Modificări ale sistemului ecologic al vaginului în timpul menopauzei

Creșterea semnificativă și constantă a speranței de viață are două efecte semnificative asupra vieții femeilor. Pe de o parte, numărul persoanelor în vârstă și proporția acestora în societate crește rapid la nivel mondial. Pe de altă parte, durata de viață pe care o petrec femeile în deficitul de estrogen este prelungită.

Conform statisticilor, în țările europene dezvoltate, speranța de viață la naștere este în prezent de aproximativ 81 de ani, care va fi prelungită cu încă 4-5 ani în câteva decenii. După debutul menopauzei, media este de 50-51. femeile petrec în medie 30 de ani într-o stare hormonală semnificativ modificată. Îngrijirea adecvată pentru cancer, boli circulatorii, musculo-scheletice și mentale este de o importanță capitală pentru femeile aflate la menopauză din punct de vedere al sănătății publice, dar menținerea unei bune calități a vieții este, de asemenea, o nevoie legitimă pentru cei interesați.

O componentă importantă a calității vieții femeilor este buna funcționare a organelor genitale, care este foarte afectată de dezvoltarea treptată a deficitului de estrogen în lunile anterioare și după ultima perioadă menstruală din viața lor. Simptomele nefavorabile caracteristice vârstei schimbării sunt parțial fizice (simptome fizice) și parțial mentale. De la debutul menopauzei, mai mult de 70% dintre femei se confruntă cu două simptome foarte deranjante, valurile de căldură începând într-un moment imprevizibil și uscăciunea vaginală pronunțată. Interesant, în ciuda situației frecvente de tortură, abia 30% dintre cei afectați caută ajutor medical pentru aceste plângeri.

În menopauză, dezvoltarea uscăciunii vaginale poate fi explicată prin faptul că receptorii de estrogen și progesteron din tractul urogenital (vagin, uretra, vezică urinară, mușchii pelvisului) devin deficienți de hormoni. Ca rezultat, epiteliul vaginal devine semnificativ mai subțire, fluxul sanguin vaginal și cantitatea anterioară de secreție sunt reduse, iar elasticitatea și extensibilitatea vaginului se schimbă de asemenea nefavorabil. Fenomenele conduc mai devreme sau mai târziu la dezvoltarea unor grade diferite de dispareunie. Disuria, urinarea frecventă de zi și de noapte, tulburările de urgență și cistita recurentă sunt frecvente din cauza deficitului hormonal în tractul urinar.

Deficitul de estrogen are ca rezultat și o schimbare caracteristică a vaginului. Nu numai grosimea epiteliului vaginal, ci și conținutul de glicogen al fiecărei celule epiteliale scade, ceea ce reduce concentrația de acid lactic din secrețiile vaginale, creând un mediu nefavorabil pentru tulpinile de Lactobacillus rezidente fiziologic. Ca urmare a modificărilor, pH-ul secrețiilor vaginale crește de la intervalul 3,5-4,5 tipic vârstei premenopauzale la intervalul relativ alcalin peste 6. Fundalul acestor fenomene este o schimbare a sistemului ecologic al vaginului.

Sistemul ecologic al vaginului - se schimbă de la naștere la moarte

Pentru a înțelege sistemul ecologic al vaginului în timpul menopauzei, merită mai întâi să revizuim formarea și schimbarea continuă a ecosistemului vaginal în general.

Dezvoltarea sistemului ecologic al vaginului începe aproape în momentul nașterii și durează până la sfârșitul vieții, dar compoziția și caracteristicile sale variază considerabil de la un ciclu de viață la altul. Este adevărat pentru toate etapele vieții că echilibrul sistemului ecologic al vaginului, care este asigurat de coexistența celor doi actori - gazda și bacteriile - pe baza beneficiilor reciproce, este fragil și poate fi ușor supărat. Perturbarea echilibrului biologic poate fi asociată cu simptome clinice și/sau debutul infecției. Atât factorii externi (substanțe administrate extern sau infecții cu transmitere sexuală), cât și cei interni (boli ale gazdei, medicamente etc.) pot juca un rol în răsturnarea echilibrului.

