.

Dermatita atopică (AD) este o boală cronică inflamatorie a pielii aparținând grupului de eczeme, care poate afecta până la 15-20% dintre copii și 10% dintre adulți.

Patomecanism

Doi factori principali joacă un rol în dezvoltarea AD: deteriorarea barierei cutanate și anomalii ale sistemului imunitar. Ambele leziuni pot apărea din motive genetice și/sau dobândite.

Una dintre cele mai importante sarcini ale barierei cutanate este separarea spațiilor interne ale corpului nostru de mediul extern. De asemenea, previne diverși agenți patogeni (bacterii, ciuperci, viruși), efecte chimice (alergeni, compuși toxici), efecte fizice (deteriorări mecanice, radiații UV) de a pătrunde în organism și, de asemenea, reglează pierderea de apă din corpul nostru.

Deteriorarea genetică sau dobândită a oricărei proteine structurale care construiește bariera cutanată poate contribui la dezvoltarea bolii, cu toate acestea, una dintre cele mai cunoscute dintre acestea este lipsa proteinei filaggrină (FLG). Mutațiile funcției de pierdere a genei FLG predispun la dezvoltarea AD foarte puternic. Știm că producția scăzută de proteine poate fi cauzată și de dermatita caracteristică AD, adică se poate dezvolta dobândită.

Indiferent de modul în care apare lipsa FLG, nu numai că bariera va fi deteriorată din cauza acesteia, dar vor exista și alte consecințe. Printre altele, pH-ul suprafeței pielii va fi, de asemenea, mai mare, ceea ce este favorabil bacteriilor patogene, de ex. crește colonizarea Staphylococcus aureus, dar crește și activitatea anumitor enzime din piele care ajută la intensificarea inflamației mediate de celulele T. În plus, există un risc crescut de a dezvolta astm la pacienții cu deficit de FLG, deoarece alergenii sensibilizează corpul nostru mai ușor prin bariera deteriorată. 1

În plus față de deteriorarea barierei, anomalii ale funcției celulelor imune înnăscute și dobândite pot fi detectate și în AD. Citokina produsă de keratinocite, limfopoietina timică stromală (TSLP), joacă un rol cheie în dezvoltarea dermatitei caracteristice AD. Este produs de o serie de factori declanșatori ai mediului (deteriorări mecanice, membrana S. aureus, lipoproteine) care activează celulele imunității înnăscute (celule dendritice, celule ucigașe naturale, mastocite). Celulele dendritice activate TSLP, la rândul lor, promovează diferențierea celulelor T naive în celule T helper 2 (Th2). Celulele Th2 încep să producă citokine (IL-4, IL-13) care deteriorează în continuare bariera pielii. În piele, un răspuns imun de tip Th2/Th22 poate fi detectat în AD și poate fi detectat și un număr mai mic de celule Th1 și Th17. Acest model de celule T este caracteristic atât fazelor acute, cât și fazelor cronice ale bolii, iar comutatorul de celule T descris anterior (de la Th2 la Th1 în faza cronică) nu mai este o idee acceptată. 2

Se disting trei etape clinice ale AD: fazele sugarului, copilului și adultului. Se disting semnale și localizări tipice pentru fiecare fază, dar sunt posibile și suprapuneri. 3

Forma sugarului se caracterizează prin plăci eritematoase, umede, care apar în principal pe obraji, afectând adesea toată fața, precum și scalpul. Dacă simptomele sunt extinse, ele pot afecta și trunchiul, suprafața de întindere a membrelor și fesele (Figura 1a). Simptomele exudative sunt mai puțin frecvente în copilărie, cu pielea uscată, papule lichenizate și plăci. Simptomele apar într-o localizare caracteristică, pe mâini, picioare, încheieturi, coate, genunchi. Implicarea periorbitală și periorală pe față este mai frecventă (Figura 1.b).

Prevalența AD adult în țările dezvoltate poate ajunge acum la 15-30%, astfel încât AD, care se credea că este o creștere a copilăriei cu doar câteva decenii în urmă, este acum considerată o boală pe tot parcursul vieții. Mulți factori pot predispune la simptome care persistă dincolo de copilărie. Antecedente de formă clinică severă de la început, simptome localizate în principal pe gât și față, mutație FLG, tipuri de piele fotosensibile, boală atopică în familie, sex feminin, alte boli atopice (rinită alergică, astm bronșic). Modificările hormonale asociate îmbătrânirii și senescenței sistemului imunitar influențează, de asemenea, apariția simptomelor. 4

Formele clinice ale AD adult sunt mult mai diverse. Simptomele includ papule eritematoase uscate, solzoase, plăci mari, lichenizate, dar pot apărea și noduli prurigo. Umezeala și opărirea apar numai în cazul suprainfecției bacteriene. Locurile de predilecție ale simptomelor sunt în principal capul, gâtul, membrele superioare, spatele, suprafața dorsală a mâinilor și picioarelor (Figura 1.c).

