Probleme controversate în screening-ul tiroidei în timpul sarcinii

Hipotiroidismul matern poate predispune la mai multe rezultate adverse ale sarcinii, dintre care cele mai importante sunt avortul spontan, nașterea prematură și afectarea cognitivă a descendenților.

Potrivit sondajelor, majoritatea obstetricienilor din Statele Unite efectuează teste de screening pentru funcția tiroidiană în timpul sarcinii. Cu toate acestea, majoritatea liniilor directoare consideră că screeningul este necesar doar pentru femeile însărcinate cu risc crescut, mai degrabă decât un program general de screening pentru toate. Într-un studiu randomizat, sa constatat că screeningul general al tiroidei și tratamentul ulterior nu au îmbunătățit rezultatul sarcinii în general, spre deosebire de practica includerii doar a femeilor cu risc ridicat în screening.

Asocierea dintre hipotiroxinemia maternă și scăderea performanței IQ la copii este cunoscută de zeci de ani. Potrivit unui studiu recent, copiii cu vârste cuprinse între 7 și 9 ani au efectuat în medie cu 4 puncte mai mici la testele de QI la mamele cu niveluri ridicate de tirotropină (~ 99,7 percentile) la mamele lor comparativ cu copiii la mamele eutiroidiene; la aproximativ o cincime din copiii din fostul grup, IQ-ul nu a atins nici măcar 85 de ani.

Aceste observații se evidențiază importanța recunoașterii și tratării hipotiroidismului gestațional cu scopul de a preveni dezvoltarea tulburărilor cognitive la descendenți.

În ediția din februarie 2012 a The New England Journal of Medicine, Lazarus și colegii au raportat experiența studiului lor randomizat privind screening-ul tiroidei la 21.846 de femei gravide din Marea Britanie și Italia. Pentru aceasta, sarcina 11−14. (vârsta gestațională mediană de 12 săptămâni și 3 zile), dar numai cei care au fost randomizați la grupul de screening au fost analizați imediat, în timp ce determinările de laborator au fost efectuate în celălalt grup numai după naștere.

În grupul de screening, levotiroxina a fost inițiată la o doză inițială de 150 micrograme pe zi la femeile gravide cu niveluri de tiroxină fără ser (T4/** /) sub percentila 2,5 și niveluri de tirotropină peste 97,5 percentil. Doza a fost ajustată ulterior, după cum este necesar, pe baza rezultatelor testelor repetate ale funcției tiroidiene.

Puii din ambele grupuri au fost supuși testelor de QI la vârsta de 3 ani. Analiza conform clasificării inițiale nu a arătat diferențe semnificative în IQ între grupul de screening (tratat) și grupul de control. Lipsa beneficiului tratamentului cu levotiroxină poate fi explicată prin faptul că participanții la acest studiu au prezentat hipotiroidism ușor decât cei cu dovezi de afectare cognitivă la copiii lor.

Într-un studiu observațional anterior, femeile cu un nivel mediu de tirotropină de 13,2 mIU/l au fost semnificativ mai mari decât cele înregistrate în grupul de tratament din prezentul studiu, unde nivelul mediu de tirotropină a fost de 3,8 (1,5-4,7) mIU/l. Regatul Unit și 3,1 (1,3-4,0) mIU/l în Italia. Doar aproximativ jumătate dintre participanții la studiu au fost înrolați pe baza nivelurilor crescute de tirotropină; aproape jumătate dintre participanți au avut hipotiroxinemie și o proporție mică (5%) au avut ambele (niveluri ridicate de tirotropină și hipotiroxinemie).

În studiul de față, cel puțin parțial, nu s-a observat nici un efect semnificativ clinic la tratamentul cu levotiroxină din cauza participării femeilor cu hipotiroidism ușor. Glanda tiroidă fetală începe să sintetizeze hormonul în jurul celei de-a 12-a săptămâni de sarcină, iar secreția activă poate fi întârziată. Perioada de dezvoltare a fătului, primul trimestru, depinde în totalitate de producția maternă de tiroxină, iar efectul hormonului tiroidian este esențial pentru dezvoltarea sistemului nervos central. În prezentul studiu, levotiroxina a fost inițiată la o gestație mediană de 13 săptămâni și 3 zile de gestație, care poate fi prea târziu pentru a maximiza efectul terapeutic. Deși analizele subgrupurilor nu au demonstrat un efect benefic al tratamentului (adică nu există un IQ mai bun pentru descendenți) la femeile care au început anterior tratamentul cu levotiroxină sau care au atins anterior ținte terapeutice pentru tirotropină, nu au existat dovezi statistice suficiente în studiu pentru a determina potențialul de detectează diferențele.

O altă preocupare este că testul IQ, mai ales atunci când este efectuat la vârsta de 3 ani, nu este suficient de sensibil pentru a indica în mod adecvat efectul hormonului tiroidian asupra creierului. În hipotiroidismul congenital, dacă afecțiunea este recunoscută imediat și tratată în mod adecvat, testele de IQ dau rezultate normale, în timp ce arată în același timp tulburări mai subtile în funcțiile senzoriale și integrative. În viitor de asemenea, ar fi util să se realizeze studii neurocognitive mai detaliate la participanții la studiul actual.

Cum afectează datele publicate tocmai dezbaterea asupra screening-ului general al tiroidei prenatale? Clinicienii care preferă screening-ul general se vor opune generalizării rezultatelor, susținând că inițierea tratamentului a fost temporizată inadecvat, că femeile însărcinate cu hipotiroidism ușor au fost incluse și că testul IQ de 3 ani a fost doar o aproximare foarte dură a hormonilor tiroidieni la dezvoltarea creier.pentru a-i evalua impactul. Alții vor continua să depisteze funcția tiroidiană în timpul sarcinii, în speranța că un tratament mai timpuriu al unei afecțiuni recunoscute anterior poate îmbunătăți rezultatul sarcinii. Cu toate acestea, rezultatele susțin poziția clinicienilor care nu efectuează screening-ul general al tiroidei în timpul sarcinii, ceea ce este în conformitate cu liniile directoare actuale ale American Thyroid Association și Endocrine Society. Sunt în curs alte studii terapeutice randomizate, ale căror rezultate nu au fost încă așteptate.

Sursa: Brent GA și colab. Dezbaterea asupra screeningului funcției tiroidiene în timpul sarcinii. N Engl J Med. 2012; 366: 562-563.