Modificările fiziologice din ecosistemul vaginal diferă de cele patologice prin faptul că apar în mod legal (în cadrul unui ciclu menstrual și în anumite etape ale vieții) și pot fi observate la toți indivizii. Modificările anormale ale sistemului ecologic al vaginului (modificări ale echilibrului) nu apar legal și nu la toți indivizii, dar dezvoltarea lor poate fi așteptată în orice stadiu al vieții. Astăzi, se disting patru faze tipice ale ecosistemului vaginal: ecosistemul timpului nașterii și copilăriei timpurii, adolescenței, vârstei reproductive și menopauzei. Compoziția ecosistemului vaginal este determinată în fiecare caz de hormoni ovarieni, în principal estrogeni. Sarcina este o etapă specială a vieții, care nu este discutată în această lucrare.

Nașterea și copilăria timpurie

La naștere și pentru câteva zile după aceea, vaginul nou-născuților fetei este gros, multistratificat, bogat în glicogen. Fenomenul se datorează estrogenului matern rezidual încă detectabil la nou-născut și durează pentru o perioadă scurtă de timp. În timpul expunerii timpurii la estrogen, vaginul este implantat în primele 24 de ore după naștere de către bacteriile producătoare de acid lactic, a căror sursă este vaginul matern. În săptămânile de după naștere, nivelul de estrogen al nou-născutului scade și, în paralel, scade și conținutul de glicogen al epiteliului vaginal și numărul de germeni al bacteriilor.

În copilăria timpurie, vaginul are un pH neutru, deoarece în absența estrogenului, vaginul este acoperit cu un epiteliu subțire, conținutul de glicogen al celulelor epiteliale este minim, iar aportul de sânge este, de asemenea, slab. Deși bacteriile pot fi încă detectate în vagin, ele ajung acolo în primul rând de pe suprafața corpului sau din partea inferioară a tractului gastro-intestinal. S. epidermidis este cel mai frecvent detectată la fetele sănătoase.

Pubertate

În adolescență, morfologia și funcția vulvei și vaginului se schimbă semnificativ. Motorul modificărilor este debutul funcției ciclice a axei hipotalamo-hipofizo-ovariană, apariția estrogenului. Datorită nivelului ridicat de estrogen, alimentarea cu sânge a vaginului se îmbunătățește, epiteliul vaginal se îngroașă și este bogat în glicogen, iar apoi bacteriile se instalează în vagin. În vaginul fetelor adolescente pot fi deja detectate 3-6 tipuri de bacterii.

Vârsta de reproducere

Ecosistemul vaginal este cel mai bogat în mărime și funcție în etapa de viață reproductivă dintre menarhă și menopauză. Hormonii sexuali ciclici, produși hormonal, mențin sistemul bacterian în continuă schimbare. Din punct de vedere anatomic este creșterea semnificativă a aportului de sânge în vagin, îngroșarea epiteliului vaginal, conținutul bogat de glicogen al celulelor epiteliale și dezvoltarea unui sistem bacterian bogat și divers. Compoziția ecosistemului este apoi influențată cel mai sensibil de condițiile de viață ale individului (data menarchei, data debutului activității sexuale, activitatea sexuală, sănătatea partenerului, instrumentele de igienă personală, metoda contracepției etc.). Majoritatea bacteriilor care implantează teaca sunt Lactobacillus, care produce acid lactic și peroxid de hidrogen, dar chiar și 10-15 bacterii aerobe și anaerobe pot fi detectate în fiecare organism. În stadiul non-gravidă, numărul de bacterii pe 10 5 până la 10 7 pe ml. Ecosistemul vaginal fiziologic este caracterizat de predominanța lactobacililor, iar scăderea proporției acestora este considerată un semn anormal.