Severitatea bolii poate fi determinată prin determinarea dermatitei topice scorante (SCORAD). SCORAD poate fi împărțit în părți obiective și subiective. Secțiunea obiectivă conține intensitatea (0-3 puncte) și întinderea (conform regulii 9) a șase simptome (eritem, umectare/opărire, lichenificare, excorație, piele uscată, edem). Partea subiectivă măsoară gradul de mâncărime și lipsa somnului de care se plânge pacientul (0-10 puncte). Scorul maxim este de 103, peste 25 de puncte vorbim de boală moderată, peste 50 de puncte vorbim de boală severă. 5

Diagnostic

Diagnosticul AD se face întotdeauna pe baza tabloului clinic. Sistemul de criterii dezvoltat de Jon Hanifin și György Rajka este folosit și astăzi pentru a descrie simptomele clinice. 6 Setul original de criterii a fost revizuit de Asociația Dermatologică Americană, făcând mâncărimea și eczema aspectului și localizării legate de vârstă (ambele care trebuie îndeplinite) un simptom esențial, cu debut precoce, istorie atopică individuală și familială și piele uscată. Caracteristicile suplimentare includ paloare facială, pitiriazis alba faciei, ictioză, hiperlinearitate a palmei, keratoză pilară, leziuni periorbitale, prezența dermografiei albe, lichenificare, excorație. 7 Istoricul medical precis este important pentru a pune un diagnostic, iar întrebările din Tabelul 1 pot fi utile. 8

Testele suplimentare de laborator (hemoleucogramă, lactat dehidrogenază serică, IgE totală și specifică în ser), teste alergologice (testul prick, testul patch-ului atopic, testul epicutaneu) pentru a determina severitatea bolii sau sensibilizarea alergică, gradul de deteriorare a barierei și pot fi efectuate teste de barieră cutanată (pierderea de apă transepidermică, mutația FLG, stratul cornos și determinarea TSLP serică). Este important de menționat că aceste studii, care oferă date suplimentare, nu sunt necesare pentru a pune un diagnostic, diagnosticul se face pe baza tabloului clinic și a istoricului medical. 8

Diagnostic diferențial

Diagnosticarea AD este uneori o provocare pentru dermatolog datorită prezentării sale clinice variate, deoarece multe alte afecțiuni cutanate comune pot apărea în diagnosticul diferențial.

Dermatita seboreică, în special la sugari, este adesea dificil de distins de AD. Dermatita seboreică infantilă poate afecta scalpul, fața, axila și regiunea inghinală. Separarea este facilitată de faptul că zona de sub scutec poate fi afectată în dermatita seboreică extinsă, în timp ce nu în AD. AD se caracterizează prin papule eritematoase și plăci însoțite de peeling uscat, în timp ce papule roșii de somon și plăci cu dermatită seboreică sunt mai frecvente. În cazul dermatitei seboreice, nu observăm semne de excreție, deoarece zona afectată nu este sau doar ușor mâncărime. 3

Psoriazisul, care afectează cel mai frecvent grupele de vârstă 20-30 și 50-60, dar poate apărea la orice vârstă, poate semăna și cu AD. Fenomenele de bază ale dermatitei de contact sunt similare cu cele ale AD, cu toate acestea, marginea ascuțită a simptomelor, localizarea tipică și istoricul pot ajuta la diferențierea formelor bolii. Scabia, ca AD, este asociată cu papule eritematoase, excretate, pacienții plângându-se de mâncărime marcată. În astfel de cazuri, un istoric scurt, reclamații similare din partea colegilor de cameră, creșterea mâncărimilor pe timp de noapte, palma, plantare, simptome genitale confirmă diagnosticul de scabie.

Pacienții cu dermatită herpetiformă Duhring, o manifestare cutanată a enteropatiei sensibile la gluten, se plâng de mâncărime marcată, simptomele apărând în principal pe suprafața de întindere a membrelor. O biopsie a pielii ne poate ajuta să punem un diagnostic. Condiții mai puțin frecvente, cum ar fi sindromul hiper-IgE sau anumite genodermatoze (de exemplu, ichtyosis vulgaris datorită unei mutații FLG) pot fi asociate cu simptome similare ale pielii ca AD. 8.9

Terapie

Tratament local

Terapia de bază pentru AD este emolienții. Tratamentul emolient și calmant îmbunătățește funcția de barieră a pielii, crește efectul preparatelor antiinflamatoare topice, reduce nevoia de corticosteroizi locali, reduce numărul de erupții. Cremele hidratante trebuie aplicate cel puțin de două ori pe zi. Emolienții pot include petrolat, glicerină, uree. În ceea ce privește ureea, este important să rețineți că poate provoca iritații, astfel încât utilizarea sa a fost retrogradată pe plan secundar la copii și se recomandă externele care conțin glicerol. Utilizarea propilen glicolului și a altor proteine alergene din plante (de exemplu, arahide, ovăz, extract de grâu) poate fi, de asemenea, iritantă pentru copii.

Curățarea pielii este, de asemenea, esențială. Scăldatul în apă călduță la 27-30 ° C timp de 5 minute, adăugând ulei de baie în ultimele 2 minute, ajută la prevenirea uscării pielii. În loc de săpun și geluri de duș, este mai bine să folosiți detergenți sintetici cu uleiuri de baie emoliente pentru curățare.

Împreună cu tratamentul emolient, utilizarea medicamentelor antiinflamatoare topice este un instrument major în terapia AD. Corticosteroizii topici sunt eficienți nu numai în erupțiile acute, dar ajută și în perioada asimptomatică la prevenirea erupțiilor. Pe baza puterii, se disting patru grupuri: ușoară (I), moderat puternică (II), puternică (III) și superpotentă (IV). În caz de apariție acută, recomandăm administrarea de agenți puternici o dată pe zi timp de 3 până la 6 zile. În caz de activitate ușoară a bolii, este suficientă administrarea de 2-3 ori pe săptămână cu o terapie de bază adecvată. Unitatea de utilizare a steroizilor topici este unitatea vârfului degetelor. O unitate este cantitatea care poate fi împinsă prin deschiderea tubului de 5 mm de la pliul capătului distal al palmei degetului arătător până la vârful degetului. Cu o unitate de steroizi, un adult poate lua aproximativ 1 Poate acoperi 2%. În caz de simptome umede, erodate, este recomandabil să folosiți o folie umedă și bandaj impregnat cu steroizi diluați inițial timp de câteva zile, până la 2 săptămâni. În trecut, preparatul topic de steroizi a fost, de asemenea, oprit pe măsură ce inflamația s-a rezolvat. Astăzi, adoptăm o abordare proactivă, ceea ce înseamnă că recomandăm tratament antiinflamator cu doze mici de două ori pe săptămână în regiunile pielii cele mai frecvent afectate. 10

Un alt grup de agenți antiinflamatori topici sunt cei ai inhibitorilor de calcineurină. Tacrolimus și pimecrolimus sunt incluse. Atunci când sunt utilizate pe termen lung, acestea reduc rapid simptomele acute, reduc numărul de erupții și oferă ameliorare asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp. Inhibitorii tiroidieni ai calcinei nu cauzează efectele secundare tipice corticosteroizilor, așa că acest tratament poate fi aplicat pe zone sensibile ale pielii, cum ar fi fața, organele genitale, inghinale, axile. Cele mai frecvente efecte secundare sunt șoldul, mâncărimea, înroșirea la locul de aplicare, dar acestea dispar după câteva zile de utilizare. Scăderea colonizării S. aureus a fost descrisă în timpul tratamentului cu tacrolimus. Odată cu utilizarea sa, dezvoltarea eczemelor herpetice nu a fost mai frecventă. În 2005, FDA a emis o „cutie neagră” de avertizare cu privire la inhibitorii calcineurinei, deoarece un număr crescut de boli limfoproliferative a fost raportat la pacienții care au fost supuși transplantului de organe cu utilizare sistemică. Cu toate acestea, acest lucru nu a fost susținut de un număr mare de studii pe termen lung, iar nivelurile lor serice nu au putut fi măsurate cu greu pe o perioadă lungă de timp atunci când au fost aplicate topic 11 (Tabelul 2).

Tratament sistemic

Tratamentul sistemic trebuie luat în considerare și în cazul bolilor severe, extinse, care nu răspund la tratamentul topic. Un steroid sistemic poate reduce în mod eficient și rapid simptomele, dar poate fi utilizat doar pentru o perioadă scurtă de timp la doza adecvată. Ciclosporina este medicamentul ales pentru tratamentul sistemic pe termen lung la doze relativ mai mici (2,5 până la 3 mg/kg, maxim 5 mg/kg). Monitorizarea frecventă a funcției renale a pacienților și monitorizarea regulată a tensiunii arteriale în timpul administrării medicamentului sunt importante. Metotrexatul este, de asemenea, un agent imunosupresor de lungă durată, care poate fi administrat și la doze mici (10-20 mg/săptămână), cu suplimente adecvate de acid folic. Este important să vă verificați periodic numărul de sânge și enzimele hepatice în timp ce le luați. Dacă azatioprina sau micofenolatul de mofetil sunt ineficiente, poate doriți să încercați.