Sistemul ecologic al vaginului în timpul menopauzei

La baza tuturor simptomelor clinice ale menopauzei se află o scădere dramatică a nivelului hormonilor sexuali. Astfel, nu este surprinzător faptul că o scădere a nivelului hormonal creează, de asemenea, o schimbare semnificativă a sistemului ecologic al vaginului. Pe măsură ce nivelul de estrogen circulant scade, conținutul de glicogen al epiteliului vaginal scade semnificativ, ducând la reprimarea tulpinilor de Lactobacillus. Pe măsură ce numărul de germeni al bacteriilor producătoare de acid lactic scade, pH-ul secrețiilor vaginale crește la intervalul relativ alcalin. Ca regulă generală, amploarea modificărilor sistemului bacterian depinde de timpul, durata și gradul de deficit de estrogen. La o vârstă mai timpurie, cu cât scăderea nivelului de estrogen este mai rapidă și mai pronunțată, cu atât schimbarea și sărăcirea sistemului bacterian al vaginului sunt mai semnificative. Modificările ecosistemului sunt însoțite de modificări anatomice, dar nu numai în vagin, ci și în tot tractul genital inferior.

Până de curând, trei metode au fost folosite pentru a studia sistemul ecologic al vaginului: examinarea microscopică a frotiului realizat din secrețiile vaginale, cultura bacteriană pe mediu și determinarea pH-ului secrețiilor vaginale. În ultimii ani, de asemenea, a devenit posibilă detectarea bacteriilor prin metode biologice moleculare. Cu toate acestea, rezultatul noii metode este prea sensibil pentru a fi aplicat necondiționat în îngrijirea de zi cu zi a pacientului. Evaluat împreună cu rezultatele unui test bacterian tradițional bazat pe cultură, am obținut noi informații importante în ultimii ani, inclusiv modificări ale ecosistemului vaginal în timpul menopauzei.

La femeile aflate la menopauză cu supliment de hormoni (TRS), sistemul ecologic al secrețiilor vaginale se deplasează într-o direcție fiziologică tipică etapei vieții reproductive. La această populație, proporția celor care poartă tulpini de Lactobacillus este semnificativ mai mare decât la cei care resping utilizarea HRT. Proporția purtătorilor este apropiată de vârsta premenopauzală. Gupta și colab. Lactobacillus sp. Detectat. În secrețiile vaginale la 95% dintre femeile în menopauză care utilizează TSH. Dintre femeile aflate la menopauză care utilizează TSH pentru infecția tractului urinar studiate de Pabich și colab., 83% au avut Lactpobacillus sp. iar 65% dintre bacteriile care iau hormoni au avut un număr mare de germeni pre-menopauzali.

În secrețiile vaginale ale femeilor aflate la menopauză care refuză înlocuirea estrogenului, 90% din cazuri prezintă mai multe bacterii, printre acestea cu un număr mare de germeni, în principal cele care dezvoltă vaginoză bacteriană (Bacteroides sp., Prevotella sp., G. vaginalis) sau infecții ale tractului urinar (E. coli și S. faecalis) .periculos. Fără HRT, numărul de germeni al bacteriilor patogene este de zece ori mai mare decât la femeile care iau supliment de estrogen. Având în vedere toate acestea, nu este surprinzător faptul că vaginoza bacteriană confirmată de criteriile Amsell este de cinci ori mai frecventă la femeile la menopauză cu deficit de hormoni decât în vaginul colegilor lor care completează estrogeni (31% vs. 5,6%).

Efectul benefic al suplimentării cu estrogen asupra sistemului ecologic al vaginului poate fi demonstrat și după utilizarea acestuia după mai mulți ani de menopauză. Se știe dintr-un studiu prospectiv că, prin înlocuirea estrogenului la femeile aflate la menopauză timp de cinci ani, colonizarea vaginală a lactobacilului după 3 luni de tratament atinge rata de colonizare a femeilor aflate în premenopauză. În paralel, pH-ul vaginal în domeniul neutru scade până la domeniul fiziologic (sub 4,5) ca urmare a 3 luni de înlocuire hormonală.

În plus față de evaluarea microscopică a frotiurilor și a culturii convenționale, modificările sistemului ecologic al vaginului pot fi, de asemenea, monitorizate prin măsurarea pH-ului secrețiilor vaginale. În timpul menopauzei, pH-ul secrețiilor vaginale se deplasează spre o direcție alcalină, deoarece concentrația de acid lactic din secreții scade datorită scăderii numărului de germeni Lactobacillus din cauza deficitului de estrogen. Potrivit lui Gupta, la 80% dintre femeile la menopauză fără supliment de estrogen, pH-ul secrețiilor vaginale este în intervalul anormal de peste 4,5. Când se utilizează suplimentarea cu estrogen, 95% dintre femei au pH-ul de descărcare vaginală la capătul inferior al intervalului fiziologic. După cinci ani de menopauză, pH-ul secrețiilor vaginale la femeile care încep înlocuirea estrogenului se încadrează în intervalul fiziologic în termen de trei luni.

Simptome clinice în menopauză

Așa cum am arătat până acum, schimbarea sistemului ecologic al vaginului este cauzată în principal de o scădere semnificativă sau absența nivelurilor de estrogen circulant. Modificările care pot fi monitorizate prin examinare microscopică, cultură, măsurarea pH-ului și metode biologice moleculare sunt, de asemenea, însoțite de un tablou clinic caracteristic. Printre simptomele localizate la nivelul vaginului, uscăciunea și dispareunia sunt cele mai frecvente, care pot fi însoțite de sângerări din cauza leziunilor minore în timpul actului sexual. Dintre simptomele urinare, disuria și urinarea frecventă sunt cele mai frecvente și chinuitoare.

Modificările vaginale care se dezvoltă din cauza deficitului de estrogen pot forma un tablou clinic bine descris numit vaginită atrofică. Datorită reclamațiilor specifice sistemului urogenital în ansamblu, poate fi mai potrivit să se utilizeze termenul de atrofie genitală. Nu există nici o dificultate în a pune un diagnostic. Decizia problemei în funcție de vârstă, istoricul menstrual, examinarea fizică și examinarea microscopică a secreției vaginale este o sarcină ușoară.

Tratament

Deoarece modificările adverse ale sistemului ecologic al vaginului sunt cele mai vechi și mai frecvente probleme ale menopauzei, merită de asemenea menționat câteva cuvinte despre posibilitățile de intervenție terapeutică. Este evident că modificările datorate deficitului de estrogen pot fi inversate prin înlocuirea hormonilor. Suplimentarea orală de estrogen este capabilă să dezvolte un ecosistem vaginal similar cu stadiul de viață premenopauzal într-un timp scurt. Cu toate acestea, în ultimii 10 ani au existat mai multe rezerve decât sprijin pentru utilizarea HRT, deci este adecvat să personalizați utilizarea acestuia.

O alternativă la tratamentul sistemic este suplimentarea locală de estrogen, care se realizează în primul rând prin utilizarea estriolului, care este considerat sigur în întreaga lume. Utilizarea estriolului este concepută numai sub formă de cremă sau supozitor care conține hormonul sau în preparate combinate care conțin tulpini de Lactobacillus în plus față de hormon. Estrogenul local nu este utilizat numai pentru tratarea uscăciunii vaginale și dispareuniei, ci și pentru reducerea sau eliminarea simptomelor tractului urinar.

(Bibliografie în redacție)

Dr. István Sziller, dr. Márta Urbán, dr. András Bencsik, Spitalul didactic universitar Szent Imre, Budapesta, Profil de obstetrică și ginecologie
articole ale autorului