Deși există o cantitate mică de cercetări cu rezultate diferite, imunoterapia specifică alergenilor, deși nu este o terapie de primă linie, poate fi încercată. Simptomele pielii la pacienții cu AD sensibilizați pot apărea la expunerea la un anumit alergen. Imunoterapia specifică pentru alergeni elimină sensibilizarea la un anumit alergen. În cazurile de rinită sau astm concomitent, simptomele respiratorii pot fi reduse.

Terapiile biologice sunt, de asemenea, de așteptat pentru AD în prezența unei boli moderate până la severe în viitor. Sperăm că receptorul interleukinei-4 α-inhibitorul dupilumab va fi disponibil în curând cu o cerere unică de corectitudine. Inhibitorul IL-31 nemolizumab poate fi eficient în reducerea pruritului, iar studiile de fază 1 au fost finalizate. Tezepelumabul anti-TSLP este, de asemenea, investigat în studiile clinice de fază 1. Odată cu apariția terapiilor biologice, se vor deschide opțiuni de tratament mai eficiente pentru pacienții cu AD severă. 1.12

rezumat

Astăzi, avem din ce în ce mai multe informații despre patomecanismul AD, datorită mai multor cercetări pe această temă la nivel mondial. Ca rezultat, au apărut recent noi principii și terapii de tratament, iar în viitor vor fi disponibile tot mai multe terapii specifice bolii specifice.

Proiectele OTKA K108421, GINOP-2.3.2-15-2016-00050 și EFOP-3.6.1-16-2016-00022 au ajutat la realizarea lucrărilor. Acestea din urmă au fost implementate cu sprijinul Uniunii Europene, cofinanțat de Fondul European de Dezvoltare Regională.

Adresa postala: Această adresă de e-mail este protejată de spamboți. Aveți nevoie de JavaScript activat pentru ao vizualiza.

Locul de muncă al autorilor:
Dr. Krisztina Hajdu, 1 Beatrix Ványai, 2 Melinda Katona, 3 Dr. Andrea Szegedi 4
1 candidat specialist, 2 studenți la medicină, 3 doctoranzi, 4 doctoranzi, șef de secție, Universitatea din Debrecen, Departamentul de Dermatologie și Departamentul de Alergologie Dermatologică

Literatură:

1. Hajdu K, Szegedi A. Patomecanismul dermatitei atopice. Dermatolog Vener Szle 2017; 93: 195–201

2. Brunner PM, Guttman-Yassky E, Leung DY. Imunologia dermatitei atopice și reversibilitatea acesteia cu terapii cu spectru larg și vizate. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 65-76

3. Nagy G. Caracteristici clinice ale dermatitei atopice în copilărie. Dermatolog Vener Szle 2017; 93: 209-216

4. Pónyai Gy. Dermatita atopică la adulți: epidemiologie, factori provocatori și prognostic, simptome clinice și diagnostic diferențial. Dermatolog Vener Szle 2017; 93: 218-224

5. Oranje AP, Glazenburg EJ, Wolkerstorfer A și colab. Probleme practice privind interpretarea dermatitei atopice scorante: indicele SCORAD, SCORAD obiectiv și scorul de severitate cu trei itemi. Br J Dermatol 2007; 57: 645-648

6. Hanifin JM, Rajka G. Trăsături diagnostice ale dermatitei atopice. Acta Derm Venereol 1980; 92: 44–47

7. Williams HC, Burney PG, Hay RJ și colab. Criteriile de diagnosticare ale dermatitei atopice din Marea Britanie. I. Derivarea unui set minim de discriminați pentru dermatita atopică. Br J Dermatol 1994; 131: 383-396

8. Gáspár K, Szegedi A. Diagnosticul și diagnosticul diferențial al dermatitei atopice. Dermatolog Vener Szle 2017; 93: 225-230

9. Barrett M, Luu M. Diagnosticul diferențial al dermatitei atopice. Immunol Allergy Clin N Am 2017; 37: 11-34

10. Kinyó Á. Terapia topică în dermatita atopică. Dermatolog Vener Szle 2017; 93: 231-233

11. Varga E, Kemény L. Utilizarea inhibitorilor de calcineurină în dermatita atopică. Dermatolog Vener Szle 2017; 93: 235–239

12. Zs. Bata-Csörgő Tratamentul sistemic al dermatitei atopice. Dermatolog Vener Szle 2017; 93: 240